ARDS ARDS肺复张策略 肺复张策略

    广东省人民医院 广东省人民医院

    ICU ICU

    蒋文新 蒋文新

    jiangwx1997 @126.com jiangwx1997 @126.com2008/2/28 2

    ARDS ARDS概况 概况

    ? 多种疾病原因导致的严重病理状态之一

    ? 最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少以致肺内分流增加

    和氧合明显下降

    ? 机械通气是治疗ARDS最重要手段之一

    ? 大量研究证实：肺开放和肺保护策略是ARDS机械通气的重要治疗措施

    ? 小潮气量通气是避免肺泡过度膨胀的重要措施，但有肺泡塌陷的危险

    ? 呼吸系统压力-容量曲线(Pressure-Volume Curves，P-V曲线) 是肺开

    放和肺保护策略的直观图

    Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions,mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–824. 2008/2/28 3

    ARDS ARDS 危险因素、病理生理、处理和预后 危险因素、病理生理、处理和预后2008/2/28 4

    TNF-α

    IL-1

    IL-6

    IL-8

    PAF

    LPS

    LBP

    VPF

    Monocyte

    LPS+LBP

    Monocyte activation

    Serotonin

    Thromboxane

    Neutrophil activation

    Activated

    tissue

    macrophage

    Protease

    and free

    radicals

    release

    Cell

    adhesion

    molecule

    Fibrin

    attachment

    Phagocyte

    chemotaxis

    and

    migration

    into tissue

    Endothelial cell

    Basement

    membrane

    ARDS ARDS的瀑布样炎症反应 的瀑布样炎症反应

    LPS receptor

    CD14

    Platelets

    adhesion to BM

    IL-6

    Tissue

    factor

    expressio

    n

    ↓

    surface

    thrombomodulin

    Gram(-) bac2008/2/28 5

    肺泡出凝血平衡 肺泡出凝血平衡

    ARDS

    Anti-coagulation

    Pro-coagulation

    - Urokinase ↓

    - Thrombomodulin ↓

    - Tissue factor/VII ↑

    - PAI-1 ↑

    - α2-antiplasmin ↑2008/2/28 6

    Fibroproliferation and Lung Fibrosis in ARDS

    NORMAL

    INFLAMMATION

    FIBRINOGEN

    LEAKAGE ALVEOLAR

    THROMBOSIS

    -ATELECTASIS

    RE-

    OPENING

    FIBROSIS

    TGF-β2008/2/28 7

    ARDS ARDS临床分期 临床分期2008/2/28 8

    ARDS ARDS 病理变化 病理变化

    Days

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 13 14

    Fraction of Maximum

    水肿

    透明膜形成

    间质炎症

    间质纤维化

    渗出阶段 纤维增殖阶段2008/2/28 9

    ARDS ARDS 的影像学与病理改变 的影像学与病理改变2008/2/28 10

    Pathophysiology Pathophysiology of ARDS of ARDS

    ? Gas exchange:换气功能

    ? interstitial and alveolar

    edema/inflammation/infection, impaired

    surfactant function (atelectasis and shunting),microthrombosis/embolism, V/Q mismatching.

    ? Lung mechanics：呼吸力学

    ? ↓ FRC, ↓ VC, ↓ CL, ↑ Raw, sigmoid-shaped P-V

    curve (LIP and UIP)

    ? Work of Breathing ↑

    ? Pulmonary hypertension2008/2/28 11

    External forces applied on the lower

    lobes at end inspiration and end

    expiration in a patient in the supine

    position and mechanically ventilated

    with positive end-expiratory pressure.

    ? 大蓝色箭头: 压力来源于潮气通气

    ? 小蓝色箭头: 力量来源于PEEP作用于肺部

    ? 绿色箭头: 外力由腹腔内容物和心脏作用于肺

    Rouby JJ, et al. Anesthesiology. 2004.

    aerated lung

    consolidated lung

    Vt

    Vt

    PEEP

    ARDS ARDS 的 的 肺 肺2008/2/28 12

    ARDS ARDS的诊断 的诊断

    ? ?高危因素：直接与间接因素 高危因素：直接与间接因素

    ? ?急性起病，呼吸频数和 急性起病，呼吸频数和/ /或呼吸窘迫 或呼吸窘迫

    ? ?低氧血症： 低氧血症：PO PO2 2/FiO /FiO2 2≤ ≤200mmHg 200mmHg

    ? ?胸部 胸部X X线检查两肺浸润阴影 线检查两肺浸润阴影

    ? ?肺毛细血管嵌压( 肺毛细血管嵌压(PCWP PCWP)≤ )≤18mmHg 18mmHg

    或临床上能除外心源性肺水肿 或临床上能除外心源性肺水肿

    Chin J Tuberc Respir Dis,April 2000,Vol 23, No.42008/2/28 13

    ARDS ARDS与通气 与通气

    ? ? 通气目标 通气目标

    ? ? 提高氧合 提高氧合

    ? ? 同时避免肺损伤 同时避免肺损伤

    ? ? 通气方式 通气方式

    ? ? 无创通气 无创通气

    ? ? 有创通气 有创通气

    ? ? 特别策略 特别策略

    ? ? 小潮气量 小潮气量

    ? ? 肺复张与 肺复张与PEEP PEEP的应用 的应用

    ? P-V曲线的应用

    ? 其他2008/2/28 14

    ARDS ARDS与无创通气 与无创通气

    ? ARDS缺氧的主要原因是分流增加, 面罩吸氧通常不能改善氧合

    ? 首先可以选择无创通气：

    ? 改善氧合

    ? 避免机械通气导致的肺损伤

    ? 感染和相关并发症

    ? 随机对照的前瞻性研究表明, 无创正压通气与面罩吸氧相比

    ? 不能减少气管插管和有创机械通气

    ? 不能减少住院死亡率

    Delclaux C, JAMA 2002 284:2352-23602008/2/28 15

    ARDS ARDS与无创通气 与无创通气

    ? 最近 ......