外周循环监测（于布为）.ppt
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参见附件(1227KB)。
外周循环监测的重要意义
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
于布为
麻醉中监测
? 监测的重要性：SpO2的问世使麻醉相关的死亡率下降了一个数量级，由1/10 000降至1/100 000
? 监测与检查的区别：
监测：通常是连续观察或趋势观察
检查：通常是某一时间点的观察
术中监测的分级
? 最低限度监测
? 麻醉基本监测
? 麻醉全面监测
最低限度监测
适用于除全身麻醉以外的所有麻醉病人的监测，包括：
? ECG：可监测 HR、心律失常、心肌缺血、水电紊乱如低钾、高钾等
最低限度监测
? BP：无创血压，可连续监测或每隔1、3、5min
监测一次
? SpO2：包括SpO2和指脉波波形(后述)
SpO2：正常≥95%
90%≥95%为去氧饱和血症
低于90%为低氧血症
麻醉基本监测
适用于所有麻醉病人的监测
? 在ECG、BP、SpO2的基础上，增加PetCO2和体温(T)
? 即：ECG、BP、SpO2、PetCO2、T
麻醉全面监测
适用于危重、高龄、新生儿和婴幼儿病人的监测
? 循环系统：ECG、ABP、CVP、PAP、PCWP、SpO2
(Pleth)及推算指标CI、SI、SVRI、PVRI以及心率收缩压乘积等
麻醉全面监测
? 呼吸系统：Vt、MV、f、Paw、Raw、C、PetCO2、SpO2、BG(ABG、VBG)
? 中枢神经系统：BIS、AEP、ENTROPY、rSO2
? 其它：尿量、温度(中心、末梢)等
麻醉中监测
目前我们最需要监测的是什么？
麻醉 中监测
? 血容量监测
? 外周灌注监测
? 麻醉深度监测(特别是抗伤害刺激监测)
麻醉中监测
以往血流动力学监测的缺陷
忽略了外周循环的监测
麻醉中监测
? 例如：某病人：CI5.2 L/m2
SVR650 dyne/s/cm5
BP 90/50 mmHg
外周循环:手脚冰凉、苍白
脉搏氧饱和度的指脉波信号微弱
波幅近乎平线
此时应如何处理？
麻醉中监测
? 仅凭血流动力学指标，很容易使人得出高排低阻的概念，从而决定使用血管加压药，以升压，提高外周阻力
? 其结果：组织进一步低灌注，严重酸中毒，少尿或无尿，诱发急性炎性反应
? 原因是什么？
麻醉中监测
原因：
? 微循环直捷通道开放
毛细血管前括约肌收缩
血流大部分经直捷通道进入静脉端回流
缺乏对外周循环的监测
缺乏对血容量多寡的正确估计
麻醉中监测
处理：
? 开放微循环(异丙酚)
? 维持血压(多巴胺)
? 适当扩容(人工胶体液、平衡液)
? 纠正酸中毒(碳酸氢钠)
? 利尿(速尿)
? 适当加深麻醉
麻醉中监测
? 如何监测外周循环？
? 目前主要依赖脉搏血氧饱和度的指脉波(Pleth)
外周循环监测
Pleth的意义：
? 反映交感神经紧张度
? 反映麻醉深度
? 反映外周组织灌注
? 反映内脏组织灌注
? 反映血容量多寡
外周循环监测
? 麻醉中必须始终保持Pleth波形处于高波幅状态
麻醉的目标管理
? 麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆
? 麻醉同时是治疗过程：麻醉应同时纠正一切内环境紊乱
? 麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备
? 每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人是在充分"睡眠"吗？还是正在无意义地跑"马拉松"
用动脉压波形估测血容量
在正压通气时，收缩压改变(SPV)和它的下降幅度(delta down , d Down)可用来估测前负荷。
用脉氧波估测血容量
* 原理同用动脉波估测血容量。
* 即将SPVpleth分为dUppleth和d Downpleth其大小用信号高度的百分比表示。
外周循环监测的重要意义
上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科
于布为
麻醉中监测
? 监测的重要性：SpO2的问世使麻醉相关的死亡率下降了一个数量级，由1/10 000降至1/100 000
? 监测与检查的区别：
监测：通常是连续观察或趋势观察
检查：通常是某一时间点的观察
术中监测的分级
? 最低限度监测
? 麻醉基本监测
? 麻醉全面监测
最低限度监测
适用于除全身麻醉以外的所有麻醉病人的监测，包括：
? ECG：可监测 HR、心律失常、心肌缺血、水电紊乱如低钾、高钾等
最低限度监测
? BP：无创血压，可连续监测或每隔1、3、5min
监测一次
? SpO2：包括SpO2和指脉波波形(后述)
SpO2：正常≥95%
90%≥95%为去氧饱和血症
低于90%为低氧血症
麻醉基本监测
适用于所有麻醉病人的监测
? 在ECG、BP、SpO2的基础上，增加PetCO2和体温(T)
? 即：ECG、BP、SpO2、PetCO2、T
麻醉全面监测
适用于危重、高龄、新生儿和婴幼儿病人的监测
? 循环系统：ECG、ABP、CVP、PAP、PCWP、SpO2
(Pleth)及推算指标CI、SI、SVRI、PVRI以及心率收缩压乘积等
麻醉全面监测
? 呼吸系统：Vt、MV、f、Paw、Raw、C、PetCO2、SpO2、BG(ABG、VBG)
? 中枢神经系统：BIS、AEP、ENTROPY、rSO2
? 其它：尿量、温度(中心、末梢)等
麻醉中监测
目前我们最需要监测的是什么？
麻醉 中监测
? 血容量监测
? 外周灌注监测
? 麻醉深度监测(特别是抗伤害刺激监测)
麻醉中监测
以往血流动力学监测的缺陷
忽略了外周循环的监测
麻醉中监测
? 例如：某病人：CI5.2 L/m2
SVR650 dyne/s/cm5
BP 90/50 mmHg
外周循环:手脚冰凉、苍白
脉搏氧饱和度的指脉波信号微弱
波幅近乎平线
此时应如何处理？
麻醉中监测
? 仅凭血流动力学指标，很容易使人得出高排低阻的概念，从而决定使用血管加压药，以升压，提高外周阻力
? 其结果：组织进一步低灌注，严重酸中毒，少尿或无尿，诱发急性炎性反应
? 原因是什么？
麻醉中监测
原因：
? 微循环直捷通道开放
毛细血管前括约肌收缩
血流大部分经直捷通道进入静脉端回流
缺乏对外周循环的监测
缺乏对血容量多寡的正确估计
麻醉中监测
处理：
? 开放微循环(异丙酚)
? 维持血压(多巴胺)
? 适当扩容(人工胶体液、平衡液)
? 纠正酸中毒(碳酸氢钠)
? 利尿(速尿)
? 适当加深麻醉
麻醉中监测
? 如何监测外周循环？
? 目前主要依赖脉搏血氧饱和度的指脉波(Pleth)
外周循环监测
Pleth的意义：
? 反映交感神经紧张度
? 反映麻醉深度
? 反映外周组织灌注
? 反映内脏组织灌注
? 反映血容量多寡
外周循环监测
? 麻醉中必须始终保持Pleth波形处于高波幅状态
麻醉的目标管理
? 麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆
? 麻醉同时是治疗过程：麻醉应同时纠正一切内环境紊乱
? 麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备
? 每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人是在充分"睡眠"吗？还是正在无意义地跑"马拉松"
用动脉压波形估测血容量
在正压通气时，收缩压改变(SPV)和它的下降幅度(delta down , d Down)可用来估测前负荷。
用脉氧波估测血容量
* 原理同用动脉波估测血容量。
* 即将SPVpleth分为dUppleth和d Downpleth其大小用信号高度的百分比表示。
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