临床医学ppt课件:心 脏 杂 音.ppt
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心脏听诊(3)
Cardiac Murmurs
(心 脏 杂 音)
心脏杂音的概念
* 指心音、额外心音以外的异常声音。
* 它来自心壁、血管壁的震动
* 特点：
* 性质特殊
* 持续时间长
* 可以遮盖心音
* 对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
9
一、血流速度
* 各种液体有一个临界速度(常数Re)，超过这一速度时，液体就变为湍流。
* 雷诺常数Re=RDV/γ。R-血管半径；V-血流速度；D-密度；γ-粘度系数。
* V(血流速度快) ，Re，产生湍流。
* 液体粘度减低，越容易形成湍流；则γ ，Re 。故贫血者易有杂音。
二、瓣膜或通道的狭窄
* 血流通过狭窄的(或相对狭窄的)瓣膜、通道而产生杂音。
* 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。
三、关闭不全
* 原理同狭窄
四、异常通道
* 血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。
五、心腔内的异常漂浮物
* 心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。
六、血管扩张
杂音听诊要点
一、最响部位与传导方向
* 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。
* 例如
* Mitral stenosis ：二尖瓣区最响
* Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响
* Ventricular septal defect：胸骨左缘3、4肋间
* Patent ductus arteriosus：胸骨左缘2、3肋间
* 杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。
* 例如
* Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。
* Mitral stenosis：局限，不传导。
* Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。
* Aortic stenosis：向颈部传导
* 鉴别杂音是否传导而来？
二、时期
* 即杂音发生于收缩期或舒张期。
* 根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。
* 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病
* 例如
* Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。
* Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。
* Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。
* Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。
* Patent ductus arteriosus：胸骨左缘2、3肋间，连续性。
三、性质(1)
三、性质(2)
* 指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。
* 不同病变有不同的杂音性质。
* 不同性质的杂音具有不同的临床意义。
* 杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。
* 例如：
* Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。
* Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样(隆隆样)。
* Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样(泼水样)。
* Patent ductus arteriosus：胸骨左缘2、3肋间，连续性，粗糙的机器样。
四、杂音强度与形态
* 强度：杂音的响度变化
* 影响因素：
* 狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力
* 强度分级：
? 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级(P138)。舒张期杂音不分级。
? 记录法：2/6级；3/6级
? 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级，为器质性杂音。
* 杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。
* 常见类型：
* 递增型：Mitral stenosis
* 递减型：Aortic insufficiency
* 递增递减型：Aortic stenosis
* 连续型：patent ductus arteriosus
* 一贯型：Mitral insufficiency
* 一般来讲：
? 器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。
? 功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限(不传导)。
五、体位、呼吸、运动的影响
* 体位
? 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。
* 例如
? Mitral stenosis左侧卧位清楚
? Aortic insufficiency：前倾坐位清楚
? 由卧位变为站立位时，杂音减弱。
* 呼吸影响
? 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。
? 如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。
* 运动
? 血流加速，杂音增强。
杂音描述举例
* Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。
* Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。
* Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。
杂音的临床意义
1、杂音与心脏病的关系
* 心脏病可以产生杂音
* 有心脏病未必有杂音
* 有杂音未必有心脏病
2、功能性与器质性杂音的鉴别
* 功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。
* 器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。
* 相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。
*三者鉴别点见(P139-P140)
二个相对性杂音
* Graham-Steell`s murmur
? 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis 、肺动脉高压。
* Austin-Flint`s murmur
? 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。
收缩期杂音的临床意义
舒张期杂音临床意义
心包摩擦音
(Pericardial Friction Sound)
* 心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。
* 特点
? 粗糙、搔抓样；
? 心前区皆可闻及
? 前倾坐位更清楚
* 意义
? 各种心包炎
心脏听诊(3)
Cardiac Murmurs
(心 脏 杂 音)
心脏杂音的概念
* 指心音、额外心音以外的异常声音。
* 它来自心壁、血管壁的震动
* 特点：
* 性质特殊
* 持续时间长
* 可以遮盖心音
* 对疾病诊断有重要意义
杂音形成的机制
9
一、血流速度
* 各种液体有一个临界速度(常数Re)，超过这一速度时，液体就变为湍流。
* 雷诺常数Re=RDV/γ。R-血管半径；V-血流速度；D-密度；γ-粘度系数。
* V(血流速度快) ，Re，产生湍流。
* 液体粘度减低，越容易形成湍流；则γ ，Re 。故贫血者易有杂音。
二、瓣膜或通道的狭窄
* 血流通过狭窄的(或相对狭窄的)瓣膜、通道而产生杂音。
* 血流经过时，在狭窄前后形成湍流。
三、关闭不全
* 原理同狭窄
四、异常通道
* 血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。
五、心腔内的异常漂浮物
* 心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。
六、血管扩张
杂音听诊要点
一、最响部位与传导方向
* 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。
* 例如
* Mitral stenosis ：二尖瓣区最响
* Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响
* Ventricular septal defect：胸骨左缘3、4肋间
* Patent ductus arteriosus：胸骨左缘2、3肋间
* 杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。
* 例如
* Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。
* Mitral stenosis：局限，不传导。
* Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。
* Aortic stenosis：向颈部传导
* 鉴别杂音是否传导而来？
二、时期
* 即杂音发生于收缩期或舒张期。
* 根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。
* 意义：不同时期的杂音反映不同的疾病
* 例如
* Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期。
* Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。
* Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。
* Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。
* Patent ductus arteriosus：胸骨左缘2、3肋间，连续性。
三、性质(1)
三、性质(2)
* 指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。
* 不同病变有不同的杂音性质。
* 不同性质的杂音具有不同的临床意义。
* 杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。
* 例如：
* Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。
* Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样(隆隆样)。
* Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样(泼水样)。
* Patent ductus arteriosus：胸骨左缘2、3肋间，连续性，粗糙的机器样。
四、杂音强度与形态
* 强度：杂音的响度变化
* 影响因素：
* 狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力
* 强度分级：
? 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级(P138)。舒张期杂音不分级。
? 记录法：2/6级；3/6级
? 意义：杂音≤2/6级，常为功能性杂音；≥3/6级，为器质性杂音。
* 杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。
* 常见类型：
* 递增型：Mitral stenosis
* 递减型：Aortic insufficiency
* 递增递减型：Aortic stenosis
* 连续型：patent ductus arteriosus
* 一贯型：Mitral insufficiency
* 一般来讲：
? 器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。
? 功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限(不传导)。
五、体位、呼吸、运动的影响
* 体位
? 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。
* 例如
? Mitral stenosis左侧卧位清楚
? Aortic insufficiency：前倾坐位清楚
? 由卧位变为站立位时，杂音减弱。
* 呼吸影响
? 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。
? 如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。
* 运动
? 血流加速，杂音增强。
杂音描述举例
* Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。
* Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。
* Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。
杂音的临床意义
1、杂音与心脏病的关系
* 心脏病可以产生杂音
* 有心脏病未必有杂音
* 有杂音未必有心脏病
2、功能性与器质性杂音的鉴别
* 功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。
* 器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。
* 相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。
*三者鉴别点见(P139-P140)
二个相对性杂音
* Graham-Steell`s murmur
? 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis 、肺动脉高压。
* Austin-Flint`s murmur
? 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。
收缩期杂音的临床意义
舒张期杂音临床意义
心包摩擦音
(Pericardial Friction Sound)
* 心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。
* 特点
? 粗糙、搔抓样；
? 心前区皆可闻及
? 前倾坐位更清楚
* 意义
? 各种心包炎
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