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    医学影像学

    第一章医学影像学总论

    一.X线成像

    1.X线成像三个基本条件

    1).X线具有一定的穿透力

    2).被穿透的组织有密度和厚度的差异

    3).(荧光或摄影)显示

    2.普通X线检查:透视(照光),电视透视,普通摄影(照片，平片，素片)

    特殊检查:体层摄影,记波摄影,高仟伏摄影,放大摄影,软X线摄影(钼靶)

    3.X线的特性

    电磁波，波长短(肉眼不可见)

    穿透性;荧光效应;感光效应;电离效应(生物效应)

    人体正常组织结构的密度不同：

    高密度 骨和钙化X线吸收多 白影

    低密度 脂肪和含气体的脏器(肺、鼻窦)X线吸收少 黑影

    中等密度 软骨、肌肉、体液实质脏器等X 线吸收中等 灰影

    病变组织密度与邻近组织密度不同，存在自然对比，可产生不同的病理影像。二.计算机体层成像

    1.CT图像特点

    CT值 即代表CT图像象素内组织结构线性衰减系数相对值的数值

    单位：Hu. 骨=1000软组织=20-50水=0脂肪-90---70空气=-1

    窗宽是指荧屏图像上包括16个灰阶的CT值范围.

    窗位是指观察某一组织结构细节时，以该组织CT值为中心观察.

    加大窗宽，图像层次增多，组织对比降低;提高窗位，图像变黑

    降低窗位，图像变白

    2.CT检查方法1)平扫2)增强扫描 3)造影扫描

    3*CT检查不足

    X线剂量(X线摄影相比)较大

    软组织分辨力低(与MRI相比)

    碘过敏患者不能做CT增强检查

    一般以横断面直接扫描，不能任意直接扫描

    三、磁共振成像

    MRI增强扫描,常用Gd-DTPA 0.1mmol/kg

    磁共振血管(MRA)，时间飞跃(TOF)法

    *MRI临床应用：

    MRI检查对中枢神经系统及软组织疾病诊断有重要价值

    *MRI 绝对禁忌症：

    心脏起搏器 ，眼球内金属异物，外科手术夹、动脉夹，高烧患者

    *相对禁忌症：

    体内的金属异物 ，危重患者要有医师监护，怀孕3个月内，幽闭恐惧症

    四.DSA：数字减影血管造影。血管造影时，光学减影技术，消除骨骼和软组织影对血管显示的重迭干扰

    *应用何种检查技术；

    X线CTMRI胸部**骨与关节**胃肠**血管**乳腺**中枢神经系统****实质脏器***人工对比：造影检查是将对比剂引入缺乏自然对比的器官内或其周围间隙，产生人工对比。

    *自然对比 ：人体组织结构密度上有差别，可产生X线对比，这种自然存在的密度差别称自然对比。

    第二章 骨骼肌肉系统影像诊断

    第一节 骨与软组织

    一.常用检查方法

    X线检查方法:

    ?1.透视:用于寻找异物与定位或骨折、脱位时复位

    2.照片:1)一般包括正侧位，有些需斜位、切线位、轴位

    2)包括周围软组织，四肢应包括邻近一个关节

    3) 表现轻微或诊断困难时需加照对侧

    ?3.血管造影

    CT检查方法:平扫：最好双侧对照；软组织窗和骨窗并用

    增强：确定病变范围和性质。

    MRI检查方法:平扫：线圈、序列、层面等选择;增强：Gd-DTPA

    二.小儿长骨

    特点：有骺软骨，且未完全骨化

    组成:1.骨干2. 干骺端3.骺

    4. 骺板:干骺端与骺之间，二者骨性联合后骺线消失

    临时钙化带：骺板软骨基质的钙化

    椎间隙椎间盘软骨板，髓核和纤维环组成

    二.骨骼基本病变X线表现

    ※小儿长骨特点：有骺软骨，且未完全骨化。分为骺、骺板、干骺端及骨干几部分组成骨龄：在骨的发育过程中，骨的原始骨化中心和继发骨化中心的出现时间，骨骺与干骺端完全愈合的时间都有

    一定的规律性，这种规律以时间来表示即是骨龄。

    脊柱四个生理弯曲：颈椎段前突；胸椎段后突；腰椎段前突；骶、尾骨后突；※骨基本病变表现

    (一)骨质疏松 (六)骨内与软骨内钙化

    (二)骨质软化 (七)骨质坏死

    (三)骨质破坏 (八)矿物质沉积

    (四)骨质增生硬化 (九)骨骼变形

    (五)骨膜异常 (十)周围软组织病变1.骨质疏松

    定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少，骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比例正常

    X线表现：骨密度减低(长骨、椎体中表现)

    常见病:广泛性-老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或内分泌障碍

    局限性-废用性

    2.骨质软化

    定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少

    X线表现：骨密度减低

    与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等

    常见病:佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等

    3.骨质破坏

    定义：局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失

    X线表现：骨质局限性密度降低骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状

    常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤样病变

    4.骨质增生硬化

    定义：一定单位体积内骨量的增多

    X线表现:骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。

    常见病:局限性慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤，骨肉瘤或成骨性转移瘤;普遍性-某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病

    5.骨膜增生

    定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加引起的骨质增生

    X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异

    常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血等

    6.骨质坏死

    定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨称为死骨

    X线表现：骨质局限性密度增高

    原因-绝对高密度和相对高密度

    常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死和外伤骨折后等

    密度减低的病变:骨质疏松，骨质软化，骨质破坏

    密度增高的病变:骨质增生硬化，骨膜增生，骨质坏死，骨内与软骨内钙化

    7 矿物质沉积：铅、磷、铋进入体内，大量沉积于骨内，在生长期主要沉积于生长较快的干骺端。

    8骨骼变形：骨骼变形多与骨骼大小改变并存，可累及一骨、多骨或全身骨骼。

    9 骨膜异常：因骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加，最终形成骨膜新生骨 ，提示病变的存在。包括(骨膜反应)和(骨膜新生骨)

    三.骨骼疾病诊断

    1.骨骼与软组织创伤

    骨折的类型：①完全性和不完全性：完全性骨折骨折线贯穿骨全径，不完全性骨折为骨折线不贯穿全径,青枝骨

    折和颅骨骨折

    ②按骨片情况分为撕脱性、嵌入性和粉碎性(骨折断裂三块以上)

    A.长骨骨折的基本X线表现:指骨的连续性中断或骨骺分离，X线上可见不规则透明线.

    骨折对位与对线关系:确定移位长骨以近端为准，脊椎以下位脊椎为准

    B.小儿骨折

    骺离骨折:骺线增宽，骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱

    青枝骨折:X线上不见骨折线，仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突

    常见骨折:

    1.Colles骨折(伸展型桡骨远端骨折):桡骨远端2-3cm以内的骨折，远段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折

    2.肱骨髁上骨折 多见于儿童

    3.股骨颈骨折 多见于老人

    椎骨折-X线表现:椎体呈楔形，可见横形不规则致密带，椎间隙多正常。可伴脱位。

    脊椎骨折-CT表现:

    能显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄及椎管内骨折片或椎管内血肿等

    椎间盘突出的影像学表现

    X 线

    1、椎间隙均匀或不对称狭窄,特别是后宽前窄.

    2、椎体边缘出现骨赘

    3、锥体排列变直或侧弯

    4、Schmorl(许莫氏)节结形成

    (髓核经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成凹记，称之为Schmorl 结节--特殊类型。)

    CT

    根据椎间盘的变形程度--椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出

    ⑴椎间盘膨出：椎间盘边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘。

    ⑵椎间盘突出：局限性地突出椎体后缘的弧形软组织密度影，硬膜囊外脂肪影受压变形、消失，硬膜囊

    受压和一侧神经根受压。

    MRI 正常 椎间盘髓核和内纤维环水分较多，在T1WI 稍高信号；T2WI 为高信号影；外纤维环和后纵韧带水分少，在T1WI 和T2WI 上为低信号。

    1) 椎间盘变性：T2WI 上高信号消失. 矢状位：椎间盘变扁；

    2) 椎间盘膨出：矢状位--见椎间盘向前后隆起；横断面-椎间盘均匀超出椎体边缘，硬膜囊及神经根受压不明显；伴有椎间盘变性；

    3) 椎间盘突出：矢状位--见椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧方伸出，其信号强度与其主体部分一致；

    轴状位--见椎间盘呈三角形或半圆形局限性突出于椎体后在MRI 还能直接显示脊髓受压，在T2WI上表现更明

    2.骨与软组织感染

    1).化脓性骨髓炎

    急性化脓性骨髓炎

    病变过程:细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。其蔓延途径为：

    ①直接破入骨髓腔。

    ②突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔。

    ③如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入关节内。

    急性化脓性骨髓炎-CT表现:很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其是小的破坏区和小的死骨

    慢性化脓性骨髓炎

    X线表现:

    明显的骨质增生和骨膜反应;大片死骨、死腔;骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成

    **特殊慢性骨髓炎

    慢性骨脓肿：长骨干骺端骨松质中的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，周围见骨硬化带

    硬化型骨髓炎(Garre骨髓炎)：好发于骨干， 广泛的骨质增生硬化，骨皮质增厚，骨髓腔变窄或消失，骨干增粗。可有轻度骨质破坏，无死骨

    2).结核-X线表现

    ①.干骺端结核

    可形成脓肿:类圆形、边界清楚，邻近无明显骨质增生，骨膜反应轻，泥沙状死骨-与化脓性骨髓炎区别

    蔓延途径:破坏骺而侵入关节。

    破坏骨皮质和骨膜，侵入关节或形成瘘管。

    很少向骨干发展。

    ②.脊椎结核

    典型表现:质破坏;椎间隙变窄或消失;脊椎变形;冷脓肿形成和钙化。

    ③.短骨骨干结核

    多发生于5岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，可见广泛平行层状骨膜增生。很少侵及关节-骨囊性结核或骨气鼓

    ④.长骨骨干结核

    骨松质局限性破坏，很少骨质增生，可有轻微骨膜反应

    3).良恶性骨肿瘤的鉴别诊断(P50)

    良性恶性生长情况生长缓慢，无转移生长迅速，可有转移局部骨变化呈膨胀性骨质破坏，边缘锐利，与正常骨界限清晰，骨皮质变薄、膨胀、保持其连续性呈侵润性骨质破坏，边缘不整齐，病变区与正常骨界限不清晰，累及骨皮质，造成不规则破坏与损伤骨膜新生骨一般无骨膜新生骨，病理骨折后可有少量，无Codman三角多出现不同形式的骨膜新生骨，并可见Codman三角周围软组织变化不侵及邻近软组织，但可引起压迫移位，多误软组织肿块影，如有肿块，其边缘清楚易侵及邻近软组织、器官形成骨外肿块，与周围组织分界不清骨与软组织肿瘤及瘤样病变

    骨肿瘤的影像诊断要求:

    是否为肿瘤;良性还是恶性，原发还是转移;组织学类型;侵犯范围

    A骨巨细胞瘤-X线表现:骨质破坏;破坏区内无钙化、骨化;边缘无硬化带和无骨膜反应。

    分房型:破坏区内可有数量不等,比较纤细的骨脊,成为大小不一的间隔,、溶骨型:破坏区内无骨脊,表现为单一的骨质破坏,

    B.骨肉瘤：是源于成骨性间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征的最常见的原发性恶性骨肿瘤

    X线表现: 肿瘤新生骨。骨质破坏。骨膜反应。软组织肿块

    分型；成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状范围较大

    溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质增生。骨破坏呈不规则斑片状或大片低密度区，边界不清。骨膜增生易被肿瘤破坏形成骨膜三角-Codman三角

    混合型骨肉瘤：骨质增生与破坏的程度大致相同

    C.转移性骨肿瘤

    分型:溶骨型;成骨型:前列腺癌最多见;混合型

    第二节 关节

    一.检查技术

    X线平片:正侧位。不能显示关节囊、关节软骨;关节造影

    CT:薄层扫描、CT关节造影

    MRI:薄层扫描，表面线圈，多平面扫描，MRI关节造影

    二.四肢关节正常X线表现

    骨端：两个或以上

    关节软骨：透明软骨

    关节囊：外层-致密结缔组织;内层-滑膜

    ★ 关节间隙：包括关节软骨及其间真正的微小间隙和少量滑液

    三.关节病变基本X线表现

    1.关节肿胀

    定义：常由于关节积液或关节囊极其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。

    X线表现:关节周围软组织肿胀，密度增高。大量积液时可见关节间隙增宽

    常见病:炎症，外伤，出血性疾病

    2.关节破坏(destruction of joint)

    定义：关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯代替所致。

    X线表现:关节软骨破坏-关节间隙变窄;累及关节面骨质-相应区骨破坏和缺损.......（后略) ......