胺碘酮治疗心律失常25例疗效观察
在临床工作中，笔者应用胺碘酮治疗缺血性、高血压性、心脏瓣膜性、冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的心房纤颤，以及治疗室性心律失常(包括持续或阵发性室性心动过速、多源性或多形性室性早搏、频发或成对性室性早搏、“RONT”型室性早搏)，均取得显著疗效，并对房性、交界性、室性以及旁路引起的心律失常均有有效的治疗作用。而且胺碘酮具有扩张冠状动脉，增加心肌供血的作用，故更适用于治疗冠心病所致的心律失常。本院自1981年5月～2000年5月，应用胺碘酮治疗各种原因所致的心律失常患者25例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 缺血性、高血压性、冠状动脉粥样硬化性、心脏瓣膜性心脏病所致心房纤颤患者8例，各种原因引起的严重性心律失常患者17例(包括持续性室性心动过速6例，阵发性室性心动过速5例，多源多形性室性早搏3例，成对室性早搏2例，“RONT”型室性早搏1例)。25例各种心律失常患者中，男15例，女10例；年龄23～80岁，平均48.5岁。电解质紊乱或药物引起的心律失常、病窦综合征、房室传导阻滞及长Q-T间期综合征除外。
1.2 治疗方法 胺碘酮150mg+生理盐水100ml，30min内静滴，然后以1.0～1.5mg/min的速度静滴维持，24h总量<1.0g，而后根据病情变化调整用药，同时口服胺碘酮0.2g，每日3次。3天后停止静脉用药，1周后改为口服胺碘酮0.2g，每日2次，再1周后改为口服胺碘酮0.2g，每日或隔日1次维持。对服用地戈辛的患者，不宜加用胺碘酮，胺碘酮也不应与其他抗心律失常药物合用。
1.3 心电图观察 在静脉注射胺碘酮期间，应进行持续的心电图、血压监测，每日描记12导联心电图，观察P-R间期、QRS时间和Q-T间期变化，改为口服胺碘酮后2～3天描记1次，改为维持量后每月描记1次。
1.4 疗效判定 房颤、室速消失，室早减少到90%以上的为有效，其他视为无效。
2 治疗结果
25例心律失常患者，在应用胺碘酮治疗24h内有8例房颤患者恢复窦性心律，15例室速消失或室早减少90%以上，1例因持续性心动过速而死亡，1例出现窦性过缓，减少胺碘酮用量后恢复窦性心律，总有效率为92%。
3 讨论
胺碘酮的主要药理作用为延长心房[1]、心室动作电位的时限与不应期，延长心肌复极，同时对窦房结、房室结及束支有抑制作用，减慢传导。因此对原有传导阻滞、病窦综合征的患者，应列为禁忌，特别需要时应安装心脏起搏器。更为严重的是胺碘酮有致心律失常作用，其原因为Q-T间期延长所致。对有心脏扩大或心力衰竭的患者，年龄>70岁的老年人及用药时间较长的患者易致室性心动过速与心室扑动，对有左房增大的充血性心力衰竭患者易致扭转型室性心动过速，并与剂量不相关。胺碘酮的作用机制主要是阻滞K+外流[1]，与Ⅱ型抗心律失常药物相似，但对Na+通道、β-受体、α-受体也有一定的阻滞作用。因此对房性、交界性、室性以及旁路引起的心律失常均有有效的治疗作用，而且胺碘酮具有扩张冠状动脉、增加心肌供血的作用，故更适用于治疗冠心病引起的心律失常。胺碘酮可有效地控制缺血性[1]、高血压性、心脏瓣膜性心脏病患者的心房纤颤，但对应用地戈辛的患者，不应加用胺碘酮，因研究发现胺碘酮可延缓地戈辛的排泄，使地戈辛的血浓度增加70%，易发生毒性反应。胺碘酮不应与其他抗心律失常药物合用，以避免对心脏的抑制作用相叠加。胺碘酮静脉用药与口服用药所产生的生理效应不同[2]，静脉用药血峰值浓度高，使心肌组织充分暴露在较高的血液浓度下，故起效较快；口服胺碘酮亲脂性高，首先分布于脂肪组织及含脂丰富的器官，3～4天后方作用于心脏。因此，对严重室性心律失常患者，必须采用胺碘酮静脉注射与口服联合用药。只要把握胺碘酮的药理作用，严密观察，极少出现所报道的毒副作用。对老年人[1]，心脏扩大明显或充血性心力衰竭较重的病人，应慎用胺碘酮，在应用胺碘酮时要严格掌握适应证，在使用过程中注意纠正电解质紊乱，注意疗程与及时停药，严密观察Q-T间期离散度(Q-Td)，一旦Q-T间期明显延长，即需减量或停药。所以笔者应用胺碘酮治疗缺血性、高血压性、心脏瓣膜性、动脉粥样硬化性心脏病出现的心房纤颤及各种原因引起的室性心律失常，收到满意效果，多数在24h内恢复窦性心律、室速消失或室早减少90%以上，只有1例因持续性室性心动过速而死亡，1例出现心动过缓，减少胺碘酮用量而恢复正常，总有效率达92%，未见出现明显的不良反应者。实践证明，胺碘酮是一种安全可靠的治疗各种心律失常的有效药物。
根据文献报道，胺碘酮的主要毒性作用有以下几方面，应引起医护人员的注意。
(1)心血管系统：胺碘酮的主要药理作用为延长心房[1]、心室动作电位时限与不应期，延长心肌复极，有抑制窦房结、房室结及束支作用，减慢传导。机制是胺碘酮耗竭了交感神经末梢的神经介质，阿托品不能使心律增快，在用药期间必须观察心律，当P<65次/min时应酌情减量。因应用胺碘酮可使Q-T间期延长而致心律失常作用，用药时间较长可致室性心动过速与心室扑动，对左房增大的充血性心力衰竭患者易致扭转型室性心动过速。胺碘酮可延缓地戈辛的排泄，增加地戈辛的血液浓度，导致地戈辛中毒。胺碘酮与其他抗心律失常药物合用可使对心脏的抑制作用叠加，致发生心动过缓和房室传导阻滞。胺碘酮静脉输入过快可引起血压下降，诱发心功能不全。若已有心功能不全的患者，应在强心、利尿、扩血管基础上应用。
(2)呼吸系统：间质性肺炎和肺间质纤维化。胺碘酮发生间质性肺炎和肺间质纤维化机制为[1]，药物的直接毒性作用与溶酶体内的脂质结合，抑制磷酯正常降解，使磷脂在溶酶体内堆积，也可能通过自身免疫机制引起肺损伤。服用胺碘酮出现肺毒性与其个体差异性很大，与服药剂量的关系尚不肯定。若长期服用胺碘酮的患者有下列情况应疑为是药物引起间质性肺炎[1]：①有长期服用胺碘酮史，尤其剂量较大者；②患者干咳、呼吸困难；③X线胸片出现新的肺浸润而不能用其他原因解释者；④停药后症状、X线表现迅速好转。在服用胺碘酮期间应每3个月拍胸片1次，做肺功能检查1次，1年后改为每半年1次。疑有间质性肺炎或肺间质纤维化者，应立即停药，并给予强的松30mg/d，连服5～7天，1个月后复查排除肺间质纤维化存在。
有陈旧性肺结核者服用胺碘酮可造成结核播散，原因为胺碘酮每300mg含碘量约为112mg，而碘剂能破坏病理组织，使之液化，促使传染蔓延造成结核播散。对于结核患者长期服用胺碘酮应定期拍胸片及查痰结核菌。疑有活动性肺结核病人应慎用胺碘酮。也有报道服用胺碘酮期间出现的胸腔积液者，停药者胸腔积液消失。
(3)消化系统障碍：消化系统常见的不良反应包括恶心、胃肠道不适、肝脂肪浸润、剂量依赖性一过性肝酶升高、黄疸、便秘等。一般症状轻微，停药后可逐渐恢复。其发生机制是碘衍生物分别和间质胆红素的载体Y和Z蛋白结合，干扰肝细胞对间质胆红素的正常代谢，出现间质胆红素血症，诱发黄疸。
(4)血液系统：可引起血小板减少，为一种迟发性过敏反应，可能属于免疫学原因。引起血小板减少多为隐匿性。一般仅有皮肤黏膜出血点，尚未见有大出血的报道。一旦出现，停药后加服强的松，血小板可迅速回升。
(5)其他方面：眼部不良反应中角膜微沉淀物是应用胺碘酮治疗时常见的并发症，一般不影响视力，未发现失明和永久性眼损害者，停药后可迅速逆转。过敏反应：应用胺碘酮可引起碘过敏反应，因此，对有碘过敏史者应禁用胺碘酮。
总之，笔者根据应用胺碘酮治疗各种心律失常25例结果表明，胺碘酮的抗心律失常作用较其他抗心律失常药物的疗较好，心源性猝死的发生率明显减低。在应用胺碘酮时，要严格掌握适应证，用量适当，密切观察，则很少有不良反应出现。而长期服用疗效高，耐受性强，可作为治疗心律失常的首选药物。
【参考文献】
1 王洪林.胺碘酮临床应用的不良反应.中级医刊，1998，(7)：39.
2 汤丽.胺碘酮治疗严重室性心律失常.中国医刊，2000，35(10)：47.
作者单位：273301 山东平邑，平邑县仲村中心卫生院(唐建华 张伟)
1 资料与方法
1.1 一般资料 缺血性、高血压性、冠状动脉粥样硬化性、心脏瓣膜性心脏病所致心房纤颤患者8例，各种原因引起的严重性心律失常患者17例(包括持续性室性心动过速6例，阵发性室性心动过速5例，多源多形性室性早搏3例，成对室性早搏2例，“RONT”型室性早搏1例)。25例各种心律失常患者中，男15例，女10例；年龄23～80岁，平均48.5岁。电解质紊乱或药物引起的心律失常、病窦综合征、房室传导阻滞及长Q-T间期综合征除外。
1.2 治疗方法 胺碘酮150mg+生理盐水100ml，30min内静滴，然后以1.0～1.5mg/min的速度静滴维持，24h总量<1.0g，而后根据病情变化调整用药，同时口服胺碘酮0.2g，每日3次。3天后停止静脉用药，1周后改为口服胺碘酮0.2g，每日2次，再1周后改为口服胺碘酮0.2g，每日或隔日1次维持。对服用地戈辛的患者，不宜加用胺碘酮，胺碘酮也不应与其他抗心律失常药物合用。
1.3 心电图观察 在静脉注射胺碘酮期间，应进行持续的心电图、血压监测，每日描记12导联心电图，观察P-R间期、QRS时间和Q-T间期变化，改为口服胺碘酮后2～3天描记1次，改为维持量后每月描记1次。
1.4 疗效判定 房颤、室速消失，室早减少到90%以上的为有效，其他视为无效。
2 治疗结果
25例心律失常患者，在应用胺碘酮治疗24h内有8例房颤患者恢复窦性心律，15例室速消失或室早减少90%以上，1例因持续性心动过速而死亡，1例出现窦性过缓，减少胺碘酮用量后恢复窦性心律，总有效率为92%。
3 讨论
胺碘酮的主要药理作用为延长心房[1]、心室动作电位的时限与不应期，延长心肌复极，同时对窦房结、房室结及束支有抑制作用，减慢传导。因此对原有传导阻滞、病窦综合征的患者，应列为禁忌，特别需要时应安装心脏起搏器。更为严重的是胺碘酮有致心律失常作用，其原因为Q-T间期延长所致。对有心脏扩大或心力衰竭的患者，年龄>70岁的老年人及用药时间较长的患者易致室性心动过速与心室扑动，对有左房增大的充血性心力衰竭患者易致扭转型室性心动过速，并与剂量不相关。胺碘酮的作用机制主要是阻滞K+外流[1]，与Ⅱ型抗心律失常药物相似，但对Na+通道、β-受体、α-受体也有一定的阻滞作用。因此对房性、交界性、室性以及旁路引起的心律失常均有有效的治疗作用，而且胺碘酮具有扩张冠状动脉、增加心肌供血的作用，故更适用于治疗冠心病引起的心律失常。胺碘酮可有效地控制缺血性[1]、高血压性、心脏瓣膜性心脏病患者的心房纤颤，但对应用地戈辛的患者，不应加用胺碘酮，因研究发现胺碘酮可延缓地戈辛的排泄，使地戈辛的血浓度增加70%，易发生毒性反应。胺碘酮不应与其他抗心律失常药物合用，以避免对心脏的抑制作用相叠加。胺碘酮静脉用药与口服用药所产生的生理效应不同[2]，静脉用药血峰值浓度高，使心肌组织充分暴露在较高的血液浓度下，故起效较快；口服胺碘酮亲脂性高，首先分布于脂肪组织及含脂丰富的器官，3～4天后方作用于心脏。因此，对严重室性心律失常患者，必须采用胺碘酮静脉注射与口服联合用药。只要把握胺碘酮的药理作用，严密观察，极少出现所报道的毒副作用。对老年人[1]，心脏扩大明显或充血性心力衰竭较重的病人，应慎用胺碘酮，在应用胺碘酮时要严格掌握适应证，在使用过程中注意纠正电解质紊乱，注意疗程与及时停药，严密观察Q-T间期离散度(Q-Td)，一旦Q-T间期明显延长，即需减量或停药。所以笔者应用胺碘酮治疗缺血性、高血压性、心脏瓣膜性、动脉粥样硬化性心脏病出现的心房纤颤及各种原因引起的室性心律失常，收到满意效果，多数在24h内恢复窦性心律、室速消失或室早减少90%以上，只有1例因持续性室性心动过速而死亡，1例出现心动过缓，减少胺碘酮用量而恢复正常，总有效率达92%，未见出现明显的不良反应者。实践证明，胺碘酮是一种安全可靠的治疗各种心律失常的有效药物。
根据文献报道，胺碘酮的主要毒性作用有以下几方面，应引起医护人员的注意。
(1)心血管系统：胺碘酮的主要药理作用为延长心房[1]、心室动作电位时限与不应期，延长心肌复极，有抑制窦房结、房室结及束支作用，减慢传导。机制是胺碘酮耗竭了交感神经末梢的神经介质，阿托品不能使心律增快，在用药期间必须观察心律，当P<65次/min时应酌情减量。因应用胺碘酮可使Q-T间期延长而致心律失常作用，用药时间较长可致室性心动过速与心室扑动，对左房增大的充血性心力衰竭患者易致扭转型室性心动过速。胺碘酮可延缓地戈辛的排泄，增加地戈辛的血液浓度，导致地戈辛中毒。胺碘酮与其他抗心律失常药物合用可使对心脏的抑制作用叠加，致发生心动过缓和房室传导阻滞。胺碘酮静脉输入过快可引起血压下降，诱发心功能不全。若已有心功能不全的患者，应在强心、利尿、扩血管基础上应用。
(2)呼吸系统：间质性肺炎和肺间质纤维化。胺碘酮发生间质性肺炎和肺间质纤维化机制为[1]，药物的直接毒性作用与溶酶体内的脂质结合，抑制磷酯正常降解，使磷脂在溶酶体内堆积，也可能通过自身免疫机制引起肺损伤。服用胺碘酮出现肺毒性与其个体差异性很大，与服药剂量的关系尚不肯定。若长期服用胺碘酮的患者有下列情况应疑为是药物引起间质性肺炎[1]：①有长期服用胺碘酮史，尤其剂量较大者；②患者干咳、呼吸困难；③X线胸片出现新的肺浸润而不能用其他原因解释者；④停药后症状、X线表现迅速好转。在服用胺碘酮期间应每3个月拍胸片1次，做肺功能检查1次，1年后改为每半年1次。疑有间质性肺炎或肺间质纤维化者，应立即停药，并给予强的松30mg/d，连服5～7天，1个月后复查排除肺间质纤维化存在。
有陈旧性肺结核者服用胺碘酮可造成结核播散，原因为胺碘酮每300mg含碘量约为112mg，而碘剂能破坏病理组织，使之液化，促使传染蔓延造成结核播散。对于结核患者长期服用胺碘酮应定期拍胸片及查痰结核菌。疑有活动性肺结核病人应慎用胺碘酮。也有报道服用胺碘酮期间出现的胸腔积液者，停药者胸腔积液消失。
(3)消化系统障碍：消化系统常见的不良反应包括恶心、胃肠道不适、肝脂肪浸润、剂量依赖性一过性肝酶升高、黄疸、便秘等。一般症状轻微，停药后可逐渐恢复。其发生机制是碘衍生物分别和间质胆红素的载体Y和Z蛋白结合，干扰肝细胞对间质胆红素的正常代谢，出现间质胆红素血症，诱发黄疸。
(4)血液系统：可引起血小板减少，为一种迟发性过敏反应，可能属于免疫学原因。引起血小板减少多为隐匿性。一般仅有皮肤黏膜出血点，尚未见有大出血的报道。一旦出现，停药后加服强的松，血小板可迅速回升。
(5)其他方面：眼部不良反应中角膜微沉淀物是应用胺碘酮治疗时常见的并发症，一般不影响视力，未发现失明和永久性眼损害者，停药后可迅速逆转。过敏反应：应用胺碘酮可引起碘过敏反应，因此，对有碘过敏史者应禁用胺碘酮。
总之，笔者根据应用胺碘酮治疗各种心律失常25例结果表明，胺碘酮的抗心律失常作用较其他抗心律失常药物的疗较好，心源性猝死的发生率明显减低。在应用胺碘酮时，要严格掌握适应证，用量适当，密切观察，则很少有不良反应出现。而长期服用疗效高，耐受性强，可作为治疗心律失常的首选药物。
【参考文献】
1 王洪林.胺碘酮临床应用的不良反应.中级医刊，1998，(7)：39.
2 汤丽.胺碘酮治疗严重室性心律失常.中国医刊，2000，35(10)：47.
作者单位：273301 山东平邑，平邑县仲村中心卫生院(唐建华 张伟)