蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤 .ppt
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蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤
青岛大学医学院附属医院
神经外科
李国彬
一概念
* 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。
* 颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。
蛛网膜下腔出血的原因
* 1、自发性(Spontaneous SAH)
* 动脉瘤51%
* 脑AVM
* 高血压动脉硬化
* 其他
* 2、外伤性
二、发病率
SAH发生率
* 北美28000例/年
* 中国72000例/年
* 1971 美国 BaileyLoeser16 /10万
* 1966 英美Locksley 8 /10万
*英国Crawford6/10万
*芬兰 Pakarinen 9.6/10万
* 1980 丹麦 Rasmussen 3.4/10万
*日本15 /10万
*中国 6/10万
三、病因
* 1、先天性(发育性)动脉瘤；
* 2、感染性动脉瘤；
* 3、外伤性动脉瘤；
* 4、动脉硬化性动脉瘤；
* 5、剥离性动脉瘤。
发病因素
* 1、年龄；
* 2、遗传性因素；
* 3、血流动力因素；
* 4、动脉壁的中层缺陷；
* 5、动脉瘤与其他先天性异常并存；
* 6、高血压。
病因学说
* 1、先天学说；
* 2、后天学说；
* 3、综合学说。
四、颅内动脉瘤的破裂
* 1、瘤内动脉压力；
* 2、动脉壁的牵张强度；
* 3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。
五、动脉瘤的破裂部位
* 远侧(瘤顶)64%
* 中部(瘤体)10%
* 近侧(瘤颈) 2%
* 不明24%
六、动脉瘤破裂的诱因
* 明确1/3
* 睡眠1/3
* 不明1/3
七、动脉瘤破裂的病理改变
* 动脉瘤破裂--颅内压升高--瘤壁内外压力梯度下降--出血停止
* 动脉瘤破裂--急性血管痉挛--血块形成--出血停止
* 2周内正常纤溶系统使血块溶解--再出血
* 3周后血块机化--再出血下降
七、动脉瘤破裂的病理改变
* 原发性
* SAH
* 颅内血肿(33.5%~60%)
* 继发性
* 脑血管痉挛
* 脑梗死
* 脑水肿
* 脑积水 1/3
* 脑疝
八、脑血管痉挛(Vasospasm)
* 定义
* 1969年Gurdjian部分脑血管的可逆性收缩。
* 1977年WilkinsSAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。
* Allcock 如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。
八、脑血管痉挛(Vasospasm)
* 延迟性缺血性神经功能障碍(Delayed ischemic neurological deficit,DIND)
因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。
* 影响因素
* 神经因素
* 机械因素
* 生化因素
脑血管痉挛(Vasospasm)的防治
* 1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。
* 2、药物治疗钙拮抗剂-尼莫地平。
* 3、3H治疗(triple-H therapy)排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。
* 高血压(hypertension)160mmHg-200mmHg
* 高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h
* 血液稀释(hemodilution)
* 4、血管内治疗
九、动脉瘤破裂后的临床表现
* 1、头痛；"裂开样"、"最剧烈"。
* 2、意识障碍。
* 3、神经功能障碍。
* 4、全身症状和并发症。
十、自然史
* 破裂动脉瘤年发病率
*美国 10.5/10万
*欧洲 10.3/10万
*手术治疗
*加拿大3.6/10万
*日本1.6/10万
* 立即死亡7%
* 误诊7%
* 诊断明确86% 受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。
再出血发生率
* 1966年Locksley报告
* 1周内10%
* 第2周12%
* 第3周6.9%
* 第4周8.2%
* 4周后1.8%/周
* Kassell 和Torner统计
* <24h4.1%
* >24h1.5%/天下降第14天达19%
* 为早期手术提供依据!
十一、SAH的病情分级
* 1968年 Hunt and Hess分级
* 1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。
* 2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。
* 3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。
* 4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。
* 5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。
十二、年龄、性别和部位分布
部位分布
* 前交通动脉瘤25%~28%
* 后交通动脉瘤25%
* 大脑中动脉瘤13.4%~19.8%
* 椎-基底动脉系统动脉瘤5%~8%
十三、检查和诊断
1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。
2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。
3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。
十三、检查和诊断
* 4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。
* (1)行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉(必要时双侧)。
* (2)脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。
* (3)脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。
* (4)脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。
十三、检查和诊断
* 数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。
十四、颅内动脉瘤的治疗
* 一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。
* 具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。
* 个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。
* 所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。
颅内动脉瘤的术前治疗
1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法
* 1、住院治疗至少三周；
* 2、病房内光线柔和、安静；
* 3、床头抬高不超过30°；
* 4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭；
* 5、用药软化粪便，排便通畅；
* 6、1周后可扶病人起床，在床边排便；
* 7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；
颅内动脉瘤的术前治疗
1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法
* 8、服抗惊厥药物以防止抽搐；
* 9、每24小时液体输入量1000-2000ml;
* 10、每日营养维持在4180JL(1000kcal);
* 11、用镇静剂抑制躁动；
* 12、用镇痛剂止痛；
* 13、加强护理，严密观察病情；
* 14、不用渗透性脱水剂和激素。
颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点
十四、颅内动脉瘤的介入治疗
* 目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血，或急性期止血，减轻对周围神经组织的压迫。
* 适应症：巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血；全身其他系统疾病不能耐受开颅手术者。
谢谢大家!
结束
蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤
青岛大学医学院附属医院
神经外科
李国彬
一概念
* 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage,SAH)颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。
* 颅内动脉瘤 颅内动脉壁上的异常膨出。
蛛网膜下腔出血的原因
* 1、自发性(Spontaneous SAH)
* 动脉瘤51%
* 脑AVM
* 高血压动脉硬化
* 其他
* 2、外伤性
二、发病率
SAH发生率
* 北美28000例/年
* 中国72000例/年
* 1971 美国 BaileyLoeser16 /10万
* 1966 英美Locksley 8 /10万
*英国Crawford6/10万
*芬兰 Pakarinen 9.6/10万
* 1980 丹麦 Rasmussen 3.4/10万
*日本15 /10万
*中国 6/10万
三、病因
* 1、先天性(发育性)动脉瘤；
* 2、感染性动脉瘤；
* 3、外伤性动脉瘤；
* 4、动脉硬化性动脉瘤；
* 5、剥离性动脉瘤。
发病因素
* 1、年龄；
* 2、遗传性因素；
* 3、血流动力因素；
* 4、动脉壁的中层缺陷；
* 5、动脉瘤与其他先天性异常并存；
* 6、高血压。
病因学说
* 1、先天学说；
* 2、后天学说；
* 3、综合学说。
四、颅内动脉瘤的破裂
* 1、瘤内动脉压力；
* 2、动脉壁的牵张强度；
* 3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。
五、动脉瘤的破裂部位
* 远侧(瘤顶)64%
* 中部(瘤体)10%
* 近侧(瘤颈) 2%
* 不明24%
六、动脉瘤破裂的诱因
* 明确1/3
* 睡眠1/3
* 不明1/3
七、动脉瘤破裂的病理改变
* 动脉瘤破裂--颅内压升高--瘤壁内外压力梯度下降--出血停止
* 动脉瘤破裂--急性血管痉挛--血块形成--出血停止
* 2周内正常纤溶系统使血块溶解--再出血
* 3周后血块机化--再出血下降
七、动脉瘤破裂的病理改变
* 原发性
* SAH
* 颅内血肿(33.5%~60%)
* 继发性
* 脑血管痉挛
* 脑梗死
* 脑水肿
* 脑积水 1/3
* 脑疝
八、脑血管痉挛(Vasospasm)
* 定义
* 1969年Gurdjian部分脑血管的可逆性收缩。
* 1977年WilkinsSAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。
* Allcock 如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。
八、脑血管痉挛(Vasospasm)
* 延迟性缺血性神经功能障碍(Delayed ischemic neurological deficit,DIND)
因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。
* 影响因素
* 神经因素
* 机械因素
* 生化因素
脑血管痉挛(Vasospasm)的防治
* 1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。
* 2、药物治疗钙拮抗剂-尼莫地平。
* 3、3H治疗(triple-H therapy)排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。
* 高血压(hypertension)160mmHg-200mmHg
* 高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h
* 血液稀释(hemodilution)
* 4、血管内治疗
九、动脉瘤破裂后的临床表现
* 1、头痛；"裂开样"、"最剧烈"。
* 2、意识障碍。
* 3、神经功能障碍。
* 4、全身症状和并发症。
十、自然史
* 破裂动脉瘤年发病率
*美国 10.5/10万
*欧洲 10.3/10万
*手术治疗
*加拿大3.6/10万
*日本1.6/10万
* 立即死亡7%
* 误诊7%
* 诊断明确86% 受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。
再出血发生率
* 1966年Locksley报告
* 1周内10%
* 第2周12%
* 第3周6.9%
* 第4周8.2%
* 4周后1.8%/周
* Kassell 和Torner统计
* <24h4.1%
* >24h1.5%/天下降第14天达19%
* 为早期手术提供依据!
十一、SAH的病情分级
* 1968年 Hunt and Hess分级
* 1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。
* 2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。
* 3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。
* 4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。
* 5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。
十二、年龄、性别和部位分布
部位分布
* 前交通动脉瘤25%~28%
* 后交通动脉瘤25%
* 大脑中动脉瘤13.4%~19.8%
* 椎-基底动脉系统动脉瘤5%~8%
十三、检查和诊断
1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。
2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。
3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。
十三、检查和诊断
* 4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。
* (1)行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉(必要时双侧)。
* (2)脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。
* (3)脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。
* (4)脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。
十三、检查和诊断
* 数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。
十四、颅内动脉瘤的治疗
* 一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。
* 具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。
* 个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。
* 所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。
颅内动脉瘤的术前治疗
1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法
* 1、住院治疗至少三周；
* 2、病房内光线柔和、安静；
* 3、床头抬高不超过30°；
* 4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭；
* 5、用药软化粪便，排便通畅；
* 6、1周后可扶病人起床，在床边排便；
* 7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；
颅内动脉瘤的术前治疗
1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法
* 8、服抗惊厥药物以防止抽搐；
* 9、每24小时液体输入量1000-2000ml;
* 10、每日营养维持在4180JL(1000kcal);
* 11、用镇静剂抑制躁动；
* 12、用镇痛剂止痛；
* 13、加强护理，严密观察病情；
* 14、不用渗透性脱水剂和激素。
颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点
十四、颅内动脉瘤的介入治疗
* 目的：经皮经血管将栓塞材料通过微导管送至动脉瘤腔，闭塞瘤腔，预防出血，或急性期止血，减轻对周围神经组织的压迫。
* 适应症：巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤；外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血；全身其他系统疾病不能耐受开颅手术者。
谢谢大家!
结束
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