保乳术后乳房部分缺损的修复与重建
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参见附件(31KB)。
穆兰花 1 栾 杰 1 李 巍 1 郑一华 穆大力 1 刘 晨 1 张保宁 2 宣立学 2 荣永婴 3
1 中国医学科学院 中国协和医科大学 整形外科医院 乳房整形美容中心
2 中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 乳腺中心
3 北京市通州区潞河医院乳腺中心
【摘要】 ] 研究背景 保乳手术的目的是在取得同根治手术相同的生存率和较好的局部控制率之外，获得最佳的乳房形态、减少心理创伤、提高生活质量。而诸多因素：与病人相关的、与肿瘤相关的以及与治疗相关的将可能影响保乳术后乳房形态。仍有相当一部分患者乳房形态存在严重畸形，需要手术来修复。 目的 对保乳术后乳房局部缺损畸形进行分类，寻找最佳修复时机和修复方法。 方法 针对保乳术后乳房部分缺损的临床表现，采用相应的修复手段，包括 局部皮瓣或邻位皮瓣法、背阔肌肌瓣或肌皮瓣带蒂转移、横形腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣吻合血管游离移植，及对侧乳房的矫正。 结果 保乳术后 仍有相当一部分患者，需要手术来修复， 其中患者的年龄、体重指数、绝经状况、乳房大小、肿物直径、肿物位于外上象限时的切口数量、切除次数、总的放疗剂量、纤维化、手术方式对保乳术后乳房形态及重建效果有明显影响。 结论 保乳手术是乳腺癌外科治疗划时代的进步，带给患者的是划时代的解放，而整形外科顺应患者的要求，提供相应的修复手段，最终保证了保乳手术的初衷，体现了乳腺癌多学科综合治疗的优势和必要性。
【关键词】 保乳手术； 乳房部分缺损； 整形外科
【 Abstract 】 Background The subject of breast-conservating surgery (BCT) is to obtain the same equivalent long- term survival and oncologic local control as modified radical mastectomy, furthermore the benefits of BCT are to maintain cosmetic results .It also decrease psychological drawback ,improve life quality. But there are a lot of factors impact the final shape of the breast after BCT, such as the patient demographics, tumour characteristics, and correlated therapy. There are numerous patients with comparatively severe deformity following BCT , options available for reconstructing partial mastectomy defects. Object To classify the partial deformity post breast conservation therapy, to state how to choice the suitable methods for different cases. Methods It's very important to analyze the patients' condition . Several methods such as transferring local flap, m yocutaneous latissimus dorsi flap, TRAM, free DIEP can be used. Also the opposite breast can be modified when it's necessary. Results A lot of factors of patient such as age, bady weight index, menopause, size of breast, diameter of tumour, number of partial mastectomy located upper lateral quadrant, doze of radiation ,fibrosis degree affected the final results. Conclusion Breast-conservating therapy is historical evolved in breast cancer surgical therapy. It benefits a lot for patients. Plastic surgery services the demand of patients, provides the reconstructive methods, ensures the original intention of BCT, personalizes the advantage and necessary of multi-treatment for breast cancer.
【 Key words 】 Breast Conservation Therapy; Plastic Surgery; Breast Partial Deformity
保乳手术的目的是在取得同根治手术相同的生存率和较好的局部控制率之外，获得最佳的乳房形态、减少心理创伤、提高生活质量。而诸多因素：与病人相关的、与肿瘤相关的以及与治疗相关将可能影响保乳术后乳房形态 [1-4] 。仍有相当一部分患者乳房形态存在严重畸形，需要手术来修复。
一、 材料和方法
(一)一般资料
自 2003 年，对 5 例患者保乳术中的局部畸形进行了即刻修复，对 1 例患者保乳手术所遗留的局部畸形进行了二期修复。 6 例患者，均为女性，年龄 18 ～ 54 岁，其中乳腺良性肿瘤 1 例，囊性肉瘤 1 例，乳腺癌 4 例。
(二)方法
乳腺外科医师与整形外科医师共同设计手术方案，包括切口的方向，切除的部位、范围，术中缺损量的估计。采用背阔肌肌皮瓣带蒂转移 4 例，其中一例形成同侧背阔肌肌皮瓣及肌瓣分别修复乳房内侧象限缺损及腋窝淋巴结清扫后的缺损。采用局部皮瓣转移修复同侧乳房外侧缺损 1 例。采用双侧腹壁下动脉穿支皮瓣吻合血管游离移植二期修复乳房局部缺损 1 例。手术分两组同时进行，肿瘤组切除乳腺肿物及腋窝清扫，整形组切取皮瓣、转移皮瓣、吻合血管、塑形及关闭供区切口。术后伤口甲级愈合，形态满意。按时辅助治疗，随诊 2~11 个月，未见复发。
1 .典型病例一
患者女性， 44 岁，因右乳导管内癌，于 2004 年 7 月入院，行右乳保乳手术，要求即刻修复。患者入院前一月行右乳内侧肿物局部切除，病理诊断为：导管内癌。本次手术行右乳内象限切除及右侧淋巴结清扫，即刻采用右侧背阔肌肌皮瓣带蒂转移，肌皮瓣修复右乳内象限的缺损，同时形成肌瓣修复腋窝缺损。术后皮瓣成活良好，乳房形态及腋窝形态满意，与健侧对称。术后不需放疗、化疗。
2 .典型病例二
患者女性， 30 岁，因保乳术后乳房局部缺损一年入院。患者 2004 年 8 月在山西某医院因右乳癌行保乳手术，病理诊断：浸润性导管癌，术后放疗 20 次，总剂量 5000Gy ，化疗 4 疗程，口服三苯氧胺 3 个月，随访一年无局部复发和远处转移。因右乳局部畸形明显，要求手术改善。入院后查体：右乳外侧切口瘢痕自乳晕外侧延伸至腋窝， 14cm×0.7cm ，右乳房外上象限缺损，右腋窝凹陷畸形，乳头乳晕尚完整，被瘢痕牵拉向外上移位。左侧乳房丰满，自然下垂形态。 身体偏瘦。下腹部横行剖宫产手术瘢痕，腹部脂肪不够丰满。患者不愿在背部、臀部等身体其它部位留下切口瘢痕。术中切除、松解右乳房及腋窝瘢痕，为避免延长切口破坏正常的乳房组织，在腋窝处找出胸背动、静脉和胸外侧动、静脉两组血管备用。双侧 DIEP 游离移植吻合胸背动、静脉和胸外侧动、静脉两组血管的方法，即达到修复畸形的目的，又最大限度地保留了腹部的功能。术后皮瓣 100% 成活，伤口一期愈合，修复的乳房形态满意，术后 6 个月随访，与健侧基本对称。
三、讨论
保乳术后乳房部分缺损的临床表现：皮肤和腺体缺损、乳头 - 乳晕移位、双侧乳房不对称、腋窝凹陷、切口瘢痕、乳房纤维化、色素沉着等。
由于保乳术后乳房部分缺损最根本的问题是组织缺损，需要根据所需组织量进行组织移植。由于保乳术后往往要辅助放射治疗，因此不主张采用乳房假体进行修复，因为放射治疗无疑会增加假体包膜挛缩的几率 [5,6] 。自体组织移植修复乳房，效果持久、外形逼真。
局部皮瓣或邻位皮瓣法，可根据乳腺部分切除后的缺损情况及原乳房大小，利用局部皮瓣进行创面闭合及塑形。也可根据需要利用邻位皮瓣，如侧胸、上腹部皮瓣进行修复。
背阔肌肌皮瓣以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行，最为常用。由于其组织量有限，对原乳房不是很大的局部缺损往往较适合。也可形成部分肌皮瓣修复乳房缺损、部分肌瓣修复腋窝缺损。内窥镜技术的应用，使得应用腋部一个小切口同时完成乳腺部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌瓣的切取及转移成为可能。
本组采用双侧腹壁下动脉穿支皮瓣吻合血管游离移植二期修复乳房局部缺损，在国内尚属首例。该例的特点是患者年轻，对侧乳房较丰满，因此患侧所需组织量较大，腹部原有横行剖腹产瘢痕，皮下脂肪层不够丰满，但患者不愿在腹部以外切取组织而留下切口瘢痕。
若选择即刻修复，肿瘤医生术中往往要等冰冻结果最终决定切除范围及是否清扫腋窝，修复手段要根据肿瘤医生对乳腺肿块切除方式的改变而作相应调整。如果修复乳房缺损组织量较大 ，可根据患者全身情况选择供区。
总之，保乳手术是乳腺癌外科治疗划时代的进步，带给患者的是划时代的解放，而整形外科顺应患者的要求，提供相应的修复手段，最终保证了保乳手术的初衷，体现了乳腺癌多学科综合治疗的优势和必要性。
参考文献
?Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stage I and II carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol BIOL Phys,1979,5:257-261.
?Cosmetic results following lumpectomy axillary dissection and radiotherapy for small breast cancers. 1988, 12: 273-280.
?The cosmetic outcome in early breast cancer treated with breast conservation. Europen Journal of Oncology,1999, 25:566-570.
?张保宁 , 于子豪 . 乳腺癌保乳手术的几个问题 . 中华肿瘤杂志 , 2001, 11(6):523-524.
?Kestin LL, Jaffray DA. Improving the cosmetic coverage of interstitial high-dose-rate breast implants. Int L Radiat Oncol Biol Phys, 2000,46(1): 35-43.
?Bayer A, Frabk D, Lenz A, et al. Local tumer control and cosmetic outcome following breast-conserving surgery and radiation up to a total dose of 56 Gy without boost in breast cancer. Strahlenther Onkol,2001,177(1):25-32.
穆兰花 1 栾 杰 1 李 巍 1 郑一华 穆大力 1 刘 晨 1 张保宁 2 宣立学 2 荣永婴 3
1 中国医学科学院 中国协和医科大学 整形外科医院 乳房整形美容中心
2 中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院 乳腺中心
3 北京市通州区潞河医院乳腺中心
【摘要】 ] 研究背景 保乳手术的目的是在取得同根治手术相同的生存率和较好的局部控制率之外，获得最佳的乳房形态、减少心理创伤、提高生活质量。而诸多因素：与病人相关的、与肿瘤相关的以及与治疗相关的将可能影响保乳术后乳房形态。仍有相当一部分患者乳房形态存在严重畸形，需要手术来修复。 目的 对保乳术后乳房局部缺损畸形进行分类，寻找最佳修复时机和修复方法。 方法 针对保乳术后乳房部分缺损的临床表现，采用相应的修复手段，包括 局部皮瓣或邻位皮瓣法、背阔肌肌瓣或肌皮瓣带蒂转移、横形腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣吻合血管游离移植，及对侧乳房的矫正。 结果 保乳术后 仍有相当一部分患者，需要手术来修复， 其中患者的年龄、体重指数、绝经状况、乳房大小、肿物直径、肿物位于外上象限时的切口数量、切除次数、总的放疗剂量、纤维化、手术方式对保乳术后乳房形态及重建效果有明显影响。 结论 保乳手术是乳腺癌外科治疗划时代的进步，带给患者的是划时代的解放，而整形外科顺应患者的要求，提供相应的修复手段，最终保证了保乳手术的初衷，体现了乳腺癌多学科综合治疗的优势和必要性。
【关键词】 保乳手术； 乳房部分缺损； 整形外科
【 Abstract 】 Background The subject of breast-conservating surgery (BCT) is to obtain the same equivalent long- term survival and oncologic local control as modified radical mastectomy, furthermore the benefits of BCT are to maintain cosmetic results .It also decrease psychological drawback ,improve life quality. But there are a lot of factors impact the final shape of the breast after BCT, such as the patient demographics, tumour characteristics, and correlated therapy. There are numerous patients with comparatively severe deformity following BCT , options available for reconstructing partial mastectomy defects. Object To classify the partial deformity post breast conservation therapy, to state how to choice the suitable methods for different cases. Methods It's very important to analyze the patients' condition . Several methods such as transferring local flap, m yocutaneous latissimus dorsi flap, TRAM, free DIEP can be used. Also the opposite breast can be modified when it's necessary. Results A lot of factors of patient such as age, bady weight index, menopause, size of breast, diameter of tumour, number of partial mastectomy located upper lateral quadrant, doze of radiation ,fibrosis degree affected the final results. Conclusion Breast-conservating therapy is historical evolved in breast cancer surgical therapy. It benefits a lot for patients. Plastic surgery services the demand of patients, provides the reconstructive methods, ensures the original intention of BCT, personalizes the advantage and necessary of multi-treatment for breast cancer.
【 Key words 】 Breast Conservation Therapy; Plastic Surgery; Breast Partial Deformity
保乳手术的目的是在取得同根治手术相同的生存率和较好的局部控制率之外，获得最佳的乳房形态、减少心理创伤、提高生活质量。而诸多因素：与病人相关的、与肿瘤相关的以及与治疗相关将可能影响保乳术后乳房形态 [1-4] 。仍有相当一部分患者乳房形态存在严重畸形，需要手术来修复。
一、 材料和方法
(一)一般资料
自 2003 年，对 5 例患者保乳术中的局部畸形进行了即刻修复，对 1 例患者保乳手术所遗留的局部畸形进行了二期修复。 6 例患者，均为女性，年龄 18 ～ 54 岁，其中乳腺良性肿瘤 1 例，囊性肉瘤 1 例，乳腺癌 4 例。
(二)方法
乳腺外科医师与整形外科医师共同设计手术方案，包括切口的方向，切除的部位、范围，术中缺损量的估计。采用背阔肌肌皮瓣带蒂转移 4 例，其中一例形成同侧背阔肌肌皮瓣及肌瓣分别修复乳房内侧象限缺损及腋窝淋巴结清扫后的缺损。采用局部皮瓣转移修复同侧乳房外侧缺损 1 例。采用双侧腹壁下动脉穿支皮瓣吻合血管游离移植二期修复乳房局部缺损 1 例。手术分两组同时进行，肿瘤组切除乳腺肿物及腋窝清扫，整形组切取皮瓣、转移皮瓣、吻合血管、塑形及关闭供区切口。术后伤口甲级愈合，形态满意。按时辅助治疗，随诊 2~11 个月，未见复发。
1 .典型病例一
患者女性， 44 岁，因右乳导管内癌，于 2004 年 7 月入院，行右乳保乳手术，要求即刻修复。患者入院前一月行右乳内侧肿物局部切除，病理诊断为：导管内癌。本次手术行右乳内象限切除及右侧淋巴结清扫，即刻采用右侧背阔肌肌皮瓣带蒂转移，肌皮瓣修复右乳内象限的缺损，同时形成肌瓣修复腋窝缺损。术后皮瓣成活良好，乳房形态及腋窝形态满意，与健侧对称。术后不需放疗、化疗。
2 .典型病例二
患者女性， 30 岁，因保乳术后乳房局部缺损一年入院。患者 2004 年 8 月在山西某医院因右乳癌行保乳手术，病理诊断：浸润性导管癌，术后放疗 20 次，总剂量 5000Gy ，化疗 4 疗程，口服三苯氧胺 3 个月，随访一年无局部复发和远处转移。因右乳局部畸形明显，要求手术改善。入院后查体：右乳外侧切口瘢痕自乳晕外侧延伸至腋窝， 14cm×0.7cm ，右乳房外上象限缺损，右腋窝凹陷畸形，乳头乳晕尚完整，被瘢痕牵拉向外上移位。左侧乳房丰满，自然下垂形态。 身体偏瘦。下腹部横行剖宫产手术瘢痕，腹部脂肪不够丰满。患者不愿在背部、臀部等身体其它部位留下切口瘢痕。术中切除、松解右乳房及腋窝瘢痕，为避免延长切口破坏正常的乳房组织，在腋窝处找出胸背动、静脉和胸外侧动、静脉两组血管备用。双侧 DIEP 游离移植吻合胸背动、静脉和胸外侧动、静脉两组血管的方法，即达到修复畸形的目的，又最大限度地保留了腹部的功能。术后皮瓣 100% 成活，伤口一期愈合，修复的乳房形态满意，术后 6 个月随访，与健侧基本对称。
三、讨论
保乳术后乳房部分缺损的临床表现：皮肤和腺体缺损、乳头 - 乳晕移位、双侧乳房不对称、腋窝凹陷、切口瘢痕、乳房纤维化、色素沉着等。
由于保乳术后乳房部分缺损最根本的问题是组织缺损，需要根据所需组织量进行组织移植。由于保乳术后往往要辅助放射治疗，因此不主张采用乳房假体进行修复，因为放射治疗无疑会增加假体包膜挛缩的几率 [5,6] 。自体组织移植修复乳房，效果持久、外形逼真。
局部皮瓣或邻位皮瓣法，可根据乳腺部分切除后的缺损情况及原乳房大小，利用局部皮瓣进行创面闭合及塑形。也可根据需要利用邻位皮瓣，如侧胸、上腹部皮瓣进行修复。
背阔肌肌皮瓣以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行，最为常用。由于其组织量有限，对原乳房不是很大的局部缺损往往较适合。也可形成部分肌皮瓣修复乳房缺损、部分肌瓣修复腋窝缺损。内窥镜技术的应用，使得应用腋部一个小切口同时完成乳腺部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌瓣的切取及转移成为可能。
本组采用双侧腹壁下动脉穿支皮瓣吻合血管游离移植二期修复乳房局部缺损，在国内尚属首例。该例的特点是患者年轻，对侧乳房较丰满，因此患侧所需组织量较大，腹部原有横行剖腹产瘢痕，皮下脂肪层不够丰满，但患者不愿在腹部以外切取组织而留下切口瘢痕。
若选择即刻修复，肿瘤医生术中往往要等冰冻结果最终决定切除范围及是否清扫腋窝，修复手段要根据肿瘤医生对乳腺肿块切除方式的改变而作相应调整。如果修复乳房缺损组织量较大 ，可根据患者全身情况选择供区。
总之，保乳手术是乳腺癌外科治疗划时代的进步，带给患者的是划时代的解放，而整形外科顺应患者的要求，提供相应的修复手段，最终保证了保乳手术的初衷，体现了乳腺癌多学科综合治疗的优势和必要性。
参考文献
?Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stage I and II carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol BIOL Phys,1979,5:257-261.
?Cosmetic results following lumpectomy axillary dissection and radiotherapy for small breast cancers. 1988, 12: 273-280.
?The cosmetic outcome in early breast cancer treated with breast conservation. Europen Journal of Oncology,1999, 25:566-570.
?张保宁 , 于子豪 . 乳腺癌保乳手术的几个问题 . 中华肿瘤杂志 , 2001, 11(6):523-524.
?Kestin LL, Jaffray DA. Improving the cosmetic coverage of interstitial high-dose-rate breast implants. Int L Radiat Oncol Biol Phys, 2000,46(1): 35-43.
?Bayer A, Frabk D, Lenz A, et al. Local tumer control and cosmetic outcome following breast-conserving surgery and radiation up to a total dose of 56 Gy without boost in breast cancer. Strahlenther Onkol,2001,177(1):25-32.
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