082章.神经肌肉兴奋传递功能监测
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参见附件(79kb)。
第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测
目录
第1节 概 述
第2节 神经刺激的种类
一. 单次刺激(SS)
二. 强直刺激(TS)
三. 4个成串刺激(TOF)
四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)
五. 双短强直刺激(DBS)
第3节 肌收缩效应的评定
一. 肌收缩的机械效应图
二. 肌收缩的电效应图
三. 加速度仪
第4节 神经刺激器电极和刺激部位
一. 神经刺激器的选择
二.刺激电极
三.刺激神经部位
第5节 临床应用
一. 监测不同肌松药的阻滞性质
二. 不同刺激种类在围术期的应用
三. 神经肌肉传递功能监测
第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测
第1节 概 述
肌松药作用于神经肌肉接头，阻滞神经肌肉兴奋的传递。监测神经肌肉兴奋传递功能，目前最好的方法是使用神经刺激器，就是用超强的电刺激刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的肌收缩。根据肌收缩效应评定肌松药作用的强度、时效及阻滞性质。监测的目的是指导我们在围术期科学地合理地使用肌松药，减少肌松药的不良反应和术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余肌松作用等。
监测肌松药作用除用神经刺激器外，还可通过直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动等来间接评定神经肌肉兴奋传递功能。但这些方法有以下一些共有的缺点： ① 这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用等。② 这些测试多数要求在病员清醒合作时进行，因此，在全麻期间，其使用受限制，而多用于术后评定肌力恢复。用神经刺激器监测并不需要病员清醒合作，可根据肌收缩效应来完成。③用这些方法的测定结果不像用神经刺激器所测得的结果那样可精确地定量或定性地评估肌松药作用。
用神经刺激器刺激神经的肌收缩效应对每一个肌纤维来说，其对刺激的反应是符合"全或无"定律的，阈下刺激肌纤维不收缩，阈上刺激引起肌纤维收缩，肌纤维收缩就产生一定的肌力。而对刺激神经干引起的整个肌群的收缩反应来说，其肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维数目的总和。因此，要保证刺激神经干产生最大的肌收缩反应，该刺激强度必须达到能使该神经支配的所有肌纤维都能收缩的强度。但要保证在监测期间每次刺激强度都能引起最大的肌收缩效应，理应选用超强刺激，其强度比上述产生最大肌收缩效应的强度还要增强20%～25%。在肌松药的作用下，刺激神经干引起的肌力降低，其程度与被阻断的神经肌肉兴奋传递阻滞的肌纤维总数有关。
第2节 神经刺激的种类
神经刺激器是一个脉冲发生器，刺激神经的基本脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms，如果脉冲波为双相波则可引起爆发性的神经动作电位，增加刺激的反应。波宽过长其持续时间超过肌纤维的不应期可能激发肌纤维的重复收缩，波宽超过0.5ms，可直接兴奋肌肉而引起收缩。
刺激神经要保证产生肌群收缩的最大效应，必须应用超强刺激，但是超强刺激引起的疼痛可使清醒病人不能耐受，对术后恢复期神志已清醒的病人可能留下不愉快的感觉，因此有学者在恢复期应用低于最大刺激强度的刺激，即所谓亚强刺激，并提示用这种强度评定术后神经肌肉兴奋传递功能恢复的结果可信。但是作为研究，肯定其精确性并不符合要求。
刺激神经的矩形波以不同频率与方式组合就构成不同的刺激种类。临床上应用的刺激种类有单次刺激(singletwitch stimulation，SS)，4个成串刺激(train-of-four，TOF)，强直刺激(tetanic stimulation ，TS)，强直刺激后单刺激肌颤搐计数(post tetanic count，PTC)和双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)。不同的刺激种类各有其特性和优缺点，在临床上有其不同的适应范围，因此在监测神经肌肉兴奋传递功能时要根据临床上要求，选择合适的神经刺激方式。
一. 单次刺激(SS)
单次刺激引起一次肌颤搐，其肌收缩效应与所用刺激的频率有关，常用的刺激频率有两种即0.1Hz和1.0Hz，频率超过0.15Hz，肌收缩效应逐渐降低并维持在一个较低水平，因此1.0Hz的单刺激仅用于确定最大刺激强度。根据连续单刺激逐渐增大刺激强度直至引起最大的肌颤搐效应，依此选用0.1Hz确定最大刺激强度所需时间。而0.1Hz单刺激常用于术中连续监测和比较不同肌松药的作用。监测肌松药起效、强度、时效与恢复。注入肌松药后肌颤搐幅度逐渐减小至消失，恢复时肌颤搐幅度恢复并逐渐增大，注药至肌颤搐达到最大压抑之间的时间称起效时间；肌颤搐从无至肌颤搐开始恢复之间的时间为无反应期，术后单次刺激肌颤搐恢复要求恢复至对照值的90%以上，在恢复过程中肌颤搐的高度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90%以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑90%左右。拮抗非去极化肌松药作用待肌颤搐恢复到25%以上时应用拮抗药则恢复快。用单刺激监测要求在使用肌松药之前，首先测定肌颤搐的对照值，不然就不能与术中或术后肌颤搐的幅度相比较。且在术中要长时间保持刺激条件不变十分困难，否则，所测结果就难以与对照值比较。此外，肌颤搐高度即使恢复到对照值水平，仍有可能有残余肌松。肌松药的起效和时效与刺激的种类和刺激持续时间有关，显然1.0Hz单刺激测定结果不能与0.1Hz或是TOF等的结果相比较。
二. 强直刺激(TS)
持续刺激的刺激频率增高到20Hz以上时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时，强直收缩的肌力不能维持，出现衰减。而强直刺激后短时间内给于单刺激，肌颤搐增强出现易化，见图82-1。临床上强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。神经肌肉传递功能正常时对持续5秒钟的50Hz强直刺激的肌力能很好维持，而部分非去极化阻滞时，其肌力不能维持而出现衰减。典型的去极化阻滞不出现衰减，但当持续或反复应用去极化肌松药，阻滞性质会转化成双向阻滞，强直刺激可引起衰减。
A
对照 非去极化阻滞
B
对照 去极化阻滞
图82-1 非去极化阻滞的衰减与易化
A. 部分非去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及强直收缩后肌颤搐易化；
B. 部分去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及无强直收缩后肌颤搐易化
发生衰减的机制是在神经肌肉接头前膜，持续的高频刺激使在神经末梢内储存可立即被动用的乙酰胆碱大量释放而耗竭，致在持续高频刺激时乙酰胆碱释放量减少，此时出现衰减，其后，乙酰胆碱释放量维持在乙酰胆碱合成量与动用量之间取得新的平衡水平。由于神经肌肉传递功能有很大的安全阈 ......
第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测
目录
第1节 概 述
第2节 神经刺激的种类
一. 单次刺激(SS)
二. 强直刺激(TS)
三. 4个成串刺激(TOF)
四. 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC)
五. 双短强直刺激(DBS)
第3节 肌收缩效应的评定
一. 肌收缩的机械效应图
二. 肌收缩的电效应图
三. 加速度仪
第4节 神经刺激器电极和刺激部位
一. 神经刺激器的选择
二.刺激电极
三.刺激神经部位
第5节 临床应用
一. 监测不同肌松药的阻滞性质
二. 不同刺激种类在围术期的应用
三. 神经肌肉传递功能监测
第82章 神经肌肉兴奋传递功能监测
第1节 概 述
肌松药作用于神经肌肉接头，阻滞神经肌肉兴奋的传递。监测神经肌肉兴奋传递功能，目前最好的方法是使用神经刺激器，就是用超强的电刺激刺激外周运动神经，诱发该神经支配肌群的肌收缩。根据肌收缩效应评定肌松药作用的强度、时效及阻滞性质。监测的目的是指导我们在围术期科学地合理地使用肌松药，减少肌松药的不良反应和术后及时正确地使用肌松药的拮抗药，逆转残余肌松作用等。
监测肌松药作用除用神经刺激器外，还可通过直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量和吸气产生最大负压，甚至在X线下观察横膈活动等来间接评定神经肌肉兴奋传递功能。但这些方法有以下一些共有的缺点： ① 这些临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用等。② 这些测试多数要求在病员清醒合作时进行，因此，在全麻期间，其使用受限制，而多用于术后评定肌力恢复。用神经刺激器监测并不需要病员清醒合作，可根据肌收缩效应来完成。③用这些方法的测定结果不像用神经刺激器所测得的结果那样可精确地定量或定性地评估肌松药作用。
用神经刺激器刺激神经的肌收缩效应对每一个肌纤维来说，其对刺激的反应是符合"全或无"定律的，阈下刺激肌纤维不收缩，阈上刺激引起肌纤维收缩，肌纤维收缩就产生一定的肌力。而对刺激神经干引起的整个肌群的收缩反应来说，其肌力强弱取决于所有参与收缩的肌纤维数目的总和。因此，要保证刺激神经干产生最大的肌收缩反应，该刺激强度必须达到能使该神经支配的所有肌纤维都能收缩的强度。但要保证在监测期间每次刺激强度都能引起最大的肌收缩效应，理应选用超强刺激，其强度比上述产生最大肌收缩效应的强度还要增强20%～25%。在肌松药的作用下，刺激神经干引起的肌力降低，其程度与被阻断的神经肌肉兴奋传递阻滞的肌纤维总数有关。
第2节 神经刺激的种类
神经刺激器是一个脉冲发生器，刺激神经的基本脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms，如果脉冲波为双相波则可引起爆发性的神经动作电位，增加刺激的反应。波宽过长其持续时间超过肌纤维的不应期可能激发肌纤维的重复收缩，波宽超过0.5ms，可直接兴奋肌肉而引起收缩。
刺激神经要保证产生肌群收缩的最大效应，必须应用超强刺激，但是超强刺激引起的疼痛可使清醒病人不能耐受，对术后恢复期神志已清醒的病人可能留下不愉快的感觉，因此有学者在恢复期应用低于最大刺激强度的刺激，即所谓亚强刺激，并提示用这种强度评定术后神经肌肉兴奋传递功能恢复的结果可信。但是作为研究，肯定其精确性并不符合要求。
刺激神经的矩形波以不同频率与方式组合就构成不同的刺激种类。临床上应用的刺激种类有单次刺激(singletwitch stimulation，SS)，4个成串刺激(train-of-four，TOF)，强直刺激(tetanic stimulation ，TS)，强直刺激后单刺激肌颤搐计数(post tetanic count，PTC)和双短强直刺激(double-burst stimulation，DBS)。不同的刺激种类各有其特性和优缺点，在临床上有其不同的适应范围，因此在监测神经肌肉兴奋传递功能时要根据临床上要求，选择合适的神经刺激方式。
一. 单次刺激(SS)
单次刺激引起一次肌颤搐，其肌收缩效应与所用刺激的频率有关，常用的刺激频率有两种即0.1Hz和1.0Hz，频率超过0.15Hz，肌收缩效应逐渐降低并维持在一个较低水平，因此1.0Hz的单刺激仅用于确定最大刺激强度。根据连续单刺激逐渐增大刺激强度直至引起最大的肌颤搐效应，依此选用0.1Hz确定最大刺激强度所需时间。而0.1Hz单刺激常用于术中连续监测和比较不同肌松药的作用。监测肌松药起效、强度、时效与恢复。注入肌松药后肌颤搐幅度逐渐减小至消失，恢复时肌颤搐幅度恢复并逐渐增大，注药至肌颤搐达到最大压抑之间的时间称起效时间；肌颤搐从无至肌颤搐开始恢复之间的时间为无反应期，术后单次刺激肌颤搐恢复要求恢复至对照值的90%以上，在恢复过程中肌颤搐的高度由25%恢复到75%的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。肌颤搐抑制90%以上可顺利完成气管插管，腹部手术要求肌颤搐保持压抑90%左右。拮抗非去极化肌松药作用待肌颤搐恢复到25%以上时应用拮抗药则恢复快。用单刺激监测要求在使用肌松药之前，首先测定肌颤搐的对照值，不然就不能与术中或术后肌颤搐的幅度相比较。且在术中要长时间保持刺激条件不变十分困难，否则，所测结果就难以与对照值比较。此外，肌颤搐高度即使恢复到对照值水平，仍有可能有残余肌松。肌松药的起效和时效与刺激的种类和刺激持续时间有关，显然1.0Hz单刺激测定结果不能与0.1Hz或是TOF等的结果相比较。
二. 强直刺激(TS)
持续刺激的刺激频率增高到20Hz以上时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时，强直收缩的肌力不能维持，出现衰减。而强直刺激后短时间内给于单刺激，肌颤搐增强出现易化，见图82-1。临床上强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。神经肌肉传递功能正常时对持续5秒钟的50Hz强直刺激的肌力能很好维持，而部分非去极化阻滞时，其肌力不能维持而出现衰减。典型的去极化阻滞不出现衰减，但当持续或反复应用去极化肌松药，阻滞性质会转化成双向阻滞，强直刺激可引起衰减。
A
对照 非去极化阻滞
B
对照 去极化阻滞
图82-1 非去极化阻滞的衰减与易化
A. 部分非去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及强直收缩后肌颤搐易化；
B. 部分去极化阻滞肌颤搐、强直收缩及无强直收缩后肌颤搐易化
发生衰减的机制是在神经肌肉接头前膜，持续的高频刺激使在神经末梢内储存可立即被动用的乙酰胆碱大量释放而耗竭，致在持续高频刺激时乙酰胆碱释放量减少，此时出现衰减，其后，乙酰胆碱释放量维持在乙酰胆碱合成量与动用量之间取得新的平衡水平。由于神经肌肉传递功能有很大的安全阈 ......
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