总册7（肿瘤800-829）.doc
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第三十九章 常见恶性肿瘤
第一节 鼻 咽 癌
【 病史采集 】
1.有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2.有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。
3.有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4.有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
5.询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡(高镍饮食)等。
【 物理检查 】
1.头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
2.眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
3.颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4.颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。
5.全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【 辅助检查 】
1.间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
2.鼻咽部活组织检查。
3.鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4.影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5.EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。
【 诊断要点 】
1.对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2.鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3.鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。
4.鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5.EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。
6.影像诊断学检查，有助于确定病变范围。
7.病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌(其中包括泡状核细胞癌)、未分化癌和其它类型的癌四种类型。
8.临床分型：
(1)根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
(2)根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【 临床分期 】
采用1992年福州会议推荐的"92分期"
TNM标准：
T1：局限于鼻咽鼻腔内。
T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。
T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
N0：未扪及肿大淋巴结。
N1：上颈淋巴结直径<4cm、活动。
N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。
N3：锁骨上区淋巴结或直径>7cm，或固定及皮肤浸润。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0
Ⅲ期：T3N0～2，T0～3N2M0
Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0
Ⅳb期：任何T、任何N、M1
【 鉴别诊断 】
鼻咽癌须与下列疾病鉴别：
1.良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。
2.恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。
3.临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。
【 治疗原则 】
1.鼻咽癌以放疗为主：
(1)常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(-)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周， 颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为40～50Gy/4～5周。
(2)连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。
(3)鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：
1)鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；
2)外照射后的残存病灶；
3)放疗后鼻咽局部复发的病灶。
2.化疗：
(1)适应证：
1)晚期患者；
2)经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；
3)放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。
(2)常用方法：
1)全身化疗：CBF(CTX+BLM+5 - FU)
PF(DDP+5 - FU)
TaP (TAX+DDP)
2)颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。
3.手术治疗：
适用于：
(1)对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；
(2)放疗后的残存病灶或复发病灶；
(3)放疗后残存的颈部转移病灶。
【 疗效及出院标准 】
疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
( 李先明 )
第二节 原发性支气管肺癌
【 病史采集 】
1.注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2.症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【 物理检查 】
1.全身系统检查。
2.专科检查：
(1)视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指(趾)、紫绀、皮肤损害等。
(2)触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
(3)听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【 诊 断 】
1.胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2.胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3.胸部MRI检查。
4.痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5.胸水细胞学检查。
6.纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7.活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8.B超检查：有助于远隔转移的了解(肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等) ......
第三十九章 常见恶性肿瘤
第一节 鼻 咽 癌
【 病史采集 】
1.有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。
2.有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。
3.有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。
4.有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。
5.询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡(高镍饮食)等。
【 物理检查 】
1.头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。
2.眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。
3.颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。
4.颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。
5.全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。
【 辅助检查 】
1.间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。
2.鼻咽部活组织检查。
3.鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。
4.影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。
5.EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA测定。
【 诊断要点 】
1.对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。
2.鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。
3.鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。
4.鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。
5.EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。
6.影像诊断学检查，有助于确定病变范围。
7.病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌(其中包括泡状核细胞癌)、未分化癌和其它类型的癌四种类型。
8.临床分型：
(1)根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。
(2)根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。
【 临床分期 】
采用1992年福州会议推荐的"92分期"
TNM标准：
T1：局限于鼻咽鼻腔内。
T2：局部浸润：鼻腔、口咽、颈突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯。
T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵。
T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
N0：未扪及肿大淋巴结。
N1：上颈淋巴结直径<4cm、活动。
N2：下颈淋巴结或直径4～7cm。
N3：锁骨上区淋巴结或直径>7cm，或固定及皮肤浸润。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
分期：
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0
Ⅲ期：T3N0～2，T0～3N2M0
Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0
Ⅳb期：任何T、任何N、M1
【 鉴别诊断 】
鼻咽癌须与下列疾病鉴别：
1.良性疾病：腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。
2.恶性疾病：恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。
3.临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。
【 治疗原则 】
1.鼻咽癌以放疗为主：
(1)常规放疗：照射范围应常规包括鼻咽、颅底和颈部三个区域，颅底和颈部(-)的也必须预防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治剂量为70Gy/7周， 颈部根治量为60～70Gy/6～7周，预防量为40～50Gy/4～5周。
(2)连续分次和分段照射：一般采用连续照射法，常规分割剂量为10Gy/5次/1周。年老体弱、一般情况欠佳、有严重合并症或照射野大、放疗反应重等，可采取分段照射。
(3)鼻咽癌腔内近距离治疗适用于：
1)鼻咽表浅肿瘤如T1或T2期病变；
2)外照射后的残存病灶；
3)放疗后鼻咽局部复发的病灶。
2.化疗：
(1)适应证：
1)晚期患者；
2)经大剂量放疗后病灶未能完全控制者；
3)放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。
(2)常用方法：
1)全身化疗：CBF(CTX+BLM+5 - FU)
PF(DDP+5 - FU)
TaP (TAX+DDP)
2)颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、CDDP、5 - FU等药物。
3.手术治疗：
适用于：
(1)对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、粘液表皮样癌或恶性混合瘤患者；
(2)放疗后的残存病灶或复发病灶；
(3)放疗后残存的颈部转移病灶。
【 疗效及出院标准 】
疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
( 李先明 )
第二节 原发性支气管肺癌
【 病史采集 】
1.注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2.症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【 物理检查 】
1.全身系统检查。
2.专科检查：
(1)视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指(趾)、紫绀、皮肤损害等。
(2)触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
(3)听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【 诊 断 】
1.胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2.胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3.胸部MRI检查。
4.痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5.胸水细胞学检查。
6.纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7.活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8.B超检查：有助于远隔转移的了解(肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等) ......
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