讲 座

    ABC

    姑息治疗基础知识

    癌性疼痛的控制原则

    ABC of pa lliative ca re

    Pr inciples of control of cancer pain

    Marie Fallon, Geoffrey Ha nks, Na than Cherny

    20 年前, WHO 在 《癌症疼痛的缓解》 一书中提出的 “口服” 、 “按时” 、 “按阶梯” 、 “个体化” 和 “注意具体

    细节” 已成为癌痛药物治疗中最基本也是最重要的 5 个原则。20 年来, 无数的临床实践证明了该指南的有

    效性和易用性( 77%到 100%的晚期癌症患者的疼痛可以通过该方法得到缓解) 。20 年后的今天, 医学的发

    展, 人类对医疗服务要求的提高,均使癌痛治疗面临了许多新的挑战, 这无疑为这个年轻的领域提供了新的

    可能和广阔的天地。时值指南颁布 20 周年, 我们在 《英国医学杂志》 中文版 “临床肿瘤诊治新进展” 专刊刊

    登姑息治疗 ABC 之癌性疼痛的治疗原则, 期以纪念为始,论疼痛之事, 解病患之苦。

    — — —编者

    疼痛是一种复杂的现象, 是对多种身体和非身体因素的

    最终主观感受。对于大多数病人,身体疼痛仅仅是癌症若干

    症状中的一种。因此, 缓解疼痛应被看作是综合治疗的一部

    分, 这种综合治疗包括缓解病人身体的、 心理的、 社会的和精

    神的等各方面的痛苦。对身体疼痛的治疗不能与对其他方

    面痛苦的治疗隔离开来; 同样,正在忍受身体痛苦的病人,其

    焦虑症状也不可能得到有效缓解。必需对造成痛苦的各种

    因素同时给予处理。

    近几年来,我们对疼痛基本机制的认识已有了很大进

    步。现在我们知道躯体损伤、 疼痛路径, 以及对该信息的情

    感反应都在神经系统中相互联系。焦虑、 恐惧和失眠被输送

    到边缘系统和皮层。之后, 大脑反过来作用于脊髓,改变脊

    髓水平的疼痛传入。而这又反馈回大脑,如此就建立了一个

    回路。

    情绪紊乱在癌性疼痛未控制的病人中很常见, 可能需要

    特殊处理。但有时疼痛一旦解除,情绪就会改善。因此处理

    癌性疼痛的第一条原则就是全面评估所有导致疼痛的原因。

    根据世界卫生组织三级止痛阶梯原则,采用有效评估和系统

    化方法选择镇痛药物, 80% 以上的癌性疼痛可用廉价药物以

    自主口服的方式得到控制。

    WHO 止痛阶梯

    影响病人对疼痛感受的因素( 选自 Twycros s RG, Lack SA, 终末

    期疾病治疗学, 伦敦: Pitman, 1984 )

    癌性疼痛的非药物治疗

    TENS( 经皮电神经刺激)

    物理疗法

    针灸

    松弛疗法

    7 7 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊讲座

    虽然止痛阶梯不是为孤立使用而设计的,但它仍然是我

    们选择止痛途径的主要依据。与非药物治疗一样, 手术、 放

    射治疗和恰当的破坏癌细胞的治疗在某些病人中具有重要

    作用。采用复合治疗手段可取得最佳止痛效果和最小副作

    用。

    但无论如何,镇痛药物仍是控制癌性疼痛的关键。药物

    选择应基于疼痛的严重程度而不是疾病的分期。镇痛药物

    应按逐级调整的方式以标准剂量、 规律间隔给予。如果非阿

    片类药物或其后的用于中度疼痛的阿片类药物不能充分控

    制疼痛,就应使用用于严重疼痛的阿片类药物。

    当联合使用非阿片类药物和用于中度疼痛的阿片类药

    物时, 多数病人发现使用复方制剂更方便。此时必须注意复

    方制剂中每种药物的剂量; 有些含可待因或二氢可待因与阿

    司匹林或对乙酰氨基酚的复方制剂( 包括 co-codamol 和 co-

    dydramol) 含有亚治疗剂量的阿片类药物。用于严重疼痛的

    阿片类药物的使用决定应根据疼痛的严重程度而不是疾病

    的预后做出。

    辅助镇痛药

    在任一阶段加用辅助镇痛药均有效。辅助镇痛药是指

    该药的主要适应证不是疼痛, 但在某些疼痛情况下具有镇痛

    作用。

    三环类抗抑郁药和抗惊厥药

    三环类抗抑郁药常有助于缓解神经性疼痛。所有三环

    类抗抑郁药都有类似效能, 但副作用往往限制了它们的使

    用。支持文拉法辛( venlafaxine) 临床应用的证据还不是很

    强, 但它可能有效, 特别是对那些既有神经性疼痛又有情绪

    低落的病人。有关选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂在神经性

    疼痛治疗方面的应用仍缺乏高级别的临床证据。

    抗惊厥药[ 如卡马西平、 苯妥英、 丙戊酸钠、 氯硝西泮、 加

    巴喷丁( gabapentin) 和普加巴林( pregabalin) 等] 有时对治疗

    神经性疼痛部分有效。治疗的获益与疼痛的性质无关。加

    巴喷丁和普加巴林已被正式批准用于治疗神经性疼痛。

    在对神经性疼痛的镇痛效果或轻重不良反应的发生情

    况方面,三环类抗抑郁药与抗惊厥药并无明显差异 ......