机械通气的应用技术和通气模式的选择.ppt
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参见附件(254kb)。
机械通气的应用技术
? 机械通气应用的指征
? 禁忌症和相对禁忌症
? 呼吸机与患者的连接
? 吸呼气切换方式
? 呼气末正压
? 双相状态调定
机械通气应用的指征
机械通气的目的在于：
(1) 改善肺气体交换：①纠正低氧血症，②缓解急性呼吸性酸中毒；
(2)缓解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲劳；
(3)改变压力-容量关系：①避免或逆转肺膨胀不全，②改善肺顺应性，③避免进一步的肺损伤；
(4)容许肺和气道的修复；
(5)避免并发症。
机械通气应用的指征
判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：
(1)呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；
(2)呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；
(3)呼吸衰竭伴有严重意识障碍；
(4)严重肺水肿；
(5)PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；
(6) PaCO2进行性升高，pH动态下降。
机械通气应用的指征
具体适应症：
(1)肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。
(2)脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；
(3)严重的胸部疾患或呼吸肌无力；
(4)心肺复苏。
禁忌症和相对禁忌症
(1)气胸及纵隔气肿未行引流者；
(2)肺大疱；
(3)低血容量性休克未补足血容量者；
(4)严重肺出血；
(5) 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。
禁忌症和相对禁忌症
? 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：
(1)动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；
(2)在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；
(3) 撤机的可能性；
(4)社会和经济因素 。
呼吸机与患者的连接
1.鼻/面罩
用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。
2. 气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。
3.气管切开适应症：
(1) 长期行机械通气患者；
(2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；
(3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；
(4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺
呼吸机与患者的连接
吸-呼切换方式
常见的方式:
压力切换
容量切换
时间切换
流速切换，即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。
呼气末正压(PEEP)调定
? 1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。
2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压(PEEPi)的对抗作用，有利于改善通气。
3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。
4. 弥散增加。
呼气末正压(PEEP)调定
PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的"容积伤"(volutrauma)。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.
双相状态调定
? 持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)
? 气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)
? 双相正压气道通气(biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP)
持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? (1)定义： 持续气道正压(CPAP)应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。
? CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量(FRC)并提高氧合作用。就这些来说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP区别在于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。
?
持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? (2)CPAP的应用指征
? ①功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。
? ②气道水肿或阻塞(如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS)，需要维持人工气道。
? ③准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。
持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? (3)CPAP的优缺点
? 优点：
? ① 能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。
? ② CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。
? ③ 应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤机时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停，通气机会报警，此时可改变
持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? 缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时 ......
机械通气的应用技术
? 机械通气应用的指征
? 禁忌症和相对禁忌症
? 呼吸机与患者的连接
? 吸呼气切换方式
? 呼气末正压
? 双相状态调定
机械通气应用的指征
机械通气的目的在于：
(1) 改善肺气体交换：①纠正低氧血症，②缓解急性呼吸性酸中毒；
(2)缓解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲劳；
(3)改变压力-容量关系：①避免或逆转肺膨胀不全，②改善肺顺应性，③避免进一步的肺损伤；
(4)容许肺和气道的修复；
(5)避免并发症。
机械通气应用的指征
判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者，可参考以下条件：
(1)呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；
(2)呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；
(3)呼吸衰竭伴有严重意识障碍；
(4)严重肺水肿；
(5)PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；
(6) PaCO2进行性升高，pH动态下降。
机械通气应用的指征
具体适应症：
(1)肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。
(2)脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；
(3)严重的胸部疾患或呼吸肌无力；
(4)心肺复苏。
禁忌症和相对禁忌症
(1)气胸及纵隔气肿未行引流者；
(2)肺大疱；
(3)低血容量性休克未补足血容量者；
(4)严重肺出血；
(5) 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。
禁忌症和相对禁忌症
? 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意：
(1)动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；
(2)在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；
(3) 撤机的可能性；
(4)社会和经济因素 。
呼吸机与患者的连接
1.鼻/面罩
用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。
2. 气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。
3.气管切开适应症：
(1) 长期行机械通气患者；
(2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物；
(3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；
(4) 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺
呼吸机与患者的连接
吸-呼切换方式
常见的方式:
压力切换
容量切换
时间切换
流速切换，即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。
呼气末正压(PEEP)调定
? 1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。
2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压(PEEPi)的对抗作用，有利于改善通气。
3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。
4. 弥散增加。
呼气末正压(PEEP)调定
PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的"容积伤"(volutrauma)。由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP.
双相状态调定
? 持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)
? 气道压力释放通气(airway pressure release ventilation, APRV)
? 双相正压气道通气(biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP)
持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? (1)定义： 持续气道正压(CPAP)应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。
? CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌陷，改善功能残气量(FRC)并提高氧合作用。就这些来说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP区别在于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。
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持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? (2)CPAP的应用指征
? ①功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。
? ②气道水肿或阻塞(如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，0SAS)，需要维持人工气道。
? ③准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。
持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? (3)CPAP的优缺点
? 优点：
? ① 能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功。
? ② CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。
? ③ 应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤机时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停，通气机会报警，此时可改变
持续气道正压 CPAP
(continuous positive airway pressure)
? 缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时 ......
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