心脏检查幻灯片.ppt
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参见附件(427KB)。
心 脏 检 查
(physical examination of heart)
中山大学附属第一医院心内科
王礼春
检查方法: 视、触、叩、听
检查条件：环境安静；光线适当；
仰卧位或坐位；
充分暴露胸部；
视 诊 (Inspection )
? 方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端
? 内容：
一、心前区(Precardium)隆起与凹陷：
隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸
二、心尖搏动(Apical impulse)
(1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm，范围2.0x2.5cm。
(2) 心尖搏动位置的改变
影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位
临床意义：生理性、病理性
生理性：
体型：肥胖、瘦长者
体位：仰卧-上移；左卧- 左移2.0~3.0cm;
右卧-右移1.0~2.5cm
其他：妊娠、小儿
Inspection-apical impulse
病理性
胸部疾病：
胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位
肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位
肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间
胸廓或脊柱畸形
心脏疾病：
左室增大左下移位
右室增大左移位
左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、右位心
腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤
(3) 心尖搏动强度和范围改变
生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心 尖搏动强度和范围相应改变、运动
病理情况：
搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血
搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气
负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎
右室明显肥大
(三) 心前区异常搏动
? 剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤(深吸气增强为右室搏动)
? 胸骨左缘第3~4肋间搏动右室肥大
? 胸骨左缘第2肋间搏动
肺动脉高压、正常青年人也可出现
? 胸骨右缘第2肋间搏动
主A弓瘤、升主A扩张
触 诊 (Palpation)
内容 ：
心尖搏动及心前区搏动
震颤( thrill)
心包摩擦感(Pericardial rub)
方法：
Palpation--heart
1、心尖搏动及心前区搏动
心尖搏动的位置、强度、范围
确定第一心音
抬举性心尖搏动∶左室肥厚的可靠体征，为心尖区有力、较局限的、能使手
指尖端抬起且持续至第二心音
其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等
2、 震 颤(thrill)
定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。
机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
Palpation-heart-thrill
性质：
一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。
内容：
位置、时相、临床意义
心前区震颤的临床意义
时期 部位常见疾病
收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3~4肋间 室间隔缺损
心尖部重度MS
舒张期 心尖部二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭
3、心包摩擦感 ( pericardial rub)
形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。
特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。
叩 诊(percussion)
1、叩诊要点：
⑴叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。
(2)叩诊力度适中、均匀
⑶按顺序进行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊从心尖搏动最强点外2~3cm 处开始(一般为5肋间)，由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间(通常为第4肋间)由外向内叩出浊音界，同样叩至第2肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。
3、正常心脏相对浊音界
右(cm)肋间左(cm)
2~3Ⅱ 2~3
2~3 Ⅲ3.5~4.5
3~4 Ⅳ5~6
Ⅴ7~9
(左锁骨中线距前正中线9cm)
4、心浊音界各部的组成
心左界第2肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。
心上界指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。
心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。
5、心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏本身因素:
左室增大：心界向左下扩大，心界呈靴形，常见 于主漏、高心病等，又称主动脉型心
右室增大：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、单纯二窄
(2) 心外因素
大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小
肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出
大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大
听诊(Ausculation)
一、心脏瓣膜听诊区
指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。
? 二尖瓣区心尖部(心尖搏动最强位置)
? 肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间
? 主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间
? 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
? 三尖瓣区胸骨左缘第4、5肋间
三、听诊的内容
心率(Heart rate)
心律(Cardiac rhythm)
心音(Cardiac sound)
额外心音(Extra cardiac sound)
杂音(Cardiac murmurs)
心包摩擦音(Pericardial friction sound)
Ausculation-heart
1、心率(Heart rate)：
指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人60 - 100次/分，<60次/心动过缓(Bradycardia)，>100次/分为心动过速(Tachycardia)
2、心 律( Cardiac rhythm)
指心脏跳动的节律。正常人规则。
窦性心律不齐(Snus arrhythmia):
吸气时快，呼气时慢
早搏(Premature beat)：
特点：提前发生，长代偿间期
频率：频发， 偶发
节律(二联律bigeminy，三联律trigeminy)
Ausculation- Cardiac rhythm
房颤(Atrial fibrillation)
听诊特点：
(1) 心律绝对不整
(2) S1强弱不一致
(3) 脉搏短绌(Pulse deficit):心 率>脉率
3、心音(Cardiac sound)
有4个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听到S1和S2，在健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般为病理性。
产生机制:主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。
听诊特点：
音调低钝强度较响
历时较长(约0.1s) 心尖部听诊最清楚
与心尖搏动同时出现
临床意义：心室收缩开始的标志，QRS波后0.02~0.04S
标志：心室舒张(舒张期)开始，T波终末
产生的机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2
听诊特点：音调较高，较S1清脆
强度较S1低历时较短(0.08秒)
在心尖搏动之后出现心底部最清楚
(3) S3
时期：出现在心室舒张早期，S2后0.12~0.18秒
产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动
听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短，在心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位时减弱或消失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年
(4) S4
出现在舒张晚期，约在S1前0.1秒(收缩期前)，S4的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。
Ausculation- Cardiac sound
(5) S1 和 S2的区别
意义：有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。
区别点： 音调：S1S2
最响部位：S1 心尖；S2 心底
S1到S2的时程
心尖搏动与S1同步 先听心底后移至心尖
强度改变
? S1↑：二窄，P-R缩短，心动过速或心室收缩力加强，Ⅲ0AVB可有大炮音(Cannon sound)
? S1↓：二漏，P-R延长，心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭，? S1 强弱不等：房颤、室速、Ⅲ0AVB
? A2↑：高血压、主动脉硬化
? P2↑： 二窄、二漏、伴有左向右分流的先心 (房 缺、室缺等)
? A2↓：主窄、主漏
? P2↓：肺窄、肺漏
? S1↑、S2↑：见于心脏活动增强时，体力活动、贫血
? S1↓、S2↓：心肌炎、心肌病、AMI心包积液、左侧大量胸水等
心音性质改变
心肌严重受损时，S1失去低钝性质而与S2相似，且多有心率加快，似钟摆律，见于AMI、重症心肌炎
心音分裂(Splitting of heart sounds)
S1分裂：心脏电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部可听到S1分裂
电延迟: CRBBB
机械活动延迟: 右心衰，MS
Ausculation- Splitting of heart sounds
S2分裂：
生理分裂(Physiology splitting):
通常分裂(General splitting)：
最常见。肺动脉瓣关闭延迟或主动脉瓣关闭时间提前，如CRBBB、肺窄、二窄或二漏、室缺。吸气时明显、呼气时可消失。
固定分裂(Fixed splitting)：S2分裂不受呼气、吸气影响，见于房缺。
Ausculation- Splitting of heart sounds
Ausculation- Splitting of heart sounds
反常分裂(Paradoxical splitting): 又名逆
分裂(Reversed splitting)，呼气时分
裂明显，见于CLBBB、主窄。
5、额外心音(Extra cardiac sound)
指在原有心音之外，额外出现的心音。可出现于舒张期或收缩期,多为病理性，与原有的S1、S2构成的三音律(triple rhythm)或四音律(Quadruple rhythm)。
舒张期额外心音：
奔马律、开瓣音、心包叩击音等
收缩期额外心音：
收缩早期喷射音、收缩中晚期喷射音
(1) 奔马律(Gallop rhythm)
出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律(通常心率 > 100次/分)。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。
① 舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最常见，实际上是病理性S3与S1、S2构成的节律, 又称第三心音奔马律。产生的机制是舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，亦称室性奔马律。据其来源：左、右室奔马律......（后略) ......
心 脏 检 查
(physical examination of heart)
中山大学附属第一医院心内科
王礼春
检查方法: 视、触、叩、听
检查条件：环境安静；光线适当；
仰卧位或坐位；
充分暴露胸部；
视 诊 (Inspection )
? 方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端
? 内容：
一、心前区(Precardium)隆起与凹陷：
隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸
二、心尖搏动(Apical impulse)
(1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5~1.0cm，范围2.0x2.5cm。
(2) 心尖搏动位置的改变
影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位
临床意义：生理性、病理性
生理性：
体型：肥胖、瘦长者
体位：仰卧-上移；左卧- 左移2.0~3.0cm;
右卧-右移1.0~2.5cm
其他：妊娠、小儿
Inspection-apical impulse
病理性
胸部疾病：
胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位
肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位
肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间
胸廓或脊柱畸形
心脏疾病：
左室增大左下移位
右室增大左移位
左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、右位心
腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤
(3) 心尖搏动强度和范围改变
生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心 尖搏动强度和范围相应改变、运动
病理情况：
搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血
搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气
负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎
右室明显肥大
(三) 心前区异常搏动
? 剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤(深吸气增强为右室搏动)
? 胸骨左缘第3~4肋间搏动右室肥大
? 胸骨左缘第2肋间搏动
肺动脉高压、正常青年人也可出现
? 胸骨右缘第2肋间搏动
主A弓瘤、升主A扩张
触 诊 (Palpation)
内容 ：
心尖搏动及心前区搏动
震颤( thrill)
心包摩擦感(Pericardial rub)
方法：
Palpation--heart
1、心尖搏动及心前区搏动
心尖搏动的位置、强度、范围
确定第一心音
抬举性心尖搏动∶左室肥厚的可靠体征，为心尖区有力、较局限的、能使手
指尖端抬起且持续至第二心音
其他心前区搏动：主A瘤、肺动脉扩张等
2、 震 颤(thrill)
定义：震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。
机制：震颤产生的机制与杂音相同，是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
Palpation-heart-thrill
性质：
一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音，但听到杂音不一定有震颤。
内容：
位置、时相、临床意义
心前区震颤的临床意义
时期 部位常见疾病
收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3~4肋间 室间隔缺损
心尖部重度MS
舒张期 心尖部二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭
3、心包摩擦感 ( pericardial rub)
形成机理：心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白，心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。
特点：心前区胸骨左缘第4肋间明显，收缩和舒张期均有，坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。
叩 诊(percussion)
1、叩诊要点：
⑴叩诊手法：仰卧位时，左手叩诊板指与心缘垂直，即与肋间平行，坐位时板指与肋间垂直。
(2)叩诊力度适中、均匀
⑶按顺序进行: 先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左界叩诊从心尖搏动最强点外2~3cm 处开始(一般为5肋间)，由外向内，叩至清音至浊音时作一标记，如此向上叩至第二肋间。右界叩诊需先叩出肝上界，在其上一肋间(通常为第4肋间)由外向内叩出浊音界，同样叩至第2肋间。测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。
3、正常心脏相对浊音界
右(cm)肋间左(cm)
2~3Ⅱ 2~3
2~3 Ⅲ3.5~4.5
3~4 Ⅳ5~6
Ⅴ7~9
(左锁骨中线距前正中线9cm)
4、心浊音界各部的组成
心左界第2肋间相当肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室；心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。
心上界指第3肋骨前端下缘以上，以下由右室及左室心尖部组成的部份为心下界。
心底部浊音区指第2肋间以上，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交处向内凹陷，称为心腰。
5、心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏本身因素:
左室增大：心界向左下扩大，心界呈靴形，常见 于主漏、高心病等，又称主动脉型心
右室增大：显著增大时相对浊音界向左右扩大，常见于肺心病、单纯二窄
(2) 心外因素
大量胸腔积液、积气：心界在患测叩不出，健侧浊音界向外移，肺气肿时，心浊音界变小
肺实变或肿瘤：如与心浊音界重叠，心界叩不出
大量腹水：心脏横位，叩诊时心界扩大
听诊(Ausculation)
一、心脏瓣膜听诊区
指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。
? 二尖瓣区心尖部(心尖搏动最强位置)
? 肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间
? 主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间
? 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
? 三尖瓣区胸骨左缘第4、5肋间
三、听诊的内容
心率(Heart rate)
心律(Cardiac rhythm)
心音(Cardiac sound)
额外心音(Extra cardiac sound)
杂音(Cardiac murmurs)
心包摩擦音(Pericardial friction sound)
Ausculation-heart
1、心率(Heart rate)：
指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常成人60 - 100次/分，<60次/心动过缓(Bradycardia)，>100次/分为心动过速(Tachycardia)
2、心 律( Cardiac rhythm)
指心脏跳动的节律。正常人规则。
窦性心律不齐(Snus arrhythmia):
吸气时快，呼气时慢
早搏(Premature beat)：
特点：提前发生，长代偿间期
频率：频发， 偶发
节律(二联律bigeminy，三联律trigeminy)
Ausculation- Cardiac rhythm
房颤(Atrial fibrillation)
听诊特点：
(1) 心律绝对不整
(2) S1强弱不一致
(3) 脉搏短绌(Pulse deficit):心 率>脉率
3、心音(Cardiac sound)
有4个，即S1、S2、S3、S4。通常只能听到S1和S2，在健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般为病理性。
产生机制:主要是心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动。
听诊特点：
音调低钝强度较响
历时较长(约0.1s) 心尖部听诊最清楚
与心尖搏动同时出现
临床意义：心室收缩开始的标志，QRS波后0.02~0.04S
标志：心室舒张(舒张期)开始，T波终末
产生的机制：心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动，A2、P2
听诊特点：音调较高，较S1清脆
强度较S1低历时较短(0.08秒)
在心尖搏动之后出现心底部最清楚
(3) S3
时期：出现在心室舒张早期，S2后0.12~0.18秒
产生的机制:是心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动
听诊特点：音调低，强度弱，持续时间短，在心尖部及其内上方听诊较清楚，仰卧或左侧卧位清晰，坐位或立位时减弱或消失，呼气末清楚，可见于健康的儿童和青少年
(4) S4
出现在舒张晚期，约在S1前0.1秒(收缩期前)，S4的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。
Ausculation- Cardiac sound
(5) S1 和 S2的区别
意义：有助于判断收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。
区别点： 音调：S1
最响部位：S1 心尖；S2 心底
S1到S2的时程
心尖搏动与S1同步 先听心底后移至心尖
强度改变
? S1↑：二窄，P-R缩短，心动过速或心室收缩力加强，Ⅲ0AVB可有大炮音(Cannon sound)
? S1↓：二漏，P-R延长，心肌炎、心肌病、AMI和左心衰竭，? S1 强弱不等：房颤、室速、Ⅲ0AVB
? A2↑：高血压、主动脉硬化
? P2↑： 二窄、二漏、伴有左向右分流的先心 (房 缺、室缺等)
? A2↓：主窄、主漏
? P2↓：肺窄、肺漏
? S1↑、S2↑：见于心脏活动增强时，体力活动、贫血
? S1↓、S2↓：心肌炎、心肌病、AMI心包积液、左侧大量胸水等
心音性质改变
心肌严重受损时，S1失去低钝性质而与S2相似，且多有心率加快，似钟摆律，见于AMI、重症心肌炎
心音分裂(Splitting of heart sounds)
S1分裂：心脏电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，在心尖部可听到S1分裂
电延迟: CRBBB
机械活动延迟: 右心衰，MS
Ausculation- Splitting of heart sounds
S2分裂：
生理分裂(Physiology splitting):
通常分裂(General splitting)：
最常见。肺动脉瓣关闭延迟或主动脉瓣关闭时间提前，如CRBBB、肺窄、二窄或二漏、室缺。吸气时明显、呼气时可消失。
固定分裂(Fixed splitting)：S2分裂不受呼气、吸气影响，见于房缺。
Ausculation- Splitting of heart sounds
Ausculation- Splitting of heart sounds
反常分裂(Paradoxical splitting): 又名逆
分裂(Reversed splitting)，呼气时分
裂明显，见于CLBBB、主窄。
5、额外心音(Extra cardiac sound)
指在原有心音之外，额外出现的心音。可出现于舒张期或收缩期,多为病理性，与原有的S1、S2构成的三音律(triple rhythm)或四音律(Quadruple rhythm)。
舒张期额外心音：
奔马律、开瓣音、心包叩击音等
收缩期额外心音：
收缩早期喷射音、收缩中晚期喷射音
(1) 奔马律(Gallop rhythm)
出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律(通常心率 > 100次/分)。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。
① 舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)：最常见，实际上是病理性S3与S1、S2构成的节律, 又称第三心音奔马律。产生的机制是舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退,在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，亦称室性奔马律。据其来源：左、右室奔马律......（后略) ......
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