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编号:15856
呼吸机撤离的 .doc
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    呼 吸 机 的 撤 离

    从机械通气撤离到自主呼吸的恢复是一门临床艺术,需根据临床情况,个别具体化对待。撤机成功与否常常取决于病员的基础状况和临床医务人员的判断和决策。呼吸机治疗存活患者中,约90 % 可在7 天内撤机。对这些患者仅仅是决定呼吸机何时停用而已,但对约9% 在1 周内不能达到撤离呼吸机的患者来说,他们多数伴有严重的

    急、慢性肺部疾病,肺外多脏器损害或神经肌肉疾病,必须有一个撤离过程,即通过系统全面的步骤,逐渐恢复自主呼吸,最后达到完全停机目的。

    1 机械呼吸机撤离的时机和基本条件

    当病员急性症状得到控制,病情趋向稳定后,即应对照该病员最初应用呼吸机的指征,肺部和全身的原始状况,以及病员的生理贮备能力,创造条件,选择时机,及时和渐进式的实施撤机过程。

    开始撤机的基本条件:

    111 使用呼吸机的原发病因消失,如炎症控制、窒息解除等。

    112 全身状态改善,血红细胞压积,血浆蛋白及电解质接近正常,静脉及其他途径营养状况适当。

    113 循环状态稳定,停用静脉升压药或强心剂,在自主呼吸时,心率虽增加,但低于120 次/ 分,无严重心律失常。

    114X 线胸片显示病情好转。无明显肺水肿、肺不张或气胸、胸腔积液等。

    115 无明显腹胀。不会导致影响吸气肌群的效能。

    116 气道管理良好。痰液清除较理想,并有自主咳嗽动作。

    117 病人对口头命令有反应,情绪稳定, 对撤机已有一定思想准备,能努力配合。

    118 呼吸中枢驱动完整。病员在辅助/ 控制模式下, 能自行触发呼吸, 或在SIMV 模式下,在指令呼吸间期有自主呼吸出现。

    119 12 小时内未使用肌肉松弛药物及镇静剂,即不影响中枢驱动和肌肉收缩力。

    预测撤机的常用指标:(1) 气体交换:PaO2 >7.98kPa (FIO2 为0135 时) ,A -aDO2 < 46. 55kPa(FIO2 为1. 0 时) ,PaO2/ FIO2 > 200 。

    (2) 呼吸泵:VT >10 ～ 15ml/ kg ( 潮气量) ;VC>1L (肺活量) ;VE > 10L/ min (每分钟通气量) ;VD/VT<0.6 (死腔/ 潮气量); MIP < -294. 2kPa , (最大吸气负压) 。传统的撤离呼吸机指标:自主呼吸频率< 25 次/ 分,潮气量>0.3L , 每分钟通气量< 10L/ min ,PaO2 > 8kPa(FIO2 为0. 4 时) 等。

    2 撤机准备

    211 改善呼吸中枢驱动,停用抑制呼吸中枢药物,纠正代谢性碱中毒。

    212 补充营养,避免肌肉废用,贫血状态纠正,Hb>120g/L , 保持血清磷、钙、钾、镁正常水平。

    213 应用支气管扩张剂,改善气道阻塞和呼吸负荷,减少呼吸功。氨茶碱等还可改善膈肌收缩。

    214 改善充血性心衰,改善肺顺应性和氧合状态。

    215 改善血容量状态和心室功能,减少心脏对呼吸支持的需求。

    216 控制感染,改善代谢状态,不要应用过多的碳水化合物做能量来源。

    3 撤机时呼吸机参数调整

    311 加快吸气流量( > 60L/ min) , 减少呼吸作功。

    312 减少触发负压,约-98. 07～ -196. 14kPa 。

    313 降低FIO2 为014, 但应保持PaO2 > 8kPa , 在撤机前则增至015 。

    314 每分钟通气量应调整PaCO2 达到正常水平, 此时肾脏将碳酸氢盐调整到低水

    平。撤机过程时,由于通气过低,而造成呼吸性酸中毒,而使撤机失败。

    315 PEEP 减至196. 14～490. 35Pa 。

    316 减少呼气延迟。

    317 每天减少呼气量0.5L , 达到其预期

    自发呼吸状态。

    完成上述准备后, 在半卧位下进行撤离,开始撤离时机不要放在下午,必须在有经验的医生、护士指导下,密切观察生命体征和进行血气监测。

    4 撤机技术

    对较长时间应用呼吸机的患者需经历逐渐恢复自主呼吸的撤离过程。一般需要数天到数周以上。

    411 采用T 字管逐步撤离: 通过T 字管,吸入40 % 的氧,逐步增加自发呼吸时间, 最初为5～10 分钟,渐增至30～60 分钟,每次自发呼吸后休息1～3 小时,每天3～4 次, 每次持续时间逐步延长。晚间则继续呼吸支持,以保证足够的睡眠。如病人通过T 字管呼吸可达8 小时,则完成一半撤机过程,如能连续耐受24 小时,则撤机成功。在自主呼吸过程中,如出现以下情况:心率增快达120 次/ 分或较原来增加> 20 次/ 分;严重心律失常、高血压、低血压,血压下降> 2. 66kPa ; 呼吸较原来增快> 10 次/ 分或达40 次/ 分; 肺动脉楔压或中心静脉压升高,PaCO2 上升0.

    667kPa ; 过度烦躁、紧张、疲劳、失眠和不安; 则需继续机械通气治疗。

    412 采用SIMV 模式撤机: 未采用过此模式者,先确定其SIMV 频率,达到维持其适当的PaCO2 水平。然后每次渐降2～4 次/ 分。每24 小时下调1 次,保持氧合,而Pa2 CO2 未增高。如在下调过程中出现浅快自发呼吸,则需回到前一水平,寻找原因后,再继续撤离过程。在晚间则需增加SIMV 频率, 保证休息。撤离过程中,根据病人对自发呼吸的反应和维持能力,指令呼吸次数逐渐降低。当SIMV 频率下降为0 时,则已完全恢复到自发呼吸。在整个撤离过程中病人仍与呼吸机连接,故不会感到恐惧,但由于呼吸机管道中按需阀的灵敏度等因素,其作功较T 导管呼吸要大, 日前旁流系统(by flow) 的应用,可使管道阻力因素减少。

    413 采用压力支持呼吸模式(PSV) : 提供一支持压力,以补充其潮气量水平,每次减少294. 21Pa 。密切观察每分钟呼出通气量,以保证足够的氧合及通气。PSV 时病人可控制呼吸的时间、深度以及吸/ 呼比,故比T 导管及SIMV 舒适,特别在呼吸驱动完整的患者中有用。

    414 采用持续气道内正压呼吸(CPAP) 模式: 和T 导管呼吸相仿,其有利处在于仍和呼吸机相连,病人心理上获得安慰,并且有相应报警系统,监测比较安全。为克服管道、阀门阻力及内源性PEEP ,PEEP 水平置于294. 21Pa 较好。

    呼吸机撤离需循序渐进,持之以恒,以达到最终目标。