关于循证医学和“现实”
Linchuang网友对我前段时间的一些小文提出批评，认为我文中对目前“临床现实”缺乏深刻理解，对国内医生极不公平，引用论据也失之严谨。对后者我接受一部分，然而，也固执的认为无关“宏旨”，在《关于叶任高与循证医学的终极回复》一文中表明了我的观点，在此不做进一步的辩解和深究。
目前的“临床现实”又如何？这是一个极其复杂，恐怕也是见仁见智的问题。我很不想“仅仅”针对“医生”，更重要的体制问题是我无能为力的，“现实”上，我也只能主要从“医生”角度谈某一个方面的问题，这也未尝不可。
正如妓女的堕落不能完全归之于体制和社会，医生对医道和医学原则的不坚持也同样有自身的问题，这是无法回避的!“现实”往往成为在中国难于或不宜实行“循证医学”的具有“中国特色”的借口，真的是这样吗？
循证医学诚然远非完美，对于许多“目前根本就没有答案”和“答案存在争议”的，临床医生当然还是依据经验决策，这我毫无异议，Linchuang先生在这里巧妙的偷换了一个概念。但“现实”仅仅是这样吗？我看到的“现实”是对大量已有“答案”和“共识”的，临床医生却因无知或惯性“拒不接受”，固执的依照经验和传统行事，这决不仅是体制的问题，这才是我文章的出发点。
对大部分的小儿感冒用抗生素(某大医院调查达95%)是“根本就没有答案”吗？据调查“7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万,占聋哑儿童的30%至40%,而一些发达国家只有0.9%”。这难道不也是一种深刻的“现实”吗？广泛存在的(即便少数顶级医院也不能完全例外)外科手术长时间或多联或高级预防性应用抗生素难道不是“现实”吗？这难道是“答案存在争议”吗？卫生部的《抗菌药物合理应用指导原则》里没有明确的规范吗？高血压、慢性乙肝等最新指南里均给出了目前最佳的“答案”，国家也正在努力推广，但深刻的“现实”究竟怎样不必我多举例了吧。教科书明确指出对于慢性ITP只要血小板在5万(国外3万)以上就不必激素治疗，“现实”是怎么样呢？国内的《脑血管病防治指南》也早发表了，临床上广泛应用的甘露醇、脑保护剂、中药等等有什么必须存在的深刻的“现实”理由呢？Linchuang先生也许“居庙堂之高”，理解的“现实”和“处江湖之远”者不一样吧。
Linchuang先生质问：“病人问你要中药你敢不给他？”、“许多感冒病人要抗菌药你敢不给他？”这就是理直气壮的“现实”的理由吗？只要你耐心的解释，真正尽到告知的义务，为什么“不敢”？!真的完全是因为“不敢”吗？当然，我不否认现实医疗环境的“险恶”，医生有时候真的很无奈。但真正意义上的“无奈”是少见的，绝大部分的患者还是“听”医生的!迁就不是好办法，惟有坚持医学原则，保护患者，才能保护自己。问题是，有几个人真的坚持了？钟南山院士说对于感冒病人他从不处方抗生素，居然在某医学论坛引发一片反对质疑之声。这正常吗？
“国内医生95%不能顺利阅读英文文献”这确实不是一个确凿的数据，我从王澄先生的文章中看到此数据，与我现实中所见是吻合的，故“不严谨”的引用了。但是一者不害主旨，二者在广大基层医院(县级和以下医院)我认为恐怕还要远远大于此数据。
农村人群的高血压治疗率只有5.4%，决不简单是“贫穷”的原因，与医疗体制有直接关系，医生培训不足知识落后也是重要原因之一。我文中强调后者，并不意味否定前者。“合理用药接近于零”非是“霸道”，而是基于我个人观察的结论，所以用了“接近于”三个字。我见过绝非少数的农村患者只用复方丹参、罗布麻等降压(达标率不用说很低)，而继发高血压被当成原发者也常见。至于高要求，把高血压的分级分层评估、达标、药物治疗的合理配合等等都看成是“合理用药”的必须的话，则我在基层医院还未曾见过。事实上，可怜的5.4%已经接近于零了，这也是深刻的“现实”!(我难道是在批评农村的“医生不给治”吗？)其实，越是基层医院，越容易从循证医学获益，直接遵循循证临床实践指南就可以了。问题是，基层医生很难有机会了解和学习这些体现最新循证医学成就的指南。
“现实”应当引起决策者的重视，却不必成为医生背离医道的借口。每一个医生在大学里就已经接受过这方面的教育，却在“现实”中迷失了，如此而已。(bangbu1996)
目前的“临床现实”又如何？这是一个极其复杂，恐怕也是见仁见智的问题。我很不想“仅仅”针对“医生”，更重要的体制问题是我无能为力的，“现实”上，我也只能主要从“医生”角度谈某一个方面的问题，这也未尝不可。
正如妓女的堕落不能完全归之于体制和社会，医生对医道和医学原则的不坚持也同样有自身的问题，这是无法回避的!“现实”往往成为在中国难于或不宜实行“循证医学”的具有“中国特色”的借口，真的是这样吗？
循证医学诚然远非完美，对于许多“目前根本就没有答案”和“答案存在争议”的，临床医生当然还是依据经验决策，这我毫无异议，Linchuang先生在这里巧妙的偷换了一个概念。但“现实”仅仅是这样吗？我看到的“现实”是对大量已有“答案”和“共识”的，临床医生却因无知或惯性“拒不接受”，固执的依照经验和传统行事，这决不仅是体制的问题，这才是我文章的出发点。
对大部分的小儿感冒用抗生素(某大医院调查达95%)是“根本就没有答案”吗？据调查“7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万,占聋哑儿童的30%至40%,而一些发达国家只有0.9%”。这难道不也是一种深刻的“现实”吗？广泛存在的(即便少数顶级医院也不能完全例外)外科手术长时间或多联或高级预防性应用抗生素难道不是“现实”吗？这难道是“答案存在争议”吗？卫生部的《抗菌药物合理应用指导原则》里没有明确的规范吗？高血压、慢性乙肝等最新指南里均给出了目前最佳的“答案”，国家也正在努力推广，但深刻的“现实”究竟怎样不必我多举例了吧。教科书明确指出对于慢性ITP只要血小板在5万(国外3万)以上就不必激素治疗，“现实”是怎么样呢？国内的《脑血管病防治指南》也早发表了，临床上广泛应用的甘露醇、脑保护剂、中药等等有什么必须存在的深刻的“现实”理由呢？Linchuang先生也许“居庙堂之高”，理解的“现实”和“处江湖之远”者不一样吧。
Linchuang先生质问：“病人问你要中药你敢不给他？”、“许多感冒病人要抗菌药你敢不给他？”这就是理直气壮的“现实”的理由吗？只要你耐心的解释，真正尽到告知的义务，为什么“不敢”？!真的完全是因为“不敢”吗？当然，我不否认现实医疗环境的“险恶”，医生有时候真的很无奈。但真正意义上的“无奈”是少见的，绝大部分的患者还是“听”医生的!迁就不是好办法，惟有坚持医学原则，保护患者，才能保护自己。问题是，有几个人真的坚持了？钟南山院士说对于感冒病人他从不处方抗生素，居然在某医学论坛引发一片反对质疑之声。这正常吗？
“国内医生95%不能顺利阅读英文文献”这确实不是一个确凿的数据，我从王澄先生的文章中看到此数据，与我现实中所见是吻合的，故“不严谨”的引用了。但是一者不害主旨，二者在广大基层医院(县级和以下医院)我认为恐怕还要远远大于此数据。
农村人群的高血压治疗率只有5.4%，决不简单是“贫穷”的原因，与医疗体制有直接关系，医生培训不足知识落后也是重要原因之一。我文中强调后者，并不意味否定前者。“合理用药接近于零”非是“霸道”，而是基于我个人观察的结论，所以用了“接近于”三个字。我见过绝非少数的农村患者只用复方丹参、罗布麻等降压(达标率不用说很低)，而继发高血压被当成原发者也常见。至于高要求，把高血压的分级分层评估、达标、药物治疗的合理配合等等都看成是“合理用药”的必须的话，则我在基层医院还未曾见过。事实上，可怜的5.4%已经接近于零了，这也是深刻的“现实”!(我难道是在批评农村的“医生不给治”吗？)其实，越是基层医院，越容易从循证医学获益，直接遵循循证临床实践指南就可以了。问题是，基层医生很难有机会了解和学习这些体现最新循证医学成就的指南。
“现实”应当引起决策者的重视，却不必成为医生背离医道的借口。每一个医生在大学里就已经接受过这方面的教育，却在“现实”中迷失了，如此而已。(bangbu1996)