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084章.经食管超声心动图监测
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    第84章 经食管超声心动图监测

    目 录

    第1节 概述

    第2节 超声成像基本原理及TEE的基本设备

    一、超声心动图成像原理

    二、 术中TEE的基本设备

    第3节 基本检查技术

    第4节 术中TEE的主要临床应用

    一、完善、补充术前诊断

    二、血流动力学监测

    三、手术效果即刻评价

    四、其他术中监测

    第5节 TEE在ICU中的应用

    一、TEE检查的适应证

    二、TEE的临床应用

    第6节 术中TEE检查的适应证及安全性

    一、适应证

    二、禁忌证

    三、并发症

    第84章 经食管超声心动图监测

    第1节 概述

    自1971年以来,经多位学者对经食管超声心动图(TEE)的工具和技术等方面不断改进。目前TEE探头在技术上已经和常规经胸超声心动图(TTE)探头完全同步,具备了M型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能;且其它新的技术也都能在TEE探头上显示,包括变频技术、二次谐波技术等。同时,TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头,使其在技术上日趋成熟,临床应用更加方便。

    TEE的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的注意,几乎同时也吸引了麻醉科医师的极大兴趣。由于TEE检查有一定的侵入性,在有些医院,术中TEE发展较心内科更加迅速和成熟。有趣的是TEE的早期临床应用侧重点在欧洲与美国略有不同。欧洲主要是侧重于各种心脏病的诊断,而在美国,TEE开始时主要侧重于术中心功能的监测。

    与TTE相比较,由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构,其探头频率(一般为5或7.5HMz)较TTE探头高(2.5至3.75HMz),故其图像分辨率高于TTE;且由于超声束不经过胸廓,避开了胸廓或肺内气体干扰,尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者;此外,TEE从心脏后方显示心脏结构,使TTE不能理想显示的部分结构(主要位于TTE的远场)如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性;TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。需要提起注意的是,TEE虽然在以上几个方面明显优于TTE,但作为术前诊断技术而言,TEE只是常规TTE的补充和完善,不能完全替代TTE。一般认为仅10%左右的患者因TTE检查不理想而需接受TEE检查。

    目前,术中TEE的内涵不断扩展和完善。它包括在手术室内麻醉后手术前的所谓"术前诊断"(注意不要与手术室外的术前诊断相混淆)、术中监测和术后即刻的诊断(重点是评价手术效果)。有些医师将TEE探头带到ICU病房继续TEE监测,也属于术中TEE范畴。因此准确的命名应该叫围术期经食管超声心动图,简称围术期TEE。

    表84-1 TEE与TTE比较的主要特点

    TEETTE探头频率(HMz)3.7~7.52.5~3.75基本功能二维 M型 多普勒二维 M型 多普勒优点图像清晰使用方便显示TTE不能理想显示的部分结构,如左心耳、成人房间隔及降主动脉等探头可移动范围大

    可在术中使用无禁忌症缺点探头移动范围有限图像不够清晰有禁忌症远场结构显示不理想不能用于术中

    第2节 超声成像基本原理及TEE的基本设备

    超声成像是由特别设计的发射电路给探头施以高频交变电场,探头的压电晶体产生了超声波。经技术处理的单向声束传入人体各种组织,因遇有大小各种介面而引起反射回波,反射回波作用于压电晶体使其产生电位变化。对回波电信号进行时相性、空间性、幅值性及频率变化等多种形式的显示即形成各种类型的超声影像。

    一、超声心动图成像原理

    (一)二维超声心动图

    当探头发射多条声束时,将有一定角度的组织界面将超声信号反射至探头,仪器将不同角度的声束与单一声束的辉度信号分别施加给显像管的水平与垂直输入极板,就构成了组织的一幅回波信号的二维声像图。当这种二维图像的更替频率达到一般电影或电视的速度时,就能够看到连续活动的心脏影像。

    (二)M型超声心动图成像原理

    当把辉度信号加在示波器的垂直方向输入,而给其水平方向输入施加一25mm/s或50mm/s等速度时基信号时,示波器上出现的是某一声束所经组织界面回声辉度与距离信号随时间变化的线条样运动图像,即M型回声显像。

    (三)连续多普勒

    连续多普勒(continuous wave Doppler, CW)的换能器工作方式与通常超声成像探头的不同之处在于,这种探头发射与接收超声波的晶体片是分开的,发射晶体片连续不断地发射超声波,而接收晶体片则连续不断地接收超声波,仪器快速计算出多普勒频移并给以一维频谱显示。其特点为所接收的是整个声束通道上所有血流信息的总和,但因接收晶体片接收到的回波脉冲频率实际上与超声发射频率相同,一般在2MHz以上,故以频谱方式显示的频移信息量极大,也即能较真实地测出高速血流。

    (四)脉冲多普勒

    脉冲波多普勒(pulsed wave Doopler, PW)的探头超声波的发射与接收由同一晶体片完成,并且依次交替进行。对回声信号出现的早晚与组织器官距探头的距离有关,所以应用脉冲式多普勒技术的真正目的是测距式定位能力的应用。只要对回声脉冲超声进行时间上的选择性截获并计算频移加以频谱显示,即可对声速通道上的血流进行定位取样分析。

    (五)彩色多普勒

    彩色多普勒血流显像是在脉冲波多普勒技术的基础上发展起来的。彩色多普勒血流显像是多条声束上进行多点取样,并且将不同的多普勒频移信号(转换成速度信息)按照国际照明委员会的规定,显示为红、绿、蓝三种基本颜色及其混合色,这些彩色信息点即构成血流状态的二维影像。一般以红色规定为正向多普勒频移(朝向探头的血流),而将蓝色规定为负向多普勒频移(背离探头的血流)。当血流仍朝向探头但为湍流时显示为黄色(红与绿的混合色),而反向湍流编码为深蓝色(蓝与绿的混合色)。彩色的亮度显示血流速度,颜色越明亮,血流速度越高。

    二、 术中TEE的基本设备

    (一)基本设备

    一台完整的配备了TEE的超声仪包括TEE探头(换能器)、主机和与之匹配的图像记录系统。换能器是超声检查的关键部件,它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏,然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号,以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。

    (二)探头种类

    目前TEE探头主要有下列三种:

    单平面TEE探头:早期的成人TEE探头是单平面,该换能器由64晶体片组成,频率多为5MHz或7.5MHz,长约27mm,,宽约13mm,厚约11mm,安装在直径约10mm的胃窥镜的前端。单平面TEE探头只能作水平扫描,不利于完整显示心脏解剖结构。该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。

    双平面TEE探头:该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成 ......

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