中华肾脏病杂志 2 0 0 7年 l 2月第 2 3 卷第 l 2期 C h i n J N e p h r o l ， D e c e m b e r 2 0 0 7 . V 0 l 2 3 . N 0 . 1 2

    临床病例讨论

    体检发现蛋白尿和镜下血尿

    刘红 俞 小芳 丁小强

    病例摘要

    患者 ， 男 ， 3 5岁， 因蛋白尿、 镜下血尿 1年人院。患者

    2 0 0 4年 1 0月体检时被发现尿蛋白 3 +，尿 R B C+，无水

    肿 、 高血压 ， 但未查肾功能 ， 无诊治。 2 0 0 5年 1 1 月体检时，血压 1 4 0 / 9 0 mm H g ， 尿蛋 白 3 +， 尿蛋 白量 ( 2 4 h ) 为 1 . 8

    g ， 尿 R B C 1 0 ～ 1 5 / H P ， S c r 1 5 0~ m o l / L ， 遂 于 2 0 0 5年 1 2月

    人我院。 患者有反复上呼吸道感染 、 咽痛等病史 ， 无水肿、肉眼血尿史 ， 无光敏感 、 E l 腔溃疡 、 关 节痛 、 脱发 、 皮疹等

    病史 ， 否认肾毒性药物应用史 、 高血压和糖尿病病史及肾

    脏病家族史 。人 院体格检查 ： 血 压 1 2 0 / 8 0 mm H g ， 体重

    5 5 k g ， B M I 2 2 。 无阳性体征。 人院实验室检查 ： 血常规 H h

    1 2 6 g / L，Hc t 0. 35，WBC 8. 3×1 0 / L，N 0. 5 2，PLT 21 6x

    1 0 ， L 。尿常 规 ： 相对密度 1 . 0 1 5 ， 管型一， p H 6 . 5 ， 尿蛋 白

    3 + 、 R B C+ 、 WB C一 。 尿红细胞相差显微镜 R B C > 8 0 0 0个/ ml ，异型多变型占5 0 %。尿蛋 白量( 2 4 h ) 2 . 1 g 。粪常规及粪隐

    血一。肝功能 ： 白蛋 白 4 1 g / L ， 球蛋白 2 3 g / L ， 总胆红素

    8 . 3~ m o l / L，直接胆红素 4 . 8~ mo l / L ，A L T 1 6 U / L ，A S T

    2 6 U / L，A L P 5 1 U / L，. y . G T 2 4 U / L，L D H 1 5 7 U/ L 。 肾功

    能 S c r 1 6 4 ~mo l / L，B UN 9. 6 mmo l / L，UA 3 4 6 ~mo l / L；

    e G F R 4 7 . 9 ml · m i n ( 1 . 7 3 I l l ) ( MD RD公式 ) 。血清电解

    质 ：N a 1 4 2 mm o l / L，K 4 . 6 mm o l / L ， C 1 —1 0 5 m m o l / L ，C O C P 2 4 m m o l / L 。血糖 4 . 6 m m o l / L 。自身免疫相关检查

    A N A、 a n t i . d s D N A、 E N A多肽、抗心磷脂抗体均阴性 ，I g E

    2 1 . 2 I U / m l( 0 ～ 2 0 0 I U / ml ， 正常参考值 ， 下同) ，I g G 8 . 4 0

    g / L( 7-1 6 g / L) ，I g A 1 . 6 8 g / L( 0. 7~ 4 g / L) ，I g M 0. 7 2 g / L

    ( 0. 4 ~2 . 3 g / L) ，C RP 0 . 4 mg / L ( 0- 3 mg / L) ，C3 1 . 0 8 g / L

    ( 0 . 9 ～ 1 . 8 g / L ) ，C 4 0 . 2 9 g / L ( 0 . 1 ～ 0 . 4 g / L ) ；肝炎标记物

    HB s A g( 一) ，HB s A b 2 0 6. 0 I U/ L， HBe Ab( 一) ，HBe Ag ( 一) ，H B c — I g M( 一 ) 。 血免疫固定电泳( 一 ) ， 肿瘤标志物 A F P 0 . 1

    I ~ g / L ( 0- 2 0 I ~ g / L) ，P S A 0 . 8 7 I ~ g / L ( 0- 4 I ~ g / L) ，C EA

    3 . 4 6 I ~ g / L( 0～ 5 I ~ g / L) ，CA1 9 9 3 3. 1 U/ ml ( 0～3 7 U/ m1 ) ，C A1 2 5 7 . 4 I U / m l ( 0 ～ 3 5 U/ m 1 ) ：H I V A b和 R P R( 一) 。双肾

    B超 ：左肾 1 0 3 mmx 5 2 m mx 4 8 m m，右 肾 1 0 5 m mx 5 5

    mm x 4 8 m m， 皮质回声增强 。

    肾活检结果： 光镜 ： 3条皮质组织 ， 全片可见 2 5个肾

    小球 ， 其 中 1 1个球性硬化 ， 多个硬化小球可见纤维性新

    作者单位 ： 2 0 0 0 3 2上海 ， 复旦大学附属中山医院肾病科

    通讯作者： 丁小强， E ma i l ： d x q 9 3 2 1 6 @me d m a i l . t o m. c n

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    月体痕迹 ，球周大量炎细胞浸润，以单个核为主； 1个小

    球节段硬化 ； 2个节段细胞性小新月体 ；其余肾小球毛细

    血管袢开放尚可， 肾固有细胞数 8 0 ～ 1 0 0个/ 球 ， 系膜 区中

    度增宽 ， 系膜基质 中度增生 ， 节段重度增生 ， 系膜细胞增

    殖 ， 3 - 8个/ 系膜区， 可见系膜区嗜伊红红染区。小管间质

    病变 中度 ， 条索状小管萎缩 ， 萎缩小管基底膜增厚 ， 萎缩

    区间质纤维化+ ， 伴大量炎细胞浸润 ， 多处聚集成团。 小血

    管可见透明样变， 部分小血管壁可见纤维蛋白沉积。 免疫

    荧光 ： 5个 肾小球 ， I g A 2 + ， C 3 2 + ，呈颗粒状在系膜 区弥

    漫分布。电镜 ： 肾小球系膜 区大量 电子致密物沉积， 系膜

    基质大量增多； 足突少量融合 ， 上皮细胞胞质内大量空泡

    形成。病理诊断： I g A肾病( L e e ’ s I V级 ) 。

    讨 论

    一

    、 诊断分析

    患者为一青年男性 ， 病史主要特点 ： ( 1 ) 起病隐匿， 临

    床无明显症状和体征 ， 因例行健康体检时发现 ， 表现为中

    度蛋白尿及镜下血尿 ， 变形红 细胞多见 ； ( 2 ) 体检后未予

    重视及接受任何治疗 ，疾病进展较快 ， 1 年 内出现高血压

    和 中度 肾功能减退 ， C K D I I I 期 ； ( 3)临床无其它继 发因

    素， 无肾外症状 ， 无乙型病毒性肝炎。因此， 我们诊断时首

    先考虑为原发性慢性肾小球肾炎。鉴于患者为青年男性 ，有蛋白尿和镜下血尿 ， 高度考虑为 I g A肾病( I g A N) 。另外

    患者病情 进展快 ， 出现高血压 、 肾功能减退 ， 因此也不排

    除膜增生性肾炎、 局灶性节段性 肾小球硬化。同时可排除

    以蛋 白尿为主的疾病如微小病变 、 膜性 肾病等。此外 ， 患

    者病情并非表现为急进性发展， 且抗 G B M抗体 、 A N C A检

    测均 阴性 ， 因此 I型和Ⅲ型新月体肾炎也基本排除。最后

    经肾活检 肾组织学确诊为 I g AN ......