无创通气—朱蕾 .ppt
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参见附件(224KB)。
无创性机械通气预防和治疗
呼吸衰竭
机械通气的机理
? 建立肺泡与气道口之间的压力差
- 吸气时肺泡压力低于气道口压力
- 呼气时肺泡压力高于气道口压力
? 加压方式
- 负压通气
- 正压通气
机械通气的作用
? 改善通气
? 改善换气
? 缓解呼吸肌疲劳
? 改善呼吸道分泌物引流
呼吸衰竭的治疗手段
? 单纯药物治疗
- 效果差
? 气管插管和气管切开治疗
- 效果肯定
- 创伤大
- 并发症多
? 经面(鼻)罩机械通气治疗
- 无创
- 并发症少
- 效果？
? 负压通气
- 效果有限
COPD的机械通气治疗
? 1991年~2001年5月264例COPD患者
? 根据通气设备和技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较
P-V曲线
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
- 容积显著增大、压力轻度升高
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会少
- 对循环功能的抑制轻
- 呼吸做功少
? 面罩机械通气
- 动态死腔小
- 漏气少
- 胃涨气的机会少
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
- 容积轻度升高、压力显著增大
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会显著最多
- 对循环功能的抑制作用显著增强
- 呼吸做功显著增加
? 面罩机械通气
- 动态死腔大
- 漏气多
- 胃涨气的机会多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
? 肺容积的85～90%
- 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
正常肺陡直段的容量
? TLC=5000ml
? FRC=5000×40%=2000ml
? UIP=5000×90%=4500ml
? UIP-FRC=2500ml
COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积
? TLC=5500ml
? FRC>5500×67%>3700ml
? UIP=5000ml
? UIP-FRC<1300ml
- 重者仅300~400ml
VA-PaCO2曲线
PEEPi的产生机制和处理
? 气道陷闭 气道阻塞
COPD患者PEEPi形成的机理
? 气道陷闭50%~85%
? 气道阻塞15%~50%
COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者多小至300～400ml
? 初始通气小VT或低压力、适当增快RR
- 控制高压
? FRC下降后逐渐变深、变慢
? FRC位置出现PEEPi
- 初始-改善呼吸形式
- 稳定-PEEP对抗
? PEEPi的50~85%
效果-面罩通气有效率
时间 面罩类型呼吸机 通气技术 成功率
91-92 国产橡胶气囊性能差强制性45.5%
93进口塑料气囊性能一般强制性70.6%
94-95 改进塑料气囊性能好符合要求81.3%
99 -01 硅胶面膜气囊 性能好符合呼吸生理 85.5%
肺心病呼吸衰竭死亡率
?60-80年代
? 气管切开+MV65%
? "七五"期间
? 鼻插管+MV25%
? "八五"期间
? 面罩+MV21%
?1999-2000
?面罩MV完善期 15%
与鼻气管插管相比用面罩
进行机械通气的优点
"七五"期间 "八五"期间 1999年-2000年
鼻插管面罩通气 改良面罩通气
? 机械通气时间 14天9天7天
? 住院时间 45天29天21天
? 住院费用 4.3万 2.18万 1万
? 护理时间 38%24%15%
? 院内感染 49%7%6%
? 呼吸机依赖 43%11%8%
影响面罩通气的因素
? 设备及技术因素
- 面罩及固定方法
- 呼吸机
- 呼吸模式的选择
- 通气参数的调节
- 氧流量及浓度的调节
? 非技术因素
- 患者的选择
面罩和通气技术的改进
? 时间鼻梁部糜烂依从性
? 91~9227% 36%
? 9312% 60%
? 94~95 7%83%
? 99~00 0%88%
呼吸机
? 时间 类型性能价格
? 91~92 非同步. 小型 非常差 <1万
? 93同步. 大型 一般 15~20万
? 94~95同步好. 大型 性能好20~30万
? 99~0小型BiPAP性能非常好<10万
现代BiPAP呼吸机
? 强大的漏气补偿功能
? 完善的自动跟踪技术
- 最适合无创性面罩通气
Auto-Trak Sensitivity(tm) - 漏气补偿
方式二 => 流速调节
图形触发(Shape Signal)
EPAP to IPAP及IPAP to EPAP
吸气触发与吸呼气转换的概念
Auto-Trak技术
? 自动跟踪每一次呼吸过程
- 最大限度地实现人机同步
? 自动跟踪和监测每一次漏气的程度
- 最大限度地完成漏气补偿
吸气触发方式
? 可变的流速触发
? 可变的容量触发
? 可变的形态触发
吸呼气转换方式
? 可变的流量触发
? 可变的形态触发
操作技术
? 时间 通气技术耐受性
? 91-92强制性 非常差
? 93一定强制性 一般
? 94-95符合要求较好
? 99-00符合呼吸生理非常好
心原性肺水肿的机械通气治疗
肺水肿的常见因素
? 心脏本身病变所致心功能不全
? 输液过多
- 外科手术后
- 高血压患者
? 胸腔负压过高
- 大气道阻塞
- 气管插管或切开导管过细
- 严重肺间质病变
- 胸腔抽液
肺水肿的主要病理生理
? 影响气体交换
- 低氧血症
? 胸腔负压显著增加
- 加重水肿和气体交换障碍
- 加重心脏后负荷
? 血压不稳定
心脏后负荷
? 左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压-胸腔内压
- 正常心室内压≈血压
- 正常胸腔内压＝-5mmHg
? 正常左心室后负荷≈血压
胸腔负压显著增加对心脏的影响
? 显著增加后负荷
? 不能增加前负荷
胸腔负压与后负荷的关系
? 正常胸腔负压
- 后负荷＝血压(100mmHg)-胸腔负压(-5mmHg)＝105mmHg
? 显著增加的胸腔负压
- 后负荷＝血压(100mmHg)-胸腔负压(-15mmHg)＝115mmHg
? 胸腔负压导致后负荷增加10mmHg
后负荷与心输出量的关系
? 后负荷下降-心输出量增加
胸腔负压与前负荷的关系
? 低水平的胸腔负压
- 前负荷随胸腔负压的增大而增加
? 高水平的胸腔负压
- 随胸腔负压的增大前负荷维持不变
胸腔负压与回心血流量的关系
? 胸腔负压的显著增大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷-限流效应
前负荷与心输出量的关系
? 低水平
- 心输出量随前负荷的增加而增大
? 高水平
- 心输出量保持稳定
胸腔负压显著增大
? 前负荷基本不变、后负荷显著增大
- 心输出量下降
? 肺水肿加重
- 气体交换障碍进一步加重
机械通气的作用-1
? 肺泡内压增加
? 胸腔和间质负压下降
- 肺水肿减轻
? 改善气体交换
机械通气的作用-2
? 胸腔负压适当下降
- 后负荷等值下降
? 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。
- 回心血流量和前负荷无明显影响
? 心输出量增加
- 血压改善
? 舒张期心室充盈量下降
- 冠脉供血改善
机械通气的作用-2
? 比强心剂和利尿剂作用快且安全
? 比扩血管药物安全
- 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量
通气方式
? 首选经面罩机械通气
- 患者神志清，容易配合面罩通气
- 迅速改善心功能
- 比较容易改善气体交换
- 通气时间短
人工气道的选择
? 心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常
? 严重低氧血症
? 出现高碳酸血症
? 严重合并症，如严重创伤、大手术
? 应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流
撤机
? 逐渐撤机
? 突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生
- 撤机失败
面罩通气对哮喘的价值
? 危重哮喘患者2/3死于机械通气前。
? 面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免气管插管。
? 面罩通气可为气道炎症为主的患者赢得时间。
面罩通气对ALI的价值
? 非感染因素诱发者首选鼻罩通气
? 感染因素诱发者首选人工气道机械通气
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
? 共同治疗：减肥、避免加重上气道阻塞的因素
? 大部分首选CPAP或BiPAP机械通气
? 少部分选择手术治疗
神经-肌肉疾病
? 神志不清或咳痰不畅者首选人工气道
? 大部分患者可首选面罩
面罩通气对上腹部手术患者的价值
? 术前预防
? 术后巩固和支持治疗
家庭机械通气
? COPD患者最有效的措施
- 吸氧
- 家庭面罩通气
? 神经科患者
? 肺功能严重损害患者
? 心功能严重损害患者
面罩通气的应用范围
? 预防呼吸衰竭
-上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生
? 康复治疗
- COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等
? 治疗急性呼吸衰竭
- COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等
禁忌证......（后略) ......
无创性机械通气预防和治疗
呼吸衰竭
机械通气的机理
? 建立肺泡与气道口之间的压力差
- 吸气时肺泡压力低于气道口压力
- 呼气时肺泡压力高于气道口压力
? 加压方式
- 负压通气
- 正压通气
机械通气的作用
? 改善通气
? 改善换气
? 缓解呼吸肌疲劳
? 改善呼吸道分泌物引流
呼吸衰竭的治疗手段
? 单纯药物治疗
- 效果差
? 气管插管和气管切开治疗
- 效果肯定
- 创伤大
- 并发症多
? 经面(鼻)罩机械通气治疗
- 无创
- 并发症少
- 效果？
? 负压通气
- 效果有限
COPD的机械通气治疗
? 1991年~2001年5月264例COPD患者
? 根据通气设备和技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较
P-V曲线
陡直段的特性
? 压力和容积的变化呈线性关系
- 容积显著增大、压力轻度升高
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会少
- 对循环功能的抑制轻
- 呼吸做功少
? 面罩机械通气
- 动态死腔小
- 漏气少
- 胃涨气的机会少
? 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量
? 是自主呼吸和机械通气的适宜部位
高位平坦段的特性
? 压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系
- 容积轻度升高、压力显著增大
? 人工气道机械通气
- 气压伤发生的机会显著最多
- 对循环功能的抑制作用显著增强
- 呼吸做功显著增加
? 面罩机械通气
- 动态死腔大
- 漏气多
- 胃涨气的机会多
? 避免在此位置进行机械通气
UIP的位置
? 跨肺压 35～50cmH2O
- 相当于控制通气的Pplat 35cmH2O
? 肺容积的85～90%
- 相当于吸气末肺容积(Vei)<20ml/kg
正常肺陡直段的容量
? TLC=5000ml
? FRC=5000×40%=2000ml
? UIP=5000×90%=4500ml
? UIP-FRC=2500ml
COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积
? TLC=5500ml
? FRC>5500×67%>3700ml
? UIP=5000ml
? UIP-FRC<1300ml
- 重者仅300~400ml
VA-PaCO2曲线
PEEPi的产生机制和处理
? 气道陷闭 气道阻塞
COPD患者PEEPi形成的机理
? 气道陷闭50%~85%
? 气道阻塞15%~50%
COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则
? 两段一点
- 陡直段容积显著减少
- 重症患者多小至300～400ml
? 初始通气小VT或低压力、适当增快RR
- 控制高压
? FRC下降后逐渐变深、变慢
? FRC位置出现PEEPi
- 初始-改善呼吸形式
- 稳定-PEEP对抗
? PEEPi的50~85%
效果-面罩通气有效率
时间 面罩类型呼吸机 通气技术 成功率
91-92 国产橡胶气囊性能差强制性45.5%
93进口塑料气囊性能一般强制性70.6%
94-95 改进塑料气囊性能好符合要求81.3%
99 -01 硅胶面膜气囊 性能好符合呼吸生理 85.5%
肺心病呼吸衰竭死亡率
?60-80年代
? 气管切开+MV65%
? "七五"期间
? 鼻插管+MV25%
? "八五"期间
? 面罩+MV21%
?1999-2000
?面罩MV完善期 15%
与鼻气管插管相比用面罩
进行机械通气的优点
"七五"期间 "八五"期间 1999年-2000年
鼻插管面罩通气 改良面罩通气
? 机械通气时间 14天9天7天
? 住院时间 45天29天21天
? 住院费用 4.3万 2.18万 1万
? 护理时间 38%24%15%
? 院内感染 49%7%6%
? 呼吸机依赖 43%11%8%
影响面罩通气的因素
? 设备及技术因素
- 面罩及固定方法
- 呼吸机
- 呼吸模式的选择
- 通气参数的调节
- 氧流量及浓度的调节
? 非技术因素
- 患者的选择
面罩和通气技术的改进
? 时间鼻梁部糜烂依从性
? 91~9227% 36%
? 9312% 60%
? 94~95 7%83%
? 99~00 0%88%
呼吸机
? 时间 类型性能价格
? 91~92 非同步. 小型 非常差 <1万
? 93同步. 大型 一般 15~20万
? 94~95同步好. 大型 性能好20~30万
? 99~0小型BiPAP性能非常好<10万
现代BiPAP呼吸机
? 强大的漏气补偿功能
? 完善的自动跟踪技术
- 最适合无创性面罩通气
Auto-Trak Sensitivity(tm) - 漏气补偿
方式二 => 流速调节
图形触发(Shape Signal)
EPAP to IPAP及IPAP to EPAP
吸气触发与吸呼气转换的概念
Auto-Trak技术
? 自动跟踪每一次呼吸过程
- 最大限度地实现人机同步
? 自动跟踪和监测每一次漏气的程度
- 最大限度地完成漏气补偿
吸气触发方式
? 可变的流速触发
? 可变的容量触发
? 可变的形态触发
吸呼气转换方式
? 可变的流量触发
? 可变的形态触发
操作技术
? 时间 通气技术耐受性
? 91-92强制性 非常差
? 93一定强制性 一般
? 94-95符合要求较好
? 99-00符合呼吸生理非常好
心原性肺水肿的机械通气治疗
肺水肿的常见因素
? 心脏本身病变所致心功能不全
? 输液过多
- 外科手术后
- 高血压患者
? 胸腔负压过高
- 大气道阻塞
- 气管插管或切开导管过细
- 严重肺间质病变
- 胸腔抽液
肺水肿的主要病理生理
? 影响气体交换
- 低氧血症
? 胸腔负压显著增加
- 加重水肿和气体交换障碍
- 加重心脏后负荷
? 血压不稳定
心脏后负荷
? 左心室后负荷＝左心室跨壁压＝心室内压-胸腔内压
- 正常心室内压≈血压
- 正常胸腔内压＝-5mmHg
? 正常左心室后负荷≈血压
胸腔负压显著增加对心脏的影响
? 显著增加后负荷
? 不能增加前负荷
胸腔负压与后负荷的关系
? 正常胸腔负压
- 后负荷＝血压(100mmHg)-胸腔负压(-5mmHg)＝105mmHg
? 显著增加的胸腔负压
- 后负荷＝血压(100mmHg)-胸腔负压(-15mmHg)＝115mmHg
? 胸腔负压导致后负荷增加10mmHg
后负荷与心输出量的关系
? 后负荷下降-心输出量增加
胸腔负压与前负荷的关系
? 低水平的胸腔负压
- 前负荷随胸腔负压的增大而增加
? 高水平的胸腔负压
- 随胸腔负压的增大前负荷维持不变
胸腔负压与回心血流量的关系
? 胸腔负压的显著增大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷-限流效应
前负荷与心输出量的关系
? 低水平
- 心输出量随前负荷的增加而增大
? 高水平
- 心输出量保持稳定
胸腔负压显著增大
? 前负荷基本不变、后负荷显著增大
- 心输出量下降
? 肺水肿加重
- 气体交换障碍进一步加重
机械通气的作用-1
? 肺泡内压增加
? 胸腔和间质负压下降
- 肺水肿减轻
? 改善气体交换
机械通气的作用-2
? 胸腔负压适当下降
- 后负荷等值下降
? 如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。
- 回心血流量和前负荷无明显影响
? 心输出量增加
- 血压改善
? 舒张期心室充盈量下降
- 冠脉供血改善
机械通气的作用-2
? 比强心剂和利尿剂作用快且安全
? 比扩血管药物安全
- 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量
通气方式
? 首选经面罩机械通气
- 患者神志清，容易配合面罩通气
- 迅速改善心功能
- 比较容易改善气体交换
- 通气时间短
人工气道的选择
? 心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常
? 严重低氧血症
? 出现高碳酸血症
? 严重合并症，如严重创伤、大手术
? 应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流
撤机
? 逐渐撤机
? 突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生
- 撤机失败
面罩通气对哮喘的价值
? 危重哮喘患者2/3死于机械通气前。
? 面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免气管插管。
? 面罩通气可为气道炎症为主的患者赢得时间。
面罩通气对ALI的价值
? 非感染因素诱发者首选鼻罩通气
? 感染因素诱发者首选人工气道机械通气
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
? 共同治疗：减肥、避免加重上气道阻塞的因素
? 大部分首选CPAP或BiPAP机械通气
? 少部分选择手术治疗
神经-肌肉疾病
? 神志不清或咳痰不畅者首选人工气道
? 大部分患者可首选面罩
面罩通气对上腹部手术患者的价值
? 术前预防
? 术后巩固和支持治疗
家庭机械通气
? COPD患者最有效的措施
- 吸氧
- 家庭面罩通气
? 神经科患者
? 肺功能严重损害患者
? 心功能严重损害患者
面罩通气的应用范围
? 预防呼吸衰竭
-上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生
? 康复治疗
- COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等
? 治疗急性呼吸衰竭
- COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等
禁忌证......（后略) ......
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