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    j伪似急性心肌梗死的应激性心肌 病

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    【中图分类号】R540.4+1；R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】 1002—1094(2008)03-0230—04

    苑医师(住院医师)

    本次查房的患者为女性，64岁。因心悸、胸闷lh就诊。患

    者于劳累、情绪激动后出现心悸、胸闷，伴有大汗、头晕及恶

    心、呕吐(呕吐物为胃内容物)，无发热、腹痛和意识丧失。自

    行口服“寿比山”1片，上述症状兄缓解，来院急诊。既往高血

    压病史10年，规律口服“寿比山”治疗，血压控制在140～180/

    70～80mmHg。心电图(图1)示：sT段在I、Ⅱ、aVL、aVF抬高

    O.05～o.1mV，v2一V6抬高0.3一o.4mv。心肌标记物：cK—MB

    56.3ng/IIlI，MY0451ng/IIIl，Tnl5.16ng/mI。即刻行急诊冠状

    动脉和左心室造影，结果示左主干、前降支、旋支及右冠状动

    脉均正常(图2)。

    图1患者的急诊心电图。

    图2患者的冠状动脉造影(A)和左心室造影(B)显像。

    入院体检：P 83次，min，R 18次/min，BP 92/60mmHg。

    发育正常。心界不大，心率83次/min，心律齐，各瓣膜听诊区

    未闻及杂音。两肺呼吸音粗，右下肺可闻少量湿性I罗旨。入院

    诊断：①胸痛原因待查：急性心肌心包炎?急性心肌梗死?②

    原发性高血压(极高危组，药物控制后正常)。

    作者单位：100044北京大学人民医院心电生理室

    通讯作者：许原，E—Inail：xuyIIaIlku@263-net

    人院后进一步行各项检查及监测：

    (1)超声心动描记术检查：①第1天：左心室心尖部向外

    呈瘤样膨出，心室壁运动消失，LVEF 39%。②第5天：左心室

    心尖部心室壁运动减低，LVEF 49%。③2周：室间隔心尖部运

    动减低，LVEF 63%。

    (2)连续观察山肌标记物变化(表1)。

    (3)心电图连续监测2周，发现QRs形态、Q—T间期、Q—T。

    问期、sT-T均有动态演鸷眩￡程(图3)。

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    万方数据表1 患者入院后连续5天心肌标记物检测结果

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    图3患者人院后心电图的动态演变过程。

    经匕述检查患者具有特征性的心电图表现和动态演变过程，加之伴有心肌标记物的升高，我认为符合急他b叽梗死的表现。但

    是有以下问题：①冠状动脉造影阴性，应如何解释?②患者发

    病前无感染的诱【天1，超声心动描记术检查示左心室心尖部向

    外呈瘤样膨出，心室壁运动消失，并随治疗迅速改善，射血分

    数也明显升高，未见心包积液，也不支持心肌心包炎的诊断。

    ③根据j：述检查结果。该患者的诊断是什么?还应进一步做

    哪些检查?

    许医师(副主任医师)

    该患者的临床特点为：①老年女性，发病前有明确的情

    绪激动诱因，体格检查除右下肺可闻少量湿性哕音外，无特

    殊异常。②心电图出现急性心肌梗死样的动态改变，包括：

    I、Ⅱ、avL、avF及v：一v。的sT段从发病初期的抬高逐渐恢

    复到基线，T波从直立变为倒置。③心肌标记物增高，住院第

    5天完全恢复正常。以上的临床表现及心电图、心肌标记物的

    检查的确与急性心肌梗死相似，但是冠状动脉造影的阴性结

    果又不支持急性心肌梗死的诊断，应考虑应激性心肌病的诊

    断。

    鉴别诊断如下：

    1.急性sT段抬高型心肌梗死

    (1)急性sT段抬高型心肌梗死的诊断条件：根据2007

    年欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏病协会及世

    界心脏联盟共同组成的专家小组达成的共识文件“心肌梗死

    再定义”中，对1+1急性心肌梗死的诊断模式进一步细化，第

    1个“l”是必须条件，即至少一项心肌生化标记物(cK—MB、TnI或TnT)升高或降低超过99%正常参考值上限；第2个

    “1”是符合下列4个条件中的任何一个：①心肌缺血的症状，②心电图改变提示新发生的心肌缺血，③病理性Q波，④新

    出现存活心肌丢失或阶段性心室壁运动异常。

    本例患者有心肌标记物的增高，并伴有心电图ST段抬

    高，似乎完全能够诊断为急性心肌梗死。

    (2)急性sT段抬高型前壁、侧壁心肌梗死的心电图表

    现：I、avL和v2~v。出现病理性O波、sT段抬高及T波倒

    置。引起这种心电图变化的原因多为前降支或前降支+旋支

    闭塞。其中40%患者可在下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF出现sT段镜

    像压低。单纯急性前壁心肌梗死伴下壁导联sT段抬高者相

    对少见，除非同时合并下壁心肌梗死。急性心肌梗死引起的

    损伤型sT段抬高的程度较重，一般在1.O～2.0mV，少数严重

    者可达3.()nlv，形成单向曲线，因此，sT段抬高是急性心肌梗

    死最具有诊断意义的心电图特征之一。

    (3)应激性心肌病与急性sT段抬高型心肌梗死心电图

    鉴别：①急性sT段抬高型心肌梗死通常梗死面积较大 ......