638 综 述

    危重患者的气道管理 —— 快速程序气管插管

    Stuart F. Reynolds, MD; and John Heffner, MD, FCCP

    气管插管术曾是麻醉师的专利，其应用也仅限于手术室，随着紧急气道管理技术的进展，重症监护医师也已应用该技术。应用神经肌肉阻滞剂、诱导剂及辅助药物实施规范化快速程序

    气管插管 (RSI) 明显改善了患者预后，但仍有许多ICU医师对此缺乏足够的经验，而不能常

    规使用这种技术。本文对于危重患者的气道管理，尤其是气道评估、规范化方案和RSI进行

    了综述。

    关键词 气道管理 (airway management); 重症监护病房 (ICU); 诱导剂 (induction agents); 重症

    监护医师 (intensivist); 插管 (intubation); 神经肌肉阻滞剂 (neuromuscular blocking agents); 快

    速程序气管插管 (rapid-sequence intubation); 呼吸衰竭 (respiratory failure)

    综 述

    From the Medical-Surgical Intensive Care Unit (Dr. Reynolds),University Health Network and Mount Sinai Hospital, Toronto,ON, Canada; and the Division of Pulmonary and Critical Care

    Medicine, Allergy, and Clinical Immunology (Dr. Heffner),Medical University of South Carolina, Charleston, SC.

    Correspondence to: John Heffner, MD, FCCP, Medical Uni-

    versity of South Carolina, 169 Ashley Ave, PO Box 250332,Charleston, SC 29425; e-mail: heffnerj@musc. edu

    对于重症监护医师来说，针对多种患者以及各

    种临床场合，建立通畅气道是必不可少的一项技

    术。在ICU中，经受低氧损伤的危重患者往往需要

    紧急气管插管，这正是对这一技术成熟与否的检

    验。这些患者常存在不同程度的急性低氧血症、酸中

    毒及血流动力学障碍，建立通畅的气道刻不容缓[1]。

    另一方面，这些患者可能存在颅高压、心肌缺血、呼吸道出血或呕吐等情况，气管插管本身将使其进

    一步恶化。同时，这些危重患者，尤其老年患者，常常存在其他并发症及基础血管疾病，气管插管时

    间延长又会增加心肌或脑缺血的危险[2]。

    但是，在ICU中，为危重患者进行紧急气管插

    管将遇到很复杂的情况，如患者在插管期间出现抵

    抗，气道置管前未能发现声门上水肿，这些都会使

    辅助通气及气管插管难度加大。但重症监护医师并

    不能总是依赖技术高度娴熟的护师和呼吸治疗师来协

    助进行困难的气管插管。639 www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版 2005年10月 第2卷 第10期

    因此，需要制定紧急气管插管的标准化方案来

    确保在ICU中建立适宜的人工气道。急诊医师已经

    采用了标准化方案来系统地评估气道以及进行快速程

    序气管插管 (rapid-sequence intubation，RSI)

    [3,4]。所

    谓RSI是指在插管同时用麻痹剂量的神经肌肉阻滞剂

    (neuromuscular blocking agent，NMBA) 进行有效诱

    导。只要患者选择适当，操作人员技术熟练，RSI

    可使气管插管的成功率增加到 98%，同时减少并发

    症[4~15]。此外，进行RSI时的辅助药物可以减低气管

    内插管引起的生理性血压增高，后者可诱发心血管

    并发症。 本文将简要阐明气道评估和RSI的规范化方

    案，以利于其在ICU中应用。

    气 道 评 估

    美国麻醉学会将“困难气道 (difficult airway)”

    定义为：由于临床情况复杂，以至于经验丰富、技

    术熟练的临床医师不能顺利实施面罩通气或气管插

    管。 “困难通气 (difficult ventilation)”则定义为：

    对进行通气前血氧饱和度在正常范围内的患者，由

    训练有素的麻醉师应用面罩通气并吸入100% 纯氧后

    不能使氧饱和度维持在 90%以上[16]。 “困难的气管

    插管 (difficult intubation)”定义为：进行3次以上

    的气管插管操作或气管插管操作时间持续 10 min以

    上，而气管插管未成功[16]。后者为在手术室中进行

    选择性气管插管、经预先氧合的患者提供了安全保

    障。病情平稳的患者能耐受长达10 min气管插管而

    不出现后遗症；但已经存在低氧血症及心肺储备不

    良的危重患者，如果通气或气管插管不能在较短时

    间内产生疗效，就可能出现不良反应[1,2,17]。Schwartz

    等[1]

    报道，3%的住院危重患者在急诊气管插管的30

    min 内死亡，另有多达8%插入食管。Li等[7]

    表明，高达78% 的需要紧急气管插管的患者出现并发症，插入食管以及误吸的发生率分别为8% ~ 18%及4% ~

    15%[1,7]。因此，在ICU 中进行气管插管之前，要

    充分识别困难气道。

    对于择期手术患者，术前需要对气道进行检

    查，预测发生面罩通气困难以及气管插管困难的可

    能性大小。有多种方法可用来评估是否有困难气

    道，但其是否适用于需要紧急气管插管的危重患者

    却没有得到充分地评估。Levitan等[18]

    在最近的回顾

    性分析中指出，70%的危重患者来不及实施全面的

    气道评估。尽管如此，熟练掌握气管插管的重症监

    护医师应该充分了解这些技术，以便在条件允许的

    情况下进行气道评估。

    困难通气的评估

    许多解剖因素和功能因素可干扰面罩通气的使

    表1 与困难通气相关的解剖学因素(1)

    解剖位置 通气问题 干预措施

    面部

    上呼吸道

    下呼吸道

    胸腹部

    面部消瘦；面部多毛；缺牙和打鼾病史

    脓肿、血肿、肿瘤、会厌软骨炎

    气道高反应

    气腔疾病：肺炎、ARDS、肺水肿、血气胸

    腹水、肥胖、腹腔积血、腹腔室隔综合征

    患者体位：抽吸鼻子体位和 (或) 下颌关节前推；确定面罩紧贴面部；考

    虑面罩尺寸；口咽和鼻咽通气道。团队合作进行通气：一人挤压气囊，其他人检查装置是否封闭；通气时摘下假牙

    辅助通气，避免神经肌肉麻痹；清醒气管插管；为环甲软骨切开术准备

    光纤；可疑上呼吸道梗阻者寻求帮助

    气管插管前用气管扩张剂，硝酸盐类药物及利尿剂

    肺水肿、ARDS、肺炎患者使用PEEP 活瓣以提高氧合；在正压通气前要

    进行气胸减压

    应用呼吸囊-活瓣-面罩给氧以及PEEP模式进行通气

    (1)

    PEEP 为呼气末正压。640 综 述

    用。解剖学因素包括面部、上呼吸道、下呼吸道以

    及胸腹顺应性异常 (表1)。肥胖患者进行面罩通气时

    可能有明显的解剖学障碍[19]。如肥胖患者口腔内过

    多软组织使得面罩通气以及气管插管都很困难 ......