心脏检查.ppt
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参见附件(529KB)。
心脏检查
(Cardiac Examination)
学习目的和意义
? 目的 1. 掌握心脏视、触、叩、听诊的检查法，并了解其正常体征与生理变异。2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分辨第一、第二心音。
? 意义获取有价值的临床资料，提高诊断的准确率
心脏检查应具备的基本条件
? 安静环境
? 适当光线
? 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧
? 选择一副适合的听诊器(钟型或膜型)
视 诊
? 胸廓畸形
? 心尖搏动
? 心前区搏动
胸廓畸形
? 1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起。机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致(尤其是右心室肥厚)常见疾病：Fallot四联征 、二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄。
? 2、胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
胸廓畸形
? 3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性心脏增大。
?4、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:影响心脏位置;可能伴有心脏疾病.脊柱畸形→肺源性心脏病 鸡胸:伴有马凡综合征
心尖搏动
? 心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动心尖冲击前胸壁所形成。
? 1.正常心尖搏动：位置：左第五肋间，左锁骨中线内0.5～1cm 范围：2～3cm
心尖搏动
? 2.心尖搏动移位：受生理病理因素影响
? 心尖搏动移位生理因素: 左侧卧位→心尖搏动向左 移位2～3cm右侧卧位→心尖搏动向右 移位1～2.5cm肥胖体型,小儿,妊娠 → 横膈位置高(横位心)，心尖搏动可在第四肋间左锁骨中线外 体型瘦长→横膈下移(垂位心)，心尖搏动可达第六肋间
心尖搏动
? 心尖搏动移位病理因素：
? 心脏增大(心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外) 右心室增大→心尖搏动向左移位 左心室增大→心尖搏动向左下移位左右心室增大→心尖搏动向左下移位
心尖搏动
? 纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成 肺不张、胸膜肥厚→心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧移位
? 横膈移位：横膈抬高： 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变→横膈抬高→心脏横位→心尖搏动向外移 横膈下移： 体型瘦长、严重肺气肿→ ，横膈下移→心脏垂位→心尖搏动向内下移位
心尖搏动
? 2 、心尖搏动的强度和范围改变
? 心尖搏动增强：心肌收缩力增加-见于严重贫血、甲亢，左室肥厚心功能代偿期。
? 心尖搏动减弱：左心室收缩力下降--见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包炎； 也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸
心尖搏动
? 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。--见于粘连性心包炎
心前区搏动
? 胸骨左缘第3-4肋间搏动-右心室肥大:右心室压力负荷持续增加s所致
? 剑突下搏动-右心室收缩期搏动(肺气肿或右室肥大)-腹主动脉搏动(腹主动脉瘤)以及消瘦者
右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别
心前区搏动
? 心底部异常搏动 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张胸骨右缘第二肋间：主动脉瘤、主动脉扩
触诊
? 心尖搏动及心前区搏动
?震颤
? 心包摩擦感
心尖搏动及心前区搏动
? 确定心尖搏动位置(较视诊准确)
? 抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动--左室肥厚体征胸骨左下缘抬举样搏动-右室肥厚体征
震颤
?震颤(thrill)：触诊时手掌感觉细小振动 --心脏器质性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。(同杂音)明确震颤特征：部位、时相、意义 (见表)
心包摩擦感
?心包摩擦感 机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。 特征 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失
? 叩 诊
? 叩 诊 目 的确定心界大小及其形状
? 叩诊顺序：先 左 后 右，由 下 到 上，由 外 到 内，左 轻 右 重。
? 心脏是不含气的器官，叩诊呈 绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩 相对浊音界。
? 叩诊方法：
? 左界 --- 从心尖搏动的肋间外 2 -- 3 cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间
? 右界 --- 从肝浊音界上一肋开始(第四肋)以后依次上移一肋间 至第二肋间
正常成人心脏相对浊音界
心浊音界各部的组成
心浊音界改变及临床意义
? 心浊音界改变可由心脏本身病变及心外因素的影响而改变:
? 一.心脏本身病变
? 1. 左心室增大 : 心左界向左下扩大, 心腰加深近似直角, 心浊音界呈 靴型心( 主动脉型心). 常见于主动脉瓣病变 或 高血压心脏病.
? 2.右心室增大 :
? 轻度增大 --- 绝对浊音界增大, 相对浊音界不大
? 显著增大 --- 相对浊音界向左右扩大, 由于有心脏顺钟向转位, 向左增大显著, 常见于肺心病 或 单纯二尖瓣狭窄等
? 3.左右心室增大:
? 心浊音界向两侧增大, 且左界向左下增大称普大型心.
? 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。
? 4. 左房增大或合并肺动脉段扩大:
? 左房显著增大时, 胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大, 使心腰消失。 当左房与肺动脉段均增大时, 胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界增大, 心腰 更为丰满或膨出, 心界形如梨形, 常见于 二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心.
? 5. 心包积液:
? 心界向两侧增大 且 随体位 改变--- 坐位时心浊音界呈 烧瓶样, 卧位时心底部浊音界增宽, 为心包积液的特征性体征。
? 6. 升主动脉瘤或主动脉扩张: 胸骨右缘第 1、 2 肋间浊音界增宽, 常伴收缩期搏动.
? 二.心脏外的因素:
? 1. 大量胸腔积液、积气 →心界在患侧叩不出来, 心界移向 健 侧.
? 2. 肺实变、肺肿瘤、肺不张→心界移向患 侧
? 3. 肺气肿时 →心界缩小或叩不出来
? 4. 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤→ 使横膈升高, 心脏横位,心界向左增大.
心脏听诊(Auscultation)
? 目的与要求
? 1.掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了 解其增强、减弱的意义
? 2.熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。
? 3.熟悉常见心律失常的听诊特点
心脏听诊的目的
?听取心脏 正常 及 病理 的音响, 在心脏病的诊断中占重要的地位.
? 心脏听诊时病人取坐位, 仰卧位,? 有时应变换体位:左侧卧位, 前倾位.
? 心脏听诊时病人需深吸气后再屏气进行听诊.
心脏瓣膜听诊区
? 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。
? 心脏瓣膜听诊 部位 是根据各瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定
? 与其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全一致,随心脏的扩大,转位 及 血流方向 的变化而改变.
? 心脏瓣膜听诊部位不是一个点, 应注意是一个区域. 与心脏的大小移位有关.
? .
心脏瓣膜听诊区
? 1.二尖瓣区
? 位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。
? 如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听诊
? 2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间
? 3. 主动脉瓣区 第一听诊区胸骨右缘第 2 肋间第二听诊区(Erb区)胸骨左缘第 3 肋间
?三尖瓣区在胸骨左缘第 4 - 5 肋间
心脏听诊的顺序
? 心尖区→ 肺动脉瓣区 → 主动脉瓣区 → 主动脉瓣第 2 听诊区→ 三尖瓣区
心脏听诊的内容
? 心率
? 心律
?心音、额外心音
?杂音
? 心包摩擦音
心脏听诊的内容
?一. 心率(Heart Rate ,HR) 指每分钟心跳的次数.一般以 心尖S1计数 计数时间 1 分钟或1 分钟 以上.
? 正常成人心率 60--100 次 / 分,? 多数 60 - 80 次 / 分.
?HR>100 次 / 分 ---心动过速
?HR<60次 / 分 ---心动过缓
儿童多在 100 次/min以上。
心脏听诊的内容
? 二. 心律心律 指心跳的节律. 正常成人心律规则, 由窦房结发出冲动：吸气时→心率快; 呼气时→心率慢； 窦性心律不齐, 多见于青年人, 无临床意义.
心脏听诊的内容
? 早搏---在规则心律的基础上, 突然提前出现一次心跳, 其后有一较长间歇.
? 根据发生的来源分:房性、室性 和 交界性三种.
? 根据发生的频率分:频发 ( > 6 次 / 分) 偶发 ( < 6 次 / 分)......（后略) ......
心脏检查
(Cardiac Examination)
学习目的和意义
? 目的 1. 掌握心脏视、触、叩、听诊的检查法，并了解其正常体征与生理变异。2.掌握心脏相对浊音界的叩诊方法及分辨第一、第二心音。
? 意义获取有价值的临床资料，提高诊断的准确率
心脏检查应具备的基本条件
? 安静环境
? 适当光线
? 被检者通常取卧位，检查者站在其右侧
? 选择一副适合的听诊器(钟型或膜型)
视 诊
? 胸廓畸形
? 心尖搏动
? 心前区搏动
胸廓畸形
? 1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起。机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致(尤其是右心室肥厚)常见疾病：Fallot四联征 、二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄。
? 2、胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
胸廓畸形
? 3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性心脏增大。
?4、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:影响心脏位置;可能伴有心脏疾病.脊柱畸形→肺源性心脏病 鸡胸:伴有马凡综合征
心尖搏动
? 心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动心尖冲击前胸壁所形成。
? 1.正常心尖搏动：位置：左第五肋间，左锁骨中线内0.5～1cm 范围：2～3cm
心尖搏动
? 2.心尖搏动移位：受生理病理因素影响
? 心尖搏动移位生理因素: 左侧卧位→心尖搏动向左 移位2～3cm右侧卧位→心尖搏动向右 移位1～2.5cm肥胖体型,小儿,妊娠 → 横膈位置高(横位心)，心尖搏动可在第四肋间左锁骨中线外 体型瘦长→横膈下移(垂位心)，心尖搏动可达第六肋间
心尖搏动
? 心尖搏动移位病理因素：
? 心脏增大(心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外) 右心室增大→心尖搏动向左移位 左心室增大→心尖搏动向左下移位左右心室增大→心尖搏动向左下移位
心尖搏动
? 纵隔移位：肺脏及胸膜病变造成 肺不张、胸膜肥厚→心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧移位
? 横膈移位：横膈抬高： 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变→横膈抬高→心脏横位→心尖搏动向外移 横膈下移： 体型瘦长、严重肺气肿→ ，横膈下移→心脏垂位→心尖搏动向内下移位
心尖搏动
? 2 、心尖搏动的强度和范围改变
? 心尖搏动增强：心肌收缩力增加-见于严重贫血、甲亢，左室肥厚心功能代偿期。
? 心尖搏动减弱：左心室收缩力下降--见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包炎； 也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸
心尖搏动
? 负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。--见于粘连性心包炎
心前区搏动
? 胸骨左缘第3-4肋间搏动-右心室肥大:右心室压力负荷持续增加s所致
? 剑突下搏动-右心室收缩期搏动(肺气肿或右室肥大)-腹主动脉搏动(腹主动脉瘤)以及消瘦者
右心室搏动与 腹主动脉搏动的鉴别
心前区搏动
? 心底部异常搏动 胸骨左缘第二肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张胸骨右缘第二肋间：主动脉瘤、主动脉扩
触诊
? 心尖搏动及心前区搏动
?震颤
? 心包摩擦感
心尖搏动及心前区搏动
? 确定心尖搏动位置(较视诊准确)
? 抬举样搏动：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动--左室肥厚体征胸骨左下缘抬举样搏动-右室肥厚体征
震颤
?震颤(thrill)：触诊时手掌感觉细小振动 --心脏器质性病变的体征 机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。(同杂音)明确震颤特征：部位、时相、意义 (见表)
心包摩擦感
?心包摩擦感 机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。 特征 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失
? 叩 诊
? 叩 诊 目 的确定心界大小及其形状
? 叩诊顺序：先 左 后 右，由 下 到 上，由 外 到 内，左 轻 右 重。
? 心脏是不含气的器官，叩诊呈 绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩 相对浊音界。
? 叩诊方法：
? 左界 --- 从心尖搏动的肋间外 2 -- 3 cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间
? 右界 --- 从肝浊音界上一肋开始(第四肋)以后依次上移一肋间 至第二肋间
正常成人心脏相对浊音界
心浊音界各部的组成
心浊音界改变及临床意义
? 心浊音界改变可由心脏本身病变及心外因素的影响而改变:
? 一.心脏本身病变
? 1. 左心室增大 : 心左界向左下扩大, 心腰加深近似直角, 心浊音界呈 靴型心( 主动脉型心). 常见于主动脉瓣病变 或 高血压心脏病.
? 2.右心室增大 :
? 轻度增大 --- 绝对浊音界增大, 相对浊音界不大
? 显著增大 --- 相对浊音界向左右扩大, 由于有心脏顺钟向转位, 向左增大显著, 常见于肺心病 或 单纯二尖瓣狭窄等
? 3.左右心室增大:
? 心浊音界向两侧增大, 且左界向左下增大称普大型心.
? 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。
? 4. 左房增大或合并肺动脉段扩大:
? 左房显著增大时, 胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大, 使心腰消失。 当左房与肺动脉段均增大时, 胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界增大, 心腰 更为丰满或膨出, 心界形如梨形, 常见于 二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心.
? 5. 心包积液:
? 心界向两侧增大 且 随体位 改变--- 坐位时心浊音界呈 烧瓶样, 卧位时心底部浊音界增宽, 为心包积液的特征性体征。
? 6. 升主动脉瘤或主动脉扩张: 胸骨右缘第 1、 2 肋间浊音界增宽, 常伴收缩期搏动.
? 二.心脏外的因素:
? 1. 大量胸腔积液、积气 →心界在患侧叩不出来, 心界移向 健 侧.
? 2. 肺实变、肺肿瘤、肺不张→心界移向患 侧
? 3. 肺气肿时 →心界缩小或叩不出来
? 4. 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤→ 使横膈升高, 心脏横位,心界向左增大.
心脏听诊(Auscultation)
? 目的与要求
? 1.掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了 解其增强、减弱的意义
? 2.熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。
? 3.熟悉常见心律失常的听诊特点
心脏听诊的目的
?听取心脏 正常 及 病理 的音响, 在心脏病的诊断中占重要的地位.
? 心脏听诊时病人取坐位, 仰卧位,? 有时应变换体位:左侧卧位, 前倾位.
? 心脏听诊时病人需深吸气后再屏气进行听诊.
心脏瓣膜听诊区
? 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。
? 心脏瓣膜听诊 部位 是根据各瓣膜产生的音响沿血流方向传导到胸壁的不同部位来确定
? 与其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全一致,随心脏的扩大,转位 及 血流方向 的变化而改变.
? 心脏瓣膜听诊部位不是一个点, 应注意是一个区域. 与心脏的大小移位有关.
? .
心脏瓣膜听诊区
? 1.二尖瓣区
? 位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。
? 如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听诊
? 2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间
? 3. 主动脉瓣区 第一听诊区胸骨右缘第 2 肋间第二听诊区(Erb区)胸骨左缘第 3 肋间
?三尖瓣区在胸骨左缘第 4 - 5 肋间
心脏听诊的顺序
? 心尖区→ 肺动脉瓣区 → 主动脉瓣区 → 主动脉瓣第 2 听诊区→ 三尖瓣区
心脏听诊的内容
? 心率
? 心律
?心音、额外心音
?杂音
? 心包摩擦音
心脏听诊的内容
?一. 心率(Heart Rate ,HR) 指每分钟心跳的次数.一般以 心尖S1计数 计数时间 1 分钟或1 分钟 以上.
? 正常成人心率 60--100 次 / 分,? 多数 60 - 80 次 / 分.
?HR>100 次 / 分 ---心动过速
?HR<60次 / 分 ---心动过缓
儿童多在 100 次/min以上。
心脏听诊的内容
? 二. 心律心律 指心跳的节律. 正常成人心律规则, 由窦房结发出冲动：吸气时→心率快; 呼气时→心率慢； 窦性心律不齐, 多见于青年人, 无临床意义.
心脏听诊的内容
? 早搏---在规则心律的基础上, 突然提前出现一次心跳, 其后有一较长间歇.
? 根据发生的来源分:房性、室性 和 交界性三种.
? 根据发生的频率分:频发 ( > 6 次 / 分) 偶发 ( < 6 次 / 分)......（后略) ......
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