基层医院联合用药存在的问题
为促进基层医院合理用药，特披露笔者了解到的一些县、乡医院和厂矿职工医院在联合用药上发现的问题，供基层医务人员临床参考。
联合用药存在的主要问题是品种偏多，最多的一天用药达25种，其中22种是注射药。由于联合用药不当、品种过多，出现毒性<增加、疗效降低、理化配伍禁忌等问题。
1.毒性相加。如氨基糖甙类(庆大霉素、卡那霉素、链霉素等)之间合用，对耳、肾毒性增加，处方中常见有庆大霉素和链霉素合用，二者主要均损害前庭，可引起弦晕、头昏和麻木等，毒性增大；氨基糖甙类抗菌素加用利尿剂，如链霉素和速尿合用或庆大霉素和速尿合用，由于二类药物对耳蜗神经都有毒性，所以他们听觉毒性增加可造成永久性或暂时耳聋；氨基糖甙抗菌素长期大量使用使毒性加大。如一73岁患老慢支，阻塞性肺气肿的病人，治疗中使用5种抗菌素，其中卡那霉素每天用1g，使用30天之久，病人听力明显减退。又如一患大叶性肺炎病人长期使用庆大霉素，从进院到出院用38天，而庆大霉素一般疗程不超过10天；庆大霉素和炭酸氢钠合用可增加毒性，易造成前庭神经紊乱；庆大霉素与先锋霉素1号或2号合用，可加强毒性。
2.抗菌素之间或抗菌素和其他药合用时产生疗效降低。二种药合用产生失效或降效，这种情况在外观看不出，所以临床上往往不易发现，而临床使用相当普遍。
化学性降效：四环素族和金属离子药物合用在门诊处方中相当普遍。如四环素加氢氧化铝凝胶、硫酸亚铁、硫酸镁、胃舒平、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，因四环素可和这些金属离子产生不溶性的综合物影响吸收而降低四环素的疗效，故不宜同时服用。在多数处方中，医生开口服红霉素不加苏打。红霉素在酸中不稳定，能被胃酸破坏，故口服红霉素时需同时服苏打，才能保证疗效；抗菌药物呋喃坦啶，在医生开的处方中常用苏打同服，因呋喃坦啶是弱酸，在酸性尿中有部分呈非解离型，排泄较慢，抗菌作用强，故PH5.5比在PH8时杀菌效力大100倍，所以加苏打同服可使呋喃坦啶降低效果，不宜同服。
药理性拮抗：青霉素和庆大霉素合用，各医院配伍较多。由于青霉素的结构(B-内酰胺环)使庆大霉素失去活性，这种失活的程度取决于暴露时间、温度和青霉素的浓度，其他氨基糖甙类为卡那霉素、链霉素等和羧苄青霉素、氨基苄青霉素、青霉素G等合用产生类似作用，所以二者不宜合用，必要时分别使用注射途径；青霉素和氯霉素合用，氯霉素阻碍了青霉素的杀菌效果，因青霉素阻碍细菌细胞壁的合成，而氯霉素则能促进细菌细胞壁的合成，故二者作用拮抗，且青霉素对繁殖旺盛的细菌作用强于对静止期的细菌作用，而氯霉素是速效抑菌剂，所以氯霉素减弱了青霉素的作用。红霉素、四环素同用可使青霉素降效。
物理性配伍禁忌：二药合用后在外观上可看到混浊沉淀、变色、液体分层等物理性配伍禁忌。如氯霉素和氢化可的松合用治疗脑干水肿又合并感染的病人，由于两者都用不同的有机溶剂制成，所以混合后由于溶媒的改变而产生混浊或沉淀。又如红霉素与无机盐在处方中同用于静脉滴注，与氯化钾合用的情况较多见，因氯化钾或氯化钠都是无机盐，可以产生盐析而引起混浊或沉淀，应避免二者浓溶液配伍。
3.解热镇痛药类的合用。水杨酸类和皮质激素合用，在处方中亦反复出现，二药合用可激发胃溃疡。如有一学生，患风湿痛，患者仅有胃病史，医生给患者开强的松加阿司匹林，由于强的松有促进蛋白质分解，因而使胃粘膜变薄，而导致溃疡；阿司匹林本身也可发生不易觉察的胃出血和胃粘膜损害，二药同用本来增强抗风湿作用，反而导致胃溃疡大出血2000ml中毒症状。
消炎痛和阿司匹林合用，在治疗风湿痛的处方中常出现，消炎痛虽可增强阿司匹林的抗风湿作用，但阿司匹林可使消炎痛的血清浓度明显降低而减弱消炎痛的作用，而且更易发生胃肠道反应。
保太松和消炎痛合用，据报导在治疗慢性多发性关节炎时，二者合用并无协同作用，当加保太松后副作用(腹痛、腹泻)反有所增加。
4.强心甙和利尿剂的合用：氨茶碱、速尿和毒毛旋花素K、西地兰，前后各取一种，二者合用在处方中常见。由于氨茶碱、速尿的注射液均为碱性，二者混合后强心，易被水解而失效
速尿临床上常用于各种类型的水肿利尿，在住院医嘱上常可看到大剂量80～160mg静推。速尿静脉推注可立即出现听力消失，要5～6小时才逐渐恢复。
5.升压药、心血管药的合用。潘生丁和氨茶碱合用无论门诊处方还是病房医嘱均反复出现，实际上潘生丁是通过增强体内腺甙的作用间接地扩张冠状血管，但是在平滑肌上氨茶碱可直接对抗腺甙的松弛作用，故二者合用氨茶碱可减弱甚至取消潘生丁的冠脉扩张作用，从而降低了潘生丁的效果，二者不宜同用。
阿拉明和4%苏打注射液合用静滴，经实验证明二药混合，4小时升压效价降至原来的87%，因阿拉明在碱性条件下易氧化分解而降效，故二药不宜在同一容器中给药。
联合用药存在的主要问题是品种偏多，最多的一天用药达25种，其中22种是注射药。由于联合用药不当、品种过多，出现毒性<增加、疗效降低、理化配伍禁忌等问题。
1.毒性相加。如氨基糖甙类(庆大霉素、卡那霉素、链霉素等)之间合用，对耳、肾毒性增加，处方中常见有庆大霉素和链霉素合用，二者主要均损害前庭，可引起弦晕、头昏和麻木等，毒性增大；氨基糖甙类抗菌素加用利尿剂，如链霉素和速尿合用或庆大霉素和速尿合用，由于二类药物对耳蜗神经都有毒性，所以他们听觉毒性增加可造成永久性或暂时耳聋；氨基糖甙抗菌素长期大量使用使毒性加大。如一73岁患老慢支，阻塞性肺气肿的病人，治疗中使用5种抗菌素，其中卡那霉素每天用1g，使用30天之久，病人听力明显减退。又如一患大叶性肺炎病人长期使用庆大霉素，从进院到出院用38天，而庆大霉素一般疗程不超过10天；庆大霉素和炭酸氢钠合用可增加毒性，易造成前庭神经紊乱；庆大霉素与先锋霉素1号或2号合用，可加强毒性。
2.抗菌素之间或抗菌素和其他药合用时产生疗效降低。二种药合用产生失效或降效，这种情况在外观看不出，所以临床上往往不易发现，而临床使用相当普遍。
化学性降效：四环素族和金属离子药物合用在门诊处方中相当普遍。如四环素加氢氧化铝凝胶、硫酸亚铁、硫酸镁、胃舒平、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，因四环素可和这些金属离子产生不溶性的综合物影响吸收而降低四环素的疗效，故不宜同时服用。在多数处方中，医生开口服红霉素不加苏打。红霉素在酸中不稳定，能被胃酸破坏，故口服红霉素时需同时服苏打，才能保证疗效；抗菌药物呋喃坦啶，在医生开的处方中常用苏打同服，因呋喃坦啶是弱酸，在酸性尿中有部分呈非解离型，排泄较慢，抗菌作用强，故PH5.5比在PH8时杀菌效力大100倍，所以加苏打同服可使呋喃坦啶降低效果，不宜同服。
药理性拮抗：青霉素和庆大霉素合用，各医院配伍较多。由于青霉素的结构(B-内酰胺环)使庆大霉素失去活性，这种失活的程度取决于暴露时间、温度和青霉素的浓度，其他氨基糖甙类为卡那霉素、链霉素等和羧苄青霉素、氨基苄青霉素、青霉素G等合用产生类似作用，所以二者不宜合用，必要时分别使用注射途径；青霉素和氯霉素合用，氯霉素阻碍了青霉素的杀菌效果，因青霉素阻碍细菌细胞壁的合成，而氯霉素则能促进细菌细胞壁的合成，故二者作用拮抗，且青霉素对繁殖旺盛的细菌作用强于对静止期的细菌作用，而氯霉素是速效抑菌剂，所以氯霉素减弱了青霉素的作用。红霉素、四环素同用可使青霉素降效。
物理性配伍禁忌：二药合用后在外观上可看到混浊沉淀、变色、液体分层等物理性配伍禁忌。如氯霉素和氢化可的松合用治疗脑干水肿又合并感染的病人，由于两者都用不同的有机溶剂制成，所以混合后由于溶媒的改变而产生混浊或沉淀。又如红霉素与无机盐在处方中同用于静脉滴注，与氯化钾合用的情况较多见，因氯化钾或氯化钠都是无机盐，可以产生盐析而引起混浊或沉淀，应避免二者浓溶液配伍。
3.解热镇痛药类的合用。水杨酸类和皮质激素合用，在处方中亦反复出现，二药合用可激发胃溃疡。如有一学生，患风湿痛，患者仅有胃病史，医生给患者开强的松加阿司匹林，由于强的松有促进蛋白质分解，因而使胃粘膜变薄，而导致溃疡；阿司匹林本身也可发生不易觉察的胃出血和胃粘膜损害，二药同用本来增强抗风湿作用，反而导致胃溃疡大出血2000ml中毒症状。
消炎痛和阿司匹林合用，在治疗风湿痛的处方中常出现，消炎痛虽可增强阿司匹林的抗风湿作用，但阿司匹林可使消炎痛的血清浓度明显降低而减弱消炎痛的作用，而且更易发生胃肠道反应。
保太松和消炎痛合用，据报导在治疗慢性多发性关节炎时，二者合用并无协同作用，当加保太松后副作用(腹痛、腹泻)反有所增加。
4.强心甙和利尿剂的合用：氨茶碱、速尿和毒毛旋花素K、西地兰，前后各取一种，二者合用在处方中常见。由于氨茶碱、速尿的注射液均为碱性，二者混合后强心，易被水解而失效
速尿临床上常用于各种类型的水肿利尿，在住院医嘱上常可看到大剂量80～160mg静推。速尿静脉推注可立即出现听力消失，要5～6小时才逐渐恢复。
5.升压药、心血管药的合用。潘生丁和氨茶碱合用无论门诊处方还是病房医嘱均反复出现，实际上潘生丁是通过增强体内腺甙的作用间接地扩张冠状血管，但是在平滑肌上氨茶碱可直接对抗腺甙的松弛作用，故二者合用氨茶碱可减弱甚至取消潘生丁的冠脉扩张作用，从而降低了潘生丁的效果，二者不宜同用。
阿拉明和4%苏打注射液合用静滴，经实验证明二药混合，4小时升压效价降至原来的87%，因阿拉明在碱性条件下易氧化分解而降效，故二药不宜在同一容器中给药。