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急性心肌梗死的现代治疗 .doc
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    急 性 心 肌 梗 死 的 现 代 治 疗

    陈 国 伟

    急 性 心 肌 梗 死(acute myocardial infarctiom，AMI )的 诊 断 一 旦 确立，其 治 疗 的 基 本 原 则 是 保 护 和 维 持 心 脏 功 能，挽 救 濒 死 和 缺 血的 心 肌，缩 小 梗 死 面 积 和 防 止 梗 死 范 围 扩 大，及 时 处 理 严 重 心 律失 常、心 功 能 不 全、休 克 和 各 种 并 发 症，防 止 猝 死 的 发 生，不 仅 让病 人 能 够 渡 过 急 性 期，且 要 促 进 早 日 康 复，保 留 尽 可 能 多 的 有 功能 的 心 肌。

    人 院 前 处 理 基 于 不 少 急 性 心 梗 患 者 往 往 在 住 院 前 死 亡 ， 因 此 及 早 发 现 ， 并 加 强 院 前 的 就 地 抢 救 极 为 重 要 ， 一 般 可 先 给 予 止 痛 、 镇 静 、 静 脉 注 射 利 多 卡 因 50一100 毫 克 或 用 5% 溶 液 肌 注 250一500 毫 克 ， 以 预 防 室 性 心 律 失 常 。 若 心 室 率 <50次 / 分 ， 可 静 脉 注 射 或 肌 肉 注 射 阿 托 品 0.5 一 1 毫 克 。目 前 多 数 学 者 主 张 只 要 无 禁 忌 证 ，为 争 取 时 间 可 在人 院 前 给 予 溶 栓 治 疗 ( 详 后 ) 。 在 送 院 过 程 中 应 予 以 静 脉 补 液 ， 以 便 一 旦 发 生 意 外 时 可 从 静 脉 内 给 药 。 同 时 立 即 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 0.3一0. 6 毫 克 或 硝 酸 异 山 梨 醇 酯 ( 消 心 痛 ) 10 毫 克 ， 若 救 护 车 备 有 氧 气 ，则 尽 快 供 氧 。经 上 述 初 步 处 理 后 ， 尽 快 住 院 治 疗 。

    1 、 一 般 处 理 包 括 绝 对 卧 床 休 息 、 保 持 大 便 通 畅 、 供 氧 、 心 电 监 护 ( 入 CCU) 和 饮 食 管 理 等 。

    2 、 迅 速 止 痛 和 镇 静 视 病 情 可 应 用 吗 啡 、 度 冷 丁 和 安 定 等 ， 对 于 剧 痛 者 可 静 注 吗 啡 5 毫 克 或 度 冷 丁 15 一 25 毫 克 。 一 般情 况 下 可 肌 注 或 皮 下 注 射 。 心 动 过 缓 、 房 室 传 导 阻 滞 、 下 壁 或 后 壁 梗 死 者 应 慎 用 吗 啡 。

    3 、 维 持 静 脉 通 道 以 保 证 必 要 时 可 由 静 脉 注 入 急 救 药 物 。 一 般 每 日 输 液 总 量 宜 控 制 在 1500一2000 毫 升 左 右 。 血 容 量 不 足 者 可 酌 情 增 加 输 液 量 ， 对 于 伴 有 右 室 梗 死 者 ， 每 日 补 液 量 可 达3000一5000毫 升 ， 而 高 龄 、 心 功 能 不 全 者 则 必 须 严 格 控 制 入 水 量 ， 以 免 加 重 心 脏 负 荷 。

    4 、 消 除 心 律 失 常 急 性 心 梗 后 心 律 失 常 可 分 3 期 ： ( 1 ) 早 期 ： 指 冠 脉 闭 塞 后 数 分 钟 至 4 小 时 ， 系 心 肌 严 重 缺 血 致 心 电 不 稳 定 所 致 ； ( 2 ) 迁 延 期 ： 指 急 性 心 梗 后 约 10一48小 时 ， 与 自 发 性 血 管 再 通 有 关 ( 再 灌 注 损 伤 ) ， 也 与 边 缘 带 和 心 内 膜 下 存 活 心 肌 细 胞 电 生 理 改 变 有 关 ；( 3 ) 晚 期 ：心 梗 后 3一10 天 ，与 梗 塞 区 表 面(心 外 膜 下)存 活 的 心 肌 细 胞 电 生 理 改 变 有 关 。

    CAST 试 骤 结 果 对 急 性 心 梗 并 心 律 失 常 的 治 疗 决 策 上 发 生 了 巨 大 变 化 ， 目 前 认 为 ： 不 作 预 防 性 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 ， 无 症 状 或 症 状 轻 微 、 不 引 起 严 重 血 流 动 力 学 影 响 或 属 于 非 危 重 心 律 失 常 可 不 治 疗 ， 对 于 危 重 心 律 失 常 才 予 以 治 疗 ， 并 注 意 抗 心 律 失 常 药 物 的 不 良 反 应 。 缓 慢 型 心 律 失 常 一 般 首 选 阿 托 品 或654一2，无 效 才 改 用 异 丙 肾 上 腺 素 ， 心 率 一 般 控 制 在 60 次/分 左 右 即 可 。 药 物 治 疗 无 效 则 安 装 起 搏 器 。 快 速 型 心 律 失 常 ， 一 般 窦 性 心 动 过 速 可 对 症 处 理 ， 必 要 时 酌 用 β 阻 滞 剂 如 氨 酰 心 安 ( 阿 替 洛 尔 ) 6.25一12.5 毫 克 。 房 颤 若 心室 率 > 130 次/分 可 用 胺 碘 酮 、 维 拉 帕 米 ， 并 心 衰 者 酌 用 少 量 毛 花 苷 丙 ( 西 地 兰 ) 0.2--0.4 毫 克 。 室 早 属 Lown 分 级 三 级 以 上 、 室 速 可 用 利 多 卡 因 静 注 50一100 毫 克 ，无 效 时 隔5一10分 钟 再 注 ， 每 小 时 总 量 不 宜 > 300 毫 克 ， 有 效 后 以 1 一 4 毫 克 / 分 静 滴 维 持 。 利 多 卡 因 无 效 者 可 改 用 胺 碘 酮 75 ～ 150 毫 克 静 注 ，继 以0.5一 0.75 毫 克/分 静 滴 。 室 颤 和 室 扑 首 选 电 击 复 律 并 按 心 脏 骤 停 处 理 。

    5 、 溶 栓 治 疗 业 已 证 实 ， 85% 以 上 急 性 心 梗 冠 脉 内 有 新 鲜 血 栓 形 成 ， 因 此 溶 栓 治 疗 已 成 为 选 择 性 急 性 心 梗 患 者 最 重 要 的 紧 急 疗 法 。 尽 早 溶 栓 是 治 疗 急 性 心 梗 的 关 键 ， 目 前 的 观 点 ： 几 疑 为 急 性 心 梗 ( 包 括 Q 波 未 出 现 之 前 ) 只 要 无 禁 忌 证 均 应 立 即 进 行 溶 栓 治 疗 。 我 们 采 用 在 急 诊 室 内 立 即 进 行 溶 栓 治 疗 ， 而 不 是 待 转 入 监 护 病 房 后 才 用 ， 这 就 为 及 时 和 早 期 溶 栓 赢 得 了 时 间 。 由 于 采 取 了 这 一 主 动 性 治 疗 措 施 ， 可 最 大 限 度 地 减 少 梗 死 范 围 ， 挽 救 濒 死 和 严 重 缺 血 的 心 肌 ， 有 利 于 迅 速 改 善 心 功 能 ， 减 少 并 发 症 和 提 高 存 活 率 。 一 般 认 为 ， 凡 持 续 胸 痛 > 半 小 时 ， 含 服 硝 酸 甘 油 无 效 ；心 电 图 相 邻 2个 或2 个 以 上 导 联ST 段 抬 高 ， 肢 导 联 > 0.1 毫 伏 、 胸 导 联 > 0.2 毫 伏； 发 病 6 小 时 以 内 无 禁 忌 证 的 患 者 均 应 溶 栓 治 疗 。急 性 心 梗 已 超 过6-12 小 时 ， 但 胸 痛 仍 存 在 ， S T段 抬 高 明 显 ， 或 尚 未 出 现 Q 波 或 Q 波 正 在 发 展 中 。 仍 可 溶 栓 。 至 于 年 龄 以 往 认 为 65 岁 以 上 不 宜 溶 栓 ， 目 前 认 为 应 根 据 病 情 、 梗 死 范 围 、 患 者 具 体情 况 而 定 ， 即 使 年 龄 > 7 5 岁 ， 有 指 征 者 仍 可 溶 栓 。

    溶 栓 禁 忌 证 ( 1 ) 两 周 内 有 活 动 性 出 血 (胃 肠 道 溃 疡 、 咯 血 ) ， 做 过 内 赃 手 术 、 活 检 、 有 创 性 心 肺 复 苏 术 ， 不 能 实 施 压 迫 的 血 管 穿 刺 以 及 有 外 伤 史 者 。 ( 2 ) 高 血 压 患 者 经 治 疗 后 在 溶 栓 前 血 压 仍 > 21.3/13.3 Kpa(160/100mmHg)者 。 ( 3 ) 高 度 怀 疑 有 夹 层 动 脉 瘤 者 。 ( 4 ) 有 脑 出 血 或 蛛 网 膜 下 腔 出 血 史 。 ( 5 ) 有 出 血 性 视 网 膜 炎 病 史 。 ( 6 ) 各 种 血 液 病 ， 出 血 性 疾 病 或 有 出 血 倾 向 者 。 ( 7 ) 严 重 肝 肾 功 能 障 碍 或 恶 性 肿 瘤 等 患 者 。 ( 8 ) 近 期 口 服 足 量 抗 凝 剂 治 疗 和 具 有 潜 在 发 生 心 源 性 栓 塞 可 能 的 病 人 如 人 工 瓣 膜 、 扩 张 型 心 肌 病 等 。

    溶 栓 步 骤 溶 栓 前 查 血 常 规 、 血 小 板 计 数 、 出 凝 血 时 间 及 血 型 。即 刻 口 服 水 溶 性 阿 司 匹 林 0.15一0.30 克，以 后 每 日0.1 5一0.30 克 ，3一5 日 后 改 服 50一150 毫 克 ， 出 院 后 长 期 小 剂 量 维 持 。 常 用 溶 栓 剂 有 ：(1) 尿 激 酶 (UK)150 万 单 位 用 10 毫

    升 生 理 盐 水 溶 解 ， 再 加 入 100 毫 升 5%一10% 葡 萄 糖 液 中 ， 半 小 时 内 静 滴 。 尿 激 酶 滴 完 后 1 2 小 时 ， 皮 下 注 射 肝 素 7500 单 位 ， 每12 小 时 一 次 ， 持 续 3 一 5 日 。(2) 链 激 酶 (SK)150 万 单 位 用 10 毫 升 生 理 盐 水 溶 解 ， 再 加 人 100 毫 升 5 % ～10 % 葡 萄 糖 液 中 ，1 小 时 内 静 滴 。 用 前 应 皮 试 ， 以 免 产 生 过 敏 反 应 。 治 疗 前 先 静 注 地 塞 米 松 2一10 毫 克 。 ( 3 ) 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (rt-PA), 先 静 注 肝 素5000单 位 ，然 后 静 脉 推 注rt-PAk5mg， 以 0.75 毫 克 /公 斤(不 超 过 50 毫 克 )30 分 钟 内 静 注 ， 随 后0.5 毫 克 / 公 斤 ( 不 超 过 35 毫 克 )60 分 钟 内 静 滴 ， 总 量 不 超 过100 毫 克 ；近 年 国 内 外 试 用 小 剂 量 先 用 8 毫 克 ， 42 毫 克 于90分 钟 内 静 滴 ， 总 量 为50毫 克 。rt- PA滴 后 用 肝 素 700～1000单 位/小 时 静 滴 48 小 时 ， 监 测APTT 在60一80 秒 ， 以 后 皮 下 注 射 肝 素 7500单 位 ，每12 小 时 一 次 ， 持 续 3一5 日 。 其 他 溶 栓 剂 国 内 应 用 较 少 ， 如 单 链 尿 激 酶 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (SCU-PA) 、 乙酰 化 纤 溶 酶 原 链 激 酶 原 激 活 剂 复 合 物 (APSAC) 等 国 内 较 少 应 用 。

    冠 脉 内 溶 栓 只 能 在 大 型 综 合 性 医 院 才 能 实 施 ( 从 略 ) 。

    溶 栓 再 通 指 标 直 接 指 标 为 冠 脉 造 影 达 到 TIMI 分 级2、3级 为 血 管 再 通 。 间 接 指 标 :(1) 心 电 图 抬 高 的 ST 段 在 溶 栓 开 始 后 2 小 时 内 ， 在 抬 高 最 显 著 导 联 ST 段 回 降> 50%；(2) 胸 痛 2 一 3 小 时 内 基 本 消 失 ； (3) 溶 栓 后 2 一 3 小 时 内 出 现 灌 注 心 律 失 常 ， 加 速 性 室 性 自 主心律 、 房 室 或 束 支 阻 滞 突 然 改 善 或 消 失 、 或 下 壁 梗 死 者 出 现 一 过 性 窦 缓 、 窦 房 阻 滞 伴 或 不 伴 低 血 压 ； (4) 血 清 C K- M B 酶 峰 提 前 在 发 病 14 小 时 内 或 CK16 小 时 以 内 。其 中(1)、(4) 项 特 异 性 最 好 。

    6 ， 硝 酸 甘 油 急 性 心 梗 患 者 一 般 情 况 下 均 可 应 用 硝 酸 酯 类 药 物 ， 静 滴 硝 酸 甘 油 可 降 低 冠 脉 阻 力 ， 改 善 缺 血 区 血 流 ， 且 可 提 高 室 颤 阈 值 ， 无 冠 脉 窃 血 现 象 ， 降 低 肺 毛 细 血 管 压 力 ，减 少 左 室 收 缩 末 期 和 舒 张 末 期 容 量 ， 改 善 心 室 舒 缩 的 协 调 性 ， 尤 适 用 于 急 性 心 梗 并心 绞 痛 、左 心 衰 以 及 高 血 压 患 者 。 血 压 低 于 12Kpa(90mmHg)者 和 右 心 梗 者 慎 用 ， 必 要 时 与 多 巴 胺 或 多 巴 酚 丁 胺 联 用 ， 以 防 止 血 压 过 低 。 用 法 ： 可 先 舌 下 含 服 硝 酸 甘 油 0.5 毫 克 ， 必 要 时 5一10 分 钟 后 再 含 服 0.5 毫 克 ，然 后 以 ：10一20 微 克/分 静 滴 ，视 病 情 和 血 流 动 力 学 情 况 调整 剂 量 和 滴 速 。

    7 、β 阻 滞 剂 急 性 心 梗 应 用 β 阻 滞 剂 的 理 论 根 据 是 ： (1)减 少 心 肌 耗 氧 ；(2)减 少 潜 在 性 致 死 性 心 律 失 常 发 生 ； (3) 缩 小 梗 死 范 围 等 。 但 β 阻 滞 剂 可 加 重 心 衰 、 房 室 传 导 阻 滞 、 心 源 性 休 克 ， 故 必 须 掌 握 好 指 征 。 目 前 认 为 β 阻 滞 剂 主 要 适 应 证 包 括 ：(1) 心 梗 前 已 使 用 阻 滞 剂 ， 以 免 发 生 撤 药 综 合 征 ；(2) 交 感 神 经 过 渡 兴 奋 ， 伴 高 动 力 循 环 状 态 者 ；(3) 反 射 性 心 动 过 速 和 / 或 收 缩 期 高 血 压 ，无 心 功 能 不 全 ；(4) 快 速 房 颤 、 室 上 速 ， 其 他 抗 心 律 失 常 药 无 效 者 。......（后略) ......