转氨酶异常的诊断与处理.ppt
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参见附件(281kb)。
血清转氨酶异常和隐源性肝炎 --诊断与处理
肝病的实验室检测方法主要分为两大类：(1)评价肝脏损伤或估计肝细胞、枯否细胞、胆道系统和肝血管床功能状态的检查；(2)为明确病原学而进行的检查。前者即所谓的肝功能试验，与肾脏、心脏功能检查相比，现有肝功能试验对肝脏功能的评估不够精确。
* 血清酶学检查
* 胆红素代谢试验
* 蛋白质代谢试验
* 血栓与止血异常的实验室检查
* 胆汁酸代谢试验
* 脂质代谢试验
* 糖代谢试验
* 色素排泄试验(BSP、ICG)
* 药物代谢试验，又称负荷试验
血清酶学检查
* 反映肝细胞损害：ChE、LCAT、ALT反映肝细胞的完整性、AST、ADA、LDH、GDH
* 反映胆汁淤积：ALP反映胆汁郁积、GGT反映肝微粒体酶诱导、5'NT、LAP
* 反映肝纤维化：MAO、β-NAG、MMP、TIMPS、PH、GPDA
* 协助诊断原发性肝癌：GGT-2、ALP-1、α-AFu
肝功能试验的临床评估
* 就反映肝细胞损伤而言，血清转氨酶最为敏感，但其不能反映肝脏功能
* 传统的肝脏试验(A、PT)和Child-Pugh分级，对晚期肝病肝脏功能的判断价值最大
* 染料排泄试验判断肝功能障碍的敏感性较高，但影响因素多、过敏反应和费时限制其应用
* 半乳糖清除试验和山梨醇清除试验定量判断肝功能可能最为合理，但费时
* 就反映肝脏损伤而言，至今尚乏能与肝活检组织学检查相比美的肝功能试验，但肝组织学检查亦非万能
血清转氨酶的来源
转氨酶
转氨酶是一组参与细胞内蛋白质代谢的氨基转移酶，几乎存在于所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富。人体内转氨酶有20多种，临床用于血清学诊断的主要为丙氨酸转氨酶(ALT) 和天冬氨酸转氨酶(AST)。
转氨酶的特性和分布
* ALT存在于细胞浆，肝细胞含量最多，肾、心、肌肉次之。AST 60%位于线粒体，其余在胞浆，主要见于心肌、肝、骨骼肌、肾、肺、脑、胰腺、血细胞。
* ALT和AST可分布于血清和体液中，正常时两者活性基本相近。
* 血清ALT的半衰期为47±10h，较AST的半衰期长17±5h 。
转氨酶血症的评价
* 肝细胞内ALT浓度比血清高1000-5000倍，肝细胞轻度损害时，血清ALT即可明显升高。 1%的肝细胞坏死即可使血清转氨酶升高1倍。
* 尽管转氨酶体内分布广泛，但因ALT在其他器官的浓度相对较低，故其反映肝损伤较AST更特异。
* 肝源性AST血症常伴有ALT升高，就反映肝细胞损伤而言，ALT敏感性更高。
影响转氨酶测定的因素
* 一般实验室多采用光电比色法或分光光度法测定转氨酶的活性，不同的实验室其正常值范围不一。
* pH、底物、浓度、保温时间、作用温度和试剂质量等因素均可影响酶的测定。
* 抗凝剂、吗啡类和阿斯匹林等药物也可影响实验检测结果。
影响转氨酶活性的因素
* 性别：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性
* 年龄、妊娠和进餐：对转氨酶活性影响不大
* BMI：按BMI将1028名健康成人分为4组(<20, <25, <30,>30)，各组ALT均值分别为19、28、41、54
影响转氨酶活性的因素
* 标本明显溶血、过度疲劳、肌肉剧烈活动等可使酶活性增高。
* 过度饮酒者转氨酶偏高，而常饮咖啡和五味子制剂则降低血清ALT活性。
* 高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨酸、DKA者血清AST活力偏高；氮质血症者AST偏低。
转氨酶升高的常见原因
非肝源性转氨酶升高
* 心肌损害
* 肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎
* 肺梗塞
* 再障、溶贫
* 肾小球肾炎、胰腺炎
* 甲状腺功能亢进症(肌病？) 特征为AST升高为主，AST/ALT>1，ALT多为正常，除非有肝脏累及
肝源性转氨酶升高
* 感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部感染累及肝脏
* 中毒：药物、酒精、工业及生物毒物
* 代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积
* 淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术
* 免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎、IBD
* 胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病
* 其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝
360例无黄疸的ALT增高原因分析 --姚光弼,1964中华医学杂志
* 急/慢性肝炎109例，肝炎肝硬化21例，隐原性肝硬化38例
* 其他原因性肝病，包括胆道疾病，共182例
* 非肝脏疾病10例：急性肾盂肾炎、UC、胃溃疡、支扩、肺脓肿、伤寒、风湿病、痢疾。肝活检示非特异性肝细胞变性和炎症反应
病毒性肝炎血清ALT改变
* 与其他急性肝损相似，急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高10倍以上，甚至高达200倍
* 血清转氨酶多在黄疸前2周升高，黄疸出现后1周迅速下降
* 无黄疸肝炎其转氨酶活性常低于黄疸肝炎
* 病毒性肝炎流行区转氨酶测定有助于发现无黄疸型及无症状性病例
* 80%的传单患者转氨酶升高2-10倍，其他病毒感染肝损相对轻微且少见
黄疸型与无黄疸型病毒性肝炎血清ALT活性比较
* ALT升高 无黄疸型%n=35 黄疸型%n=84 <2.5倍 50 0 2.5-12.5倍 32 12 12.5-12倍 9 31 >25倍 9 57 Clermant & Chalmers 1967
急性黄疸肝炎与肝外胆管梗阻血清ALT的比较
* ALT升高幅度 病毒% n=177 梗阻% n=97 正 常 1 20 <5倍 26 40 5-10倍 12 33 10-25倍 14 7 >25倍 47 0 Clermont & Chalmers 1967 ......
血清转氨酶异常和隐源性肝炎 --诊断与处理
肝病的实验室检测方法主要分为两大类：(1)评价肝脏损伤或估计肝细胞、枯否细胞、胆道系统和肝血管床功能状态的检查；(2)为明确病原学而进行的检查。前者即所谓的肝功能试验，与肾脏、心脏功能检查相比，现有肝功能试验对肝脏功能的评估不够精确。
* 血清酶学检查
* 胆红素代谢试验
* 蛋白质代谢试验
* 血栓与止血异常的实验室检查
* 胆汁酸代谢试验
* 脂质代谢试验
* 糖代谢试验
* 色素排泄试验(BSP、ICG)
* 药物代谢试验，又称负荷试验
血清酶学检查
* 反映肝细胞损害：ChE、LCAT、ALT反映肝细胞的完整性、AST、ADA、LDH、GDH
* 反映胆汁淤积：ALP反映胆汁郁积、GGT反映肝微粒体酶诱导、5'NT、LAP
* 反映肝纤维化：MAO、β-NAG、MMP、TIMPS、PH、GPDA
* 协助诊断原发性肝癌：GGT-2、ALP-1、α-AFu
肝功能试验的临床评估
* 就反映肝细胞损伤而言，血清转氨酶最为敏感，但其不能反映肝脏功能
* 传统的肝脏试验(A、PT)和Child-Pugh分级，对晚期肝病肝脏功能的判断价值最大
* 染料排泄试验判断肝功能障碍的敏感性较高，但影响因素多、过敏反应和费时限制其应用
* 半乳糖清除试验和山梨醇清除试验定量判断肝功能可能最为合理，但费时
* 就反映肝脏损伤而言，至今尚乏能与肝活检组织学检查相比美的肝功能试验，但肝组织学检查亦非万能
血清转氨酶的来源
转氨酶
转氨酶是一组参与细胞内蛋白质代谢的氨基转移酶，几乎存在于所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富。人体内转氨酶有20多种，临床用于血清学诊断的主要为丙氨酸转氨酶(ALT) 和天冬氨酸转氨酶(AST)。
转氨酶的特性和分布
* ALT存在于细胞浆，肝细胞含量最多，肾、心、肌肉次之。AST 60%位于线粒体，其余在胞浆，主要见于心肌、肝、骨骼肌、肾、肺、脑、胰腺、血细胞。
* ALT和AST可分布于血清和体液中，正常时两者活性基本相近。
* 血清ALT的半衰期为47±10h，较AST的半衰期长17±5h 。
转氨酶血症的评价
* 肝细胞内ALT浓度比血清高1000-5000倍，肝细胞轻度损害时，血清ALT即可明显升高。 1%的肝细胞坏死即可使血清转氨酶升高1倍。
* 尽管转氨酶体内分布广泛，但因ALT在其他器官的浓度相对较低，故其反映肝损伤较AST更特异。
* 肝源性AST血症常伴有ALT升高，就反映肝细胞损伤而言，ALT敏感性更高。
影响转氨酶测定的因素
* 一般实验室多采用光电比色法或分光光度法测定转氨酶的活性，不同的实验室其正常值范围不一。
* pH、底物、浓度、保温时间、作用温度和试剂质量等因素均可影响酶的测定。
* 抗凝剂、吗啡类和阿斯匹林等药物也可影响实验检测结果。
影响转氨酶活性的因素
* 性别：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性
* 年龄、妊娠和进餐：对转氨酶活性影响不大
* BMI：按BMI将1028名健康成人分为4组(<20, <25, <30,>30)，各组ALT均值分别为19、28、41、54
影响转氨酶活性的因素
* 标本明显溶血、过度疲劳、肌肉剧烈活动等可使酶活性增高。
* 过度饮酒者转氨酶偏高，而常饮咖啡和五味子制剂则降低血清ALT活性。
* 高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨酸、DKA者血清AST活力偏高；氮质血症者AST偏低。
转氨酶升高的常见原因
非肝源性转氨酶升高
* 心肌损害
* 肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎
* 肺梗塞
* 再障、溶贫
* 肾小球肾炎、胰腺炎
* 甲状腺功能亢进症(肌病？) 特征为AST升高为主，AST/ALT>1，ALT多为正常，除非有肝脏累及
肝源性转氨酶升高
* 感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部感染累及肝脏
* 中毒：药物、酒精、工业及生物毒物
* 代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积
* 淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术
* 免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎、IBD
* 胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病
* 其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝
360例无黄疸的ALT增高原因分析 --姚光弼,1964中华医学杂志
* 急/慢性肝炎109例，肝炎肝硬化21例，隐原性肝硬化38例
* 其他原因性肝病，包括胆道疾病，共182例
* 非肝脏疾病10例：急性肾盂肾炎、UC、胃溃疡、支扩、肺脓肿、伤寒、风湿病、痢疾。肝活检示非特异性肝细胞变性和炎症反应
病毒性肝炎血清ALT改变
* 与其他急性肝损相似，急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高10倍以上，甚至高达200倍
* 血清转氨酶多在黄疸前2周升高，黄疸出现后1周迅速下降
* 无黄疸肝炎其转氨酶活性常低于黄疸肝炎
* 病毒性肝炎流行区转氨酶测定有助于发现无黄疸型及无症状性病例
* 80%的传单患者转氨酶升高2-10倍，其他病毒感染肝损相对轻微且少见
黄疸型与无黄疸型病毒性肝炎血清ALT活性比较
* ALT升高 无黄疸型%n=35 黄疸型%n=84 <2.5倍 50 0 2.5-12.5倍 32 12 12.5-12倍 9 31 >25倍 9 57 Clermant & Chalmers 1967
急性黄疸肝炎与肝外胆管梗阻血清ALT的比较
* ALT升高幅度 病毒% n=177 梗阻% n=97 正 常 1 20 <5倍 26 40 5-10倍 12 33 10-25倍 14 7 >25倍 47 0 Clermont & Chalmers 1967 ......
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