无创通气与有创通气技术 .ppt
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无创通气与有创通气技术
2003 年 6 月
机械通气的作用
* 支持肺泡通气
* 减少呼吸功
* 纠正通气/血流比例失调
* 维持或增加肺容积
支持肺泡通气
对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量
减少呼吸功
通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供
纠正通气/血流比例失调
正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量
维持或增加肺容积
机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等
机械通气治疗适应证的呼吸生理指标
* 自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3
* 肺活量<10～15 ml/kg
* 肺泡动脉氧分压差>50 mmHg (呼吸空气时)
* 肺泡动脉氧分压差>300 mmHg (吸入纯氧时)
* 最大吸气负压>-25 cmH2O
* PaCO2> 50 mmHg(慢阻肺除外)
* 潮气量低于正常1/3(5ml/kg)
- 生理无效腔/潮气量>60%
* 肺内分流(Qs/Qt)>15% (肺内动静脉分流)
粗略计算公式
Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时)
Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入纯氧时)
机械通气治疗适应证的选择
从广泛意义上说，机械通气治疗适应于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说，尤其适合于通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭。当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺的不断改进以及人们对疾病认识的不断深入，机械通气的适应证将越来越广。现将机械通气的适应证列表如下
机械通气的禁忌证
如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能
肺大泡和肺囊肿
机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性放置胸腔引流管
气胸和纵隔气肿
可在气体引流的同时，进行机械通气治疗，机械通气参数的调整同上述
气管食管瘘
大咯血
曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可能将其送入更远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种有效手段
休克
可在抗休克的同时进行机械通气治疗
机械通气的连接方式
* 面罩(鼻罩)连接
* 气管插管
* 气管切开
面罩连接
适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩(鼻罩)连接
气管插管
* 有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，可盲插或经纤支镜引导
> 经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长
> 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰
气管切开
* 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开
* 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停
* 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气
* 高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右
有创与无创机械通气的选择
无创通气(BiPAP)
选用标准
* 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动
* 中至重度酸中毒(pH 7.30～7.35)和高碳酸血症(PaCO2 45～60mmHg)
* 呼吸频率 > 25次/分
模 式
* S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随病人呼吸自动调节
* T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比
* S-T模式：S-->T-->S。需设定IPAP、EPAP、RR、吸呼比
参数调节
* IPAP: 12～16cmH2O。在应用时可逐渐提高压力，每隔5~10分钟上升2～3cmH2O
* EPAP: 3～5cmH2O
* 吸呼比：阻塞性肺疾病为1:2～2.5，限制性肺疾病为1:1.5
* RR可根据病情调节
无创通气的终止指征
BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化
无创呼吸机应用时的护理(一)
* 耐心解释，取得病人合作
* 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸
* 严密观察病情变化
* 呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落
无创呼吸机应用时的护理(二)
* 进食护理
病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸
* 呼吸机的消毒
每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用
SARS病人应用无创通气的原理
* 从病理生理学来看，SARS的主要表现为肺泡渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通过双水平正压减少渗出、水肿 ......
无创通气与有创通气技术
2003 年 6 月
机械通气的作用
* 支持肺泡通气
* 减少呼吸功
* 纠正通气/血流比例失调
* 维持或增加肺容积
支持肺泡通气
对于通气不足的病人，依靠机械通气为病人提供部分或全部的通气量
减少呼吸功
通过机械通气做功，使患者呼吸肌做功减少，降低呼吸肌氧耗，从而缓解呼吸困难症状，缓解呼吸肌疲劳，并改善其它重要器官或组织的氧供
纠正通气/血流比例失调
正压通气可改善吸入气体在肺内分布的均匀性，改善通气/血流比例，提高血氧含量
维持或增加肺容积
机械通气使肺脏充分膨胀，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。应用PEEP可维持或增加功能残气量，用于治疗术后低氧血症和ARDS等
机械通气治疗适应证的呼吸生理指标
* 自主呼吸频率大于正常3倍或低于正常1/3
* 肺活量<10～15 ml/kg
* 肺泡动脉氧分压差>50 mmHg (呼吸空气时)
* 肺泡动脉氧分压差>300 mmHg (吸入纯氧时)
* 最大吸气负压>-25 cmH2O
* PaCO2> 50 mmHg(慢阻肺除外)
* 潮气量低于正常1/3(5ml/kg)
- 生理无效腔/潮气量>60%
* 肺内分流(Qs/Qt)>15% (肺内动静脉分流)
粗略计算公式
Qs/Qt=[(700-PaO2)/100] ×0.05 (吸入纯氧时)
Qs/Qt=P(A-a)O2/16 (吸入纯氧时)
机械通气治疗适应证的选择
从广泛意义上说，机械通气治疗适应于任何原因所致的呼吸衰竭；从狭义上说，尤其适合于通气功能障碍的Ⅱ型呼吸衰竭。当然，随着电子技术的发展、呼吸机工艺的不断改进以及人们对疾病认识的不断深入，机械通气的适应证将越来越广。现将机械通气的适应证列表如下
机械通气的禁忌证
如上所述，机械通气治疗的适应证正在扩大，而禁忌证则相应减少。即使所谓禁忌证，亦是相对而言，如缺氧或二氧化碳潴留成为主要矛盾，在采取一系列相应预防措施的情况下，机械通气治疗仍有可能
肺大泡和肺囊肿
机械通气治疗时可导致肺大泡和肺囊肿破裂，发生气胸、出血等，从理论上讲，此类患者应列为相对禁忌证。但从临床实际来看，如患者有机械通气治疗改善呼吸功能的需要，而其他措施又难以奏效时，仍可慎重选择机械通气治疗。治疗过程中宜采用低流速、低压力、呼气时相相对延长等措施，甚至可采用预防性放置胸腔引流管
气胸和纵隔气肿
可在气体引流的同时，进行机械通气治疗，机械通气参数的调整同上述
气管食管瘘
大咯血
曾经有人认为咯血是机械通气治疗的禁忌证，其理由是机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可能将其送入更远一级的支气管甚至肺泡。但我们认为，机械通气治疗仍不失为咯血窒息复苏的一种有效手段
休克
可在抗休克的同时进行机械通气治疗
机械通气的连接方式
* 面罩(鼻罩)连接
* 气管插管
* 气管切开
面罩连接
适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩(鼻罩)连接
气管插管
* 有经口腔或鼻腔二种，目前多主张经鼻腔插管，可盲插或经纤支镜引导
> 经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长
> 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰
气管切开
* 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开
* 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停
* 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气
* 高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右
有创与无创机械通气的选择
无创通气(BiPAP)
选用标准
* 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动
* 中至重度酸中毒(pH 7.30～7.35)和高碳酸血症(PaCO2 45～60mmHg)
* 呼吸频率 > 25次/分
模 式
* S模式：相当于PSV+PEEP。只设置吸气压力(IAPA)、呼吸频率(RR)和吸呼比，随病人呼吸自动调节
* T模式：相当于PCV+PEEP。设定IPAP、呼气压力(EPAP)、RR和吸呼比
* S-T模式：S-->T-->S。需设定IPAP、EPAP、RR、吸呼比
参数调节
* IPAP: 12～16cmH2O。在应用时可逐渐提高压力，每隔5~10分钟上升2～3cmH2O
* EPAP: 3～5cmH2O
* 吸呼比：阻塞性肺疾病为1:2～2.5，限制性肺疾病为1:1.5
* RR可根据病情调节
无创通气的终止指征
BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化
无创呼吸机应用时的护理(一)
* 耐心解释，取得病人合作
* 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸
* 严密观察病情变化
* 呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落
无创呼吸机应用时的护理(二)
* 进食护理
病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸
* 呼吸机的消毒
每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用
SARS病人应用无创通气的原理
* 从病理生理学来看，SARS的主要表现为肺泡渗出，肺泡毛细血管膜通透性增高。无创通气可通过双水平正压减少渗出、水肿 ......
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