黄疸.ppt
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参见附件(351kb)。
黄 疸
? 定义：黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
? 正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg/d1)，其中结合胆红素3.42μmol/l，非结合距红素13.68μmol/l。胆红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l (2.0mg/d1)时出现黄疸。
黄疸的分类
( 按病因发病学
? 溶血性黄疸
? 肝细胞性黄疸
? 阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积
肝内胆管阻塞
肝外胆管阻塞
? 先天性非溶血性黄疸
( 按胆红素性质
? 非结合胆红素升高为主 生成过多
摄取障碍
结合障碍
? 结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积
肝内、外胆管阻塞
某些先天性黄疸
溶血性黄疸
病因和发病机制 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。
临床表现：一般黄痘为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。
实验室检查：血清TB增加，以非结合胆红素为主。由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现。
肝细胞性黄疸
病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。
由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。CB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸。
临床表现： 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
实验室检查： 血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。 尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。
胆汁淤积性黄疸
病因和发病机制
肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫)
肝内胆汁淤积 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆
汁淤积(如氯丙嗪，甲基睾丸酮
等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期
复发性黄疸等。
肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞
由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。
临床表现 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
实验室检查 血清CB增加，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
常见的成人先天性非溶血性黄疸
> 非结合胆红素增高型
Gilbert 综合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。
> 结合胆红素增高型
Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。
Dubin-Johnson 综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒(黑肝)。
溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸
的实验室检查区别
项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性
CB 正常 增加 明显增加
CB/TB <15%一20% >30%一40% >50%一60%
尿胆红素 - 十 十十
尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失
ALT、AST 正常 明显增高 可增高
ALP 正常 增高 明显增高
r-GT 正常 增高 明显增亨
PT 正常 延长 延长
对V1tK反应 无 差 好
胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加
血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常
黄 疸 的 诊 断和鉴别诊断
? 黄疸的识别
部位：在巩膜最易观察到 ......
黄 疸
? 定义：黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
? 正常胆红素最高为17.1μmol/l(1.0mg/d1)，其中结合胆红素3.42μmol/l，非结合距红素13.68μmol/l。胆红素在17.1-34.2μmol/l，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/l (2.0mg/d1)时出现黄疸。
黄疸的分类
( 按病因发病学
? 溶血性黄疸
? 肝细胞性黄疸
? 阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积
肝内胆管阻塞
肝外胆管阻塞
? 先天性非溶血性黄疸
( 按胆红素性质
? 非结合胆红素升高为主 生成过多
摄取障碍
结合障碍
? 结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积
肝内、外胆管阻塞
某些先天性黄疸
溶血性黄疸
病因和发病机制 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
由于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。
临床表现：一般黄痘为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。
实验室检查：血清TB增加，以非结合胆红素为主。由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现。
肝细胞性黄疸
病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。
由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。CB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB亦增加而出现黄疸。
临床表现： 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
实验室检查： 血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。 尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液检查有不同程度的肝功能损害。
胆汁淤积性黄疸
病因和发病机制
肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫)
肝内胆汁淤积 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆
汁淤积(如氯丙嗪，甲基睾丸酮
等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期
复发性黄疸等。
肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞
由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。
临床表现 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
实验室检查 血清CB增加，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
常见的成人先天性非溶血性黄疸
> 非结合胆红素增高型
Gilbert 综合征:系由肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。
> 结合胆红素增高型
Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。
Dubin-Johnson 综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒(黑肝)。
溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸
的实验室检查区别
项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性
CB 正常 增加 明显增加
CB/TB <15%一20% >30%一40% >50%一60%
尿胆红素 - 十 十十
尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失
ALT、AST 正常 明显增高 可增高
ALP 正常 增高 明显增高
r-GT 正常 增高 明显增亨
PT 正常 延长 延长
对V1tK反应 无 差 好
胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加
血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常
黄 疸 的 诊 断和鉴别诊断
? 黄疸的识别
部位：在巩膜最易观察到 ......
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