昏厥、昏迷、猝死鉴别.ppt
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参见附件(271kb)。
昏厥、昏迷、猝死鉴别
一、晕厥、昏迷、猝死概述
*病因及发病机制
1.晕厥
脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断10秒，脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障碍，甚至出现惊厥。
常见原因：
(1)反射性：因各种原因引起的回心血量减少，心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为体内调节血压与心率的反射弧障碍所致。
1)单纯性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。
2)颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆。其病因为颈动脉硬化、颈动脉窦处外伤等。
3)咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性意识丧失。多在10秒左右恢复，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。
4)排尿性晕厥：于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。晕倒持续达1-2分钟，可自行苏醒。
5)吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋，使心跳过缓、血压下降，导致脑供血不足。
6)直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升，症状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、Shy-Drager综合征、服用某些降压药物如胍乙啶。
(2)心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心功能不全的临床表现。
常见引起心源性晕厥的原因有：
1)心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。
2)心脏搏出障碍：见于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。
(3)低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。
(4)脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不足，发生晕厥，常见于高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病等。
(5)代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发生的呼吸性碱中毒。
2.昏迷
病因很多，大致可分为以下几种：
内科：
(1)中枢神经病变
1)局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑血肿、脑外伤、脑肿瘤等。
2)弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。
(2)全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。
外科：重度创伤、严重失血
发病机制
1.意识的生理基础 意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。
2.意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。
(1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。
(2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。
3. 猝死
病因及发病机制
心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道。
可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常的药物等。
其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心脏结构异常。
上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律失常的基础。
**病史询问要点
1.晕厥
(1)在何种情况下发作：发作起始时的体位；与劳动及饮食的关系；与情绪激动的关系
(2)发作的缓急及持续时间长短
(3) 伴随症状
2.昏迷
1) 昏迷是否为首发症状
2)是否有服毒、服药或者接触有毒物质
3)是否有脑外伤
4)起病方式 是急性发生还是逐步产生。
5)既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾等内脏疾病。
6)是否有化脓性中耳炎等五官慢性感染
7)是否伴有发热
3.猝死
(1)起病缓急
(2)伴随症状 如意识丧失、脉搏扪不到、短阵抽搐、呼吸断续或呈叹息样呼吸、呼吸停止
***思维程序
第一步 是否为晕厥/昏迷/猝死
晕厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失-"昏迷"有别。
猝死是意识消失同时伴心脏骤停，与晕厥/昏迷有别，诊断不难，但需要快速判断。目前几乎未见报警者能报警"猝死"，所以每个报警原因"晕厥"或"昏迷"，接警者都要首先排除猝死的可能。
尚需与癔病相鉴别，常见于强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 ......
昏厥、昏迷、猝死鉴别
一、晕厥、昏迷、猝死概述
*病因及发病机制
1.晕厥
脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断10秒，脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障碍，甚至出现惊厥。
常见原因：
(1)反射性：因各种原因引起的回心血量减少，心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为体内调节血压与心率的反射弧障碍所致。
1)单纯性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。
2)颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆。其病因为颈动脉硬化、颈动脉窦处外伤等。
3)咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性意识丧失。多在10秒左右恢复，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。
4)排尿性晕厥：于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。晕倒持续达1-2分钟，可自行苏醒。
5)吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋，使心跳过缓、血压下降，导致脑供血不足。
6)直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升，症状也随之消失。升血压的机制出现障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、Shy-Drager综合征、服用某些降压药物如胍乙啶。
(2)心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心功能不全的临床表现。
常见引起心源性晕厥的原因有：
1)心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。
2)心脏搏出障碍：见于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。
(3)低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。
(4)脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不足，发生晕厥，常见于高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病等。
(5)代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发生的呼吸性碱中毒。
2.昏迷
病因很多，大致可分为以下几种：
内科：
(1)中枢神经病变
1)局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑血肿、脑外伤、脑肿瘤等。
2)弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。
(2)全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。
外科：重度创伤、严重失血
发病机制
1.意识的生理基础 意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。
2.意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。
(1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。
(2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。
3. 猝死
病因及发病机制
心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道。
可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常的药物等。
其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心脏结构异常。
上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律失常的基础。
**病史询问要点
1.晕厥
(1)在何种情况下发作：发作起始时的体位；与劳动及饮食的关系；与情绪激动的关系
(2)发作的缓急及持续时间长短
(3) 伴随症状
2.昏迷
1) 昏迷是否为首发症状
2)是否有服毒、服药或者接触有毒物质
3)是否有脑外伤
4)起病方式 是急性发生还是逐步产生。
5)既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾等内脏疾病。
6)是否有化脓性中耳炎等五官慢性感染
7)是否伴有发热
3.猝死
(1)起病缓急
(2)伴随症状 如意识丧失、脉搏扪不到、短阵抽搐、呼吸断续或呈叹息样呼吸、呼吸停止
***思维程序
第一步 是否为晕厥/昏迷/猝死
晕厥是一种急起而极短时的失去知觉与行动能力的状态，与持久而不易迅速逆转的知觉丧失-"昏迷"有别。
猝死是意识消失同时伴心脏骤停，与晕厥/昏迷有别，诊断不难，但需要快速判断。目前几乎未见报警者能报警"猝死"，所以每个报警原因"晕厥"或"昏迷"，接警者都要首先排除猝死的可能。
尚需与癔病相鉴别，常见于强烈精神刺激后，病人对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 ......
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