急危重症医疗救援的质量控制
http://www.100md.com
参见附件(67KB)。
急危重症医疗救援的质量控制
上海市医疗急救中心郭荣峰 (宜山路638号 200233)
[摘要] 目的探讨影响医疗救援质量的相关因素和控制方法，为提高医疗救援质量提供理论和实践依据。方法回顾总结我市2002年-2006年医疗救援质量管理的全过程。重点总结分析复苏成功与失败的各有关定性、定量内容，采取的有关措施(组织保证、制度与执行、培训考核、量化评估、统计比较等)。结果2002年-2006年每年医疗救援质量不断提高，心脏骤停复苏成功率逐年上升。结论持续质量改进(CQI)在医疗救援质量控制管理中可有定性、定量内容指标和良好的理论和实践。
[关键词] 医疗救援; 急危重症; 质量控制;
一、质量管理的内容
(一)环节质量管理在医疗救援的各项工作中，选择若干相对重要或又便于监测、检查、控制的工作环节，作为质量管理的切入点，进行定期或不定期情况或数据采集、跟踪、调整、控制等管理活动。环节质量管理是一种过程管理，可使管理者在结果产生之前进行干预、控制。
(二)终末质量管理在医疗救援的单次任务完成后，对服务的终末质量和服务对象的满意度进行数据采集、跟踪、评估、、反馈、控制等管理活动。如，随机提取服务对象的电话、地址，进行电话征询、信涵征询、上门征询，定期或不定期地举行医疗服务情况征询会等活动，动态了解满意度和市场状况，为全面质量管理提供有价值的重要信息。
(三)持续质量改进(CQI) 它是质量管理工作的核心内容和精髓部分，是近年来在全面质量管理的基础上发展起来的重点内容之一，并不断受到医疗救援组织的关注和重视。如，为了提高抢救成功率，保证安全、低耗、快捷，要求进行各医疗救援相关环节的质量管理、过程管理和医疗救护服务终末质量管理，直到服务对象的满意度和救援人员的认可度等都有所改善、提高。可见，持续质量改进在重视终末质量的同时更注重过程管理、环节质量控制。
质量管理的内容很多，而且相辅相成，互相促进。ISO质量控制体系也在医疗救援组织中被运用，它更强调环节质量。
(四)医疗救援质量控制管理的方法与步骤
1. 建立医疗救援质量管理部门或小组；
2. 制定救援质量管理目标和工作计划；
3. 建立评估标准和检查、监督制度；
4. 执行制度、计划；
5. 分析存在问题；
6. 寻找原因；
7. 反馈信息；
8. 处理问题；
9. 落实分级管理；
10.总结提高。
其中，质量管理的关键点如下：
(1)救援人员、管理人员素质，包括医疗救援业务素质和职业道德水平等。
(2)依照法规，建立、健全规章制度，力求管理指标细化、分解，责任到人。
(3)建立并完善医疗救援、质量管理等规范流程。
(4)规范医疗文书，如病历书写、告知单填写、危重病签字程序等。
(5)继续教育，如内部培训、考核；外派进修提高；学科活动参与等。
(6)建立科学的评估体系，设置反映医疗救护质量的指标，如：抢救成功率、现场或院前治愈率和病情稳定率、心肺复苏现场成功率和出院成活率、病人满意率、有责投诉率等等。
(7)建立奖惩机制，培育良性竞争意识，促进体制、机制创新。
(8)新理论、新技术的学习、应用，科学研究成果与医疗救护、质量管理和地域特点的结合等。
二、急救车辆装备的技术档案建立与管理
1、医疗装备和急救车的技术档案 主要包括车辆装备和技术性能记录、车辆运行技术记录和保养修理技术三个部分。
(1)技术性能记录 包括车辆装备、技术性能和规格等，目的在于提供使用、保养和修理时检查技术装备的凭据。
(2)运行使用记录 包括使用者姓名、医疗装备和急救车在运行中的各项技术状况和故障、事故情况等，目的是核对医疗装备和急救车的使用质量。
(3)装备和急救车保养、修理记录包括装备和急救车历次保养和修理的情况，以及每次保养后的技术状况。
(4)各项原始记录，是装备和急救车技术档案的重要组成部分。要健全技术档案，首先必须健全有关的各项原始记录。要根据定额、保修、运行等技术管理工作的实际需要，进行全面考虑，既要避免重复浪费，又要做到事事有人管，项项有记录。
2、装备和车辆更新、退役、报废管理
装备和救护车的更新报废工作是硬件管理的基础工作，更新/报废工作应循序或阶梯式进行，避免大起大落式的更新/报废。因为这样可更有利于硬件管理的合理性和科学管理的要求，也可以减少更新时所需的投入。
装备和救护车性能的优劣直接关系到病人的生命和健康。救护车报废、更新的条件除要符合交通管理部门的有关规定外，要有别于其他种类的车辆。按国家有关行政管理部门指导意见，凡符合下列条件的救护车，可办理退役、报废、更新手续。
(1)因各种原因造成车辆严重损坏，无法修复的。
(2)一次大修理费用为新车成本的50%以上的。
(3)车型陈旧的进口或国产非定型车，无配件来源，技术状况低劣又不宜修复的。
(4)排污量及噪声均超过国家标准，无法修复的。
(5)油耗超过国家定型出厂标准，经修理仍不达标准的。
(6)车辆使用已超过20万公里或8-10年。
三、医疗救援人员质量与管理
1、驾驶员医疗救援培训及管理
驾驶员医疗救援培训工作应按院前急救和灾害医学的特点进行。
1)驾驶员应具有熟练的驾驶操作技能，反应敏捷并具有良好的职业道德。培训工作首先应围绕驾驶操作技术、发生车辆抛锚后排除故障的能力以及医德医风(职业道德)方面进行。
2)为使急救更有成效，驾驶员至少应经过心肺复苏(CPR-BLSD)、创伤急救技术(BTLS)训练，这些培训应成为其上岗的必要条件。驾驶员经过医疗救援培训合格，可成为急救医师的医疗助手。
3)急救医疗机构是突发重大灾害事件应急医疗救援的重要力量，在急救病人过程中掌握一定的急救技术对及时、有效地抢救病人有着举足轻重的作用，驾驶员和医生一起在日常急救医疗中进行相关技术的操作积累和定期培训、考核。
4)行车安全和医疗安全宣传、教育与培训，应围绕院前急救的特点进行。
2、医护人员的医疗救援培训及管理
1)救援医学培训内容主要分为如下几部分：
初级心血管生命支持；
高级心血管生命支持；
初级创伤生命支持；
高级创伤生命支持；
小儿初级、高级生命支持；
常见急症、危重症及意外伤害；
灾害事故现场分诊与现场救治；
核辐射、化学、生物事件的应急救援防护与处置，等。
2)培训评估要点介绍
初级生命支持评估：
必须认识初级生命支持评估中的(ABCD)每一步内容。它以周期形式保证实施者在开始进行急救前能客观地评估急危重症的特征。例如，在D步，你做出判断是室颤，然后你处理室颤(除颤)。在进入下一步前，处理、解决好眼前的内容或问题。如，异物阻塞气道的情况就是一个极好的例子：如果在B步发现气道阻塞，那么必须在B步处理阻塞的情况，完成所有相关的B步处理内容。
初级评估回顾了BLS的常用步骤，包括心肺复苏和AED除颤。在预备的步骤中，你判断病人的反应，呼叫帮助，确定病人和你自己的位置，然后做初级评估。
高级生命支持评估：
高级评估着重快速判断和进一步治疗，以获得并保持自主呼吸和循环。因为高级评估包括高级的医疗干预。医务人员必须学习和应用生命支持高级技术；医疗组的领导人(组长)必须确认高级评估是否正确地执行。高级生命支持提供了人工气道建立、静脉通道建立并给药、心电干预技术、病因判断与处理等。高级评估的D步指导你做出鉴别诊断；必须回答这样的问题："是什么原因引起..."或者"为什么病人对这种治疗没反应"。实施者还需把ALS方法应用到处在高危状态的病人中。另外，指导者以及实施者要认识到在一个困难的救援复苏中，所有重大的决定都必须反复进行初级和高级评估。
3、医疗救援质量控制与管理考核(表)
医疗救援质量控制与管理考核表
项目(共100分)内容和要求相关法规、规范性文件一、组织机构管理(40分)⒈医疗救援工作规章制度建立及落实情况(8分)⒈主要的医疗救援工作规章制度齐全(目录见附件)
⒉落实到各个部门、科室、站所(中心)各有关法规、预案及配套文件
附件：⒈交接班制度⒉院前急救病例书写规范⒊院前急救管理制度(含7个内容)⒋院前急救诊疗常规和技术操作规范⒌病情及送院告知书制度⒍消毒隔离防护制度⒎医疗事故防范、处理预案⒏医师培训及管理制度⒐医疗急救质量监督管理制度⒑一次性用品管理制度⒒药品申领及管理制度⒓医疗急救设备器材、车辆管理制度⒉各种台帐建立情况(10分)涉及医疗救援业务的各种台帐齐全(业务学习本、交接班本、业务差错登记本、复苏病人讨论本、危重疑难病例讨论本)⒊二、三级管理制度及落实情况(8分)实行正职领导负责制，按月上报医疗救援质量检查表。质量管理部门进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。⒋全网络系统救援业务质量测评(10分)至少每季度1次本急救网络机构医疗急救质量专题测评。
⒈要求管理人员、医生、其他急救人员全员知晓
⒉有书面资料和具体典型案例、数据统计和分析⒌医疗救援质量监控组织情况(4分)设置医疗救援质量监控部门/组织、有关质量监控设备/方法/路径及投诉、事故记录本/档案二、部门管理(20分)⒈医疗业务管理人员资质( 5 分)主治医师以上≥25%⒉从事一线医疗人员(5分)⒈执业许可100%
⒉出车进行医疗急救的人员中至少有一名执业医师/护士。(每一例无执业证者或违规者扣1-3分)⒊病历书写(5分)《院前急救/医疗救援病历书写规范》⒋基本医疗急救技能掌握情况( 5 分)⒈90%以上医师掌握：基本心电图、CPR-BLS、创伤基本技术及主要临床鉴别处理，具有一定院前医疗思辩能力和处理能力
⒉主治医师及50%以上医师掌握：心电监护除颤、气管插管、人工通气及氧疗、医药箱内各药物使用三、医疗救援环节质量(20分)⒈调度节线员接听时间：3声铃响内接听
受理时间：1分钟
调度派车时间：1分钟
鉴别/分诊能力、咨询解答与指导自救互救能力⒉出车时间≤1分钟，占95%以上；⒊病情及送院告知书100%⒋与医院交接有书面交接单；口头当面交接⒌第一时间使用必要医疗设备除颤器、氧气、药箱内药械、担架⒍班前或任务前检查制度医械齐全四、医疗救援终末质量(7分)⒈心肺复苏成功率现场心肺复苏成功率
心肺复苏成功出院率⒉院前处置/诊治正确率和医疗急救技术应用(包括防护)评估⒊现场分诊(转运)正确率第一现场；第二现场(救治区)；第三现场(转运)；第四现场(到院部位：急诊、ICU、手术室)⒋致命性出血控制率和血压回升平稳率救命性止血措施完成情况；容量复苏措施完成情况；⒌总体伤残、死亡率分析正确率五、医疗安全(5分)医疗事故预防与处理(5分)制定预案，预防事故发生；事后处理；医患关系处理；整改措施。包括直接影响到病人的交通事故六、卫生监督执法(8分)行政处罚及实际状况巡查、抽查遵守有关法律法规；未发生聘用无证人员、违规使用医疗用品；医疗废物处理、消毒隔离防护等《医疗机构管理条例》
《执业医师法》
《一次性医疗用品使用规定》等......（后略) ......
急危重症医疗救援的质量控制
上海市医疗急救中心郭荣峰 (宜山路638号 200233)
[摘要] 目的探讨影响医疗救援质量的相关因素和控制方法，为提高医疗救援质量提供理论和实践依据。方法回顾总结我市2002年-2006年医疗救援质量管理的全过程。重点总结分析复苏成功与失败的各有关定性、定量内容，采取的有关措施(组织保证、制度与执行、培训考核、量化评估、统计比较等)。结果2002年-2006年每年医疗救援质量不断提高，心脏骤停复苏成功率逐年上升。结论持续质量改进(CQI)在医疗救援质量控制管理中可有定性、定量内容指标和良好的理论和实践。
[关键词] 医疗救援; 急危重症; 质量控制;
一、质量管理的内容
(一)环节质量管理在医疗救援的各项工作中，选择若干相对重要或又便于监测、检查、控制的工作环节，作为质量管理的切入点，进行定期或不定期情况或数据采集、跟踪、调整、控制等管理活动。环节质量管理是一种过程管理，可使管理者在结果产生之前进行干预、控制。
(二)终末质量管理在医疗救援的单次任务完成后，对服务的终末质量和服务对象的满意度进行数据采集、跟踪、评估、、反馈、控制等管理活动。如，随机提取服务对象的电话、地址，进行电话征询、信涵征询、上门征询，定期或不定期地举行医疗服务情况征询会等活动，动态了解满意度和市场状况，为全面质量管理提供有价值的重要信息。
(三)持续质量改进(CQI) 它是质量管理工作的核心内容和精髓部分，是近年来在全面质量管理的基础上发展起来的重点内容之一，并不断受到医疗救援组织的关注和重视。如，为了提高抢救成功率，保证安全、低耗、快捷，要求进行各医疗救援相关环节的质量管理、过程管理和医疗救护服务终末质量管理，直到服务对象的满意度和救援人员的认可度等都有所改善、提高。可见，持续质量改进在重视终末质量的同时更注重过程管理、环节质量控制。
质量管理的内容很多，而且相辅相成，互相促进。ISO质量控制体系也在医疗救援组织中被运用，它更强调环节质量。
(四)医疗救援质量控制管理的方法与步骤
1. 建立医疗救援质量管理部门或小组；
2. 制定救援质量管理目标和工作计划；
3. 建立评估标准和检查、监督制度；
4. 执行制度、计划；
5. 分析存在问题；
6. 寻找原因；
7. 反馈信息；
8. 处理问题；
9. 落实分级管理；
10.总结提高。
其中，质量管理的关键点如下：
(1)救援人员、管理人员素质，包括医疗救援业务素质和职业道德水平等。
(2)依照法规，建立、健全规章制度，力求管理指标细化、分解，责任到人。
(3)建立并完善医疗救援、质量管理等规范流程。
(4)规范医疗文书，如病历书写、告知单填写、危重病签字程序等。
(5)继续教育，如内部培训、考核；外派进修提高；学科活动参与等。
(6)建立科学的评估体系，设置反映医疗救护质量的指标，如：抢救成功率、现场或院前治愈率和病情稳定率、心肺复苏现场成功率和出院成活率、病人满意率、有责投诉率等等。
(7)建立奖惩机制，培育良性竞争意识，促进体制、机制创新。
(8)新理论、新技术的学习、应用，科学研究成果与医疗救护、质量管理和地域特点的结合等。
二、急救车辆装备的技术档案建立与管理
1、医疗装备和急救车的技术档案 主要包括车辆装备和技术性能记录、车辆运行技术记录和保养修理技术三个部分。
(1)技术性能记录 包括车辆装备、技术性能和规格等，目的在于提供使用、保养和修理时检查技术装备的凭据。
(2)运行使用记录 包括使用者姓名、医疗装备和急救车在运行中的各项技术状况和故障、事故情况等，目的是核对医疗装备和急救车的使用质量。
(3)装备和急救车保养、修理记录包括装备和急救车历次保养和修理的情况，以及每次保养后的技术状况。
(4)各项原始记录，是装备和急救车技术档案的重要组成部分。要健全技术档案，首先必须健全有关的各项原始记录。要根据定额、保修、运行等技术管理工作的实际需要，进行全面考虑，既要避免重复浪费，又要做到事事有人管，项项有记录。
2、装备和车辆更新、退役、报废管理
装备和救护车的更新报废工作是硬件管理的基础工作，更新/报废工作应循序或阶梯式进行，避免大起大落式的更新/报废。因为这样可更有利于硬件管理的合理性和科学管理的要求，也可以减少更新时所需的投入。
装备和救护车性能的优劣直接关系到病人的生命和健康。救护车报废、更新的条件除要符合交通管理部门的有关规定外，要有别于其他种类的车辆。按国家有关行政管理部门指导意见，凡符合下列条件的救护车，可办理退役、报废、更新手续。
(1)因各种原因造成车辆严重损坏，无法修复的。
(2)一次大修理费用为新车成本的50%以上的。
(3)车型陈旧的进口或国产非定型车，无配件来源，技术状况低劣又不宜修复的。
(4)排污量及噪声均超过国家标准，无法修复的。
(5)油耗超过国家定型出厂标准，经修理仍不达标准的。
(6)车辆使用已超过20万公里或8-10年。
三、医疗救援人员质量与管理
1、驾驶员医疗救援培训及管理
驾驶员医疗救援培训工作应按院前急救和灾害医学的特点进行。
1)驾驶员应具有熟练的驾驶操作技能，反应敏捷并具有良好的职业道德。培训工作首先应围绕驾驶操作技术、发生车辆抛锚后排除故障的能力以及医德医风(职业道德)方面进行。
2)为使急救更有成效，驾驶员至少应经过心肺复苏(CPR-BLSD)、创伤急救技术(BTLS)训练，这些培训应成为其上岗的必要条件。驾驶员经过医疗救援培训合格，可成为急救医师的医疗助手。
3)急救医疗机构是突发重大灾害事件应急医疗救援的重要力量，在急救病人过程中掌握一定的急救技术对及时、有效地抢救病人有着举足轻重的作用，驾驶员和医生一起在日常急救医疗中进行相关技术的操作积累和定期培训、考核。
4)行车安全和医疗安全宣传、教育与培训，应围绕院前急救的特点进行。
2、医护人员的医疗救援培训及管理
1)救援医学培训内容主要分为如下几部分：
初级心血管生命支持；
高级心血管生命支持；
初级创伤生命支持；
高级创伤生命支持；
小儿初级、高级生命支持；
常见急症、危重症及意外伤害；
灾害事故现场分诊与现场救治；
核辐射、化学、生物事件的应急救援防护与处置，等。
2)培训评估要点介绍
初级生命支持评估：
必须认识初级生命支持评估中的(ABCD)每一步内容。它以周期形式保证实施者在开始进行急救前能客观地评估急危重症的特征。例如，在D步，你做出判断是室颤，然后你处理室颤(除颤)。在进入下一步前，处理、解决好眼前的内容或问题。如，异物阻塞气道的情况就是一个极好的例子：如果在B步发现气道阻塞，那么必须在B步处理阻塞的情况，完成所有相关的B步处理内容。
初级评估回顾了BLS的常用步骤，包括心肺复苏和AED除颤。在预备的步骤中，你判断病人的反应，呼叫帮助，确定病人和你自己的位置，然后做初级评估。
高级生命支持评估：
高级评估着重快速判断和进一步治疗，以获得并保持自主呼吸和循环。因为高级评估包括高级的医疗干预。医务人员必须学习和应用生命支持高级技术；医疗组的领导人(组长)必须确认高级评估是否正确地执行。高级生命支持提供了人工气道建立、静脉通道建立并给药、心电干预技术、病因判断与处理等。高级评估的D步指导你做出鉴别诊断；必须回答这样的问题："是什么原因引起..."或者"为什么病人对这种治疗没反应"。实施者还需把ALS方法应用到处在高危状态的病人中。另外，指导者以及实施者要认识到在一个困难的救援复苏中，所有重大的决定都必须反复进行初级和高级评估。
3、医疗救援质量控制与管理考核(表)
医疗救援质量控制与管理考核表
项目(共100分)内容和要求相关法规、规范性文件一、组织机构管理(40分)⒈医疗救援工作规章制度建立及落实情况(8分)⒈主要的医疗救援工作规章制度齐全(目录见附件)
⒉落实到各个部门、科室、站所(中心)各有关法规、预案及配套文件
附件：⒈交接班制度⒉院前急救病例书写规范⒊院前急救管理制度(含7个内容)⒋院前急救诊疗常规和技术操作规范⒌病情及送院告知书制度⒍消毒隔离防护制度⒎医疗事故防范、处理预案⒏医师培训及管理制度⒐医疗急救质量监督管理制度⒑一次性用品管理制度⒒药品申领及管理制度⒓医疗急救设备器材、车辆管理制度⒉各种台帐建立情况(10分)涉及医疗救援业务的各种台帐齐全(业务学习本、交接班本、业务差错登记本、复苏病人讨论本、危重疑难病例讨论本)⒊二、三级管理制度及落实情况(8分)实行正职领导负责制，按月上报医疗救援质量检查表。质量管理部门进行样本复核，并有书面反馈和后续措施。⒋全网络系统救援业务质量测评(10分)至少每季度1次本急救网络机构医疗急救质量专题测评。
⒈要求管理人员、医生、其他急救人员全员知晓
⒉有书面资料和具体典型案例、数据统计和分析⒌医疗救援质量监控组织情况(4分)设置医疗救援质量监控部门/组织、有关质量监控设备/方法/路径及投诉、事故记录本/档案二、部门管理(20分)⒈医疗业务管理人员资质( 5 分)主治医师以上≥25%⒉从事一线医疗人员(5分)⒈执业许可100%
⒉出车进行医疗急救的人员中至少有一名执业医师/护士。(每一例无执业证者或违规者扣1-3分)⒊病历书写(5分)《院前急救/医疗救援病历书写规范》⒋基本医疗急救技能掌握情况( 5 分)⒈90%以上医师掌握：基本心电图、CPR-BLS、创伤基本技术及主要临床鉴别处理，具有一定院前医疗思辩能力和处理能力
⒉主治医师及50%以上医师掌握：心电监护除颤、气管插管、人工通气及氧疗、医药箱内各药物使用三、医疗救援环节质量(20分)⒈调度节线员接听时间：3声铃响内接听
受理时间：1分钟
调度派车时间：1分钟
鉴别/分诊能力、咨询解答与指导自救互救能力⒉出车时间≤1分钟，占95%以上；⒊病情及送院告知书100%⒋与医院交接有书面交接单；口头当面交接⒌第一时间使用必要医疗设备除颤器、氧气、药箱内药械、担架⒍班前或任务前检查制度医械齐全四、医疗救援终末质量(7分)⒈心肺复苏成功率现场心肺复苏成功率
心肺复苏成功出院率⒉院前处置/诊治正确率和医疗急救技术应用(包括防护)评估⒊现场分诊(转运)正确率第一现场；第二现场(救治区)；第三现场(转运)；第四现场(到院部位：急诊、ICU、手术室)⒋致命性出血控制率和血压回升平稳率救命性止血措施完成情况；容量复苏措施完成情况；⒌总体伤残、死亡率分析正确率五、医疗安全(5分)医疗事故预防与处理(5分)制定预案，预防事故发生；事后处理；医患关系处理；整改措施。包括直接影响到病人的交通事故六、卫生监督执法(8分)行政处罚及实际状况巡查、抽查遵守有关法律法规；未发生聘用无证人员、违规使用医疗用品；医疗废物处理、消毒隔离防护等《医疗机构管理条例》
《执业医师法》
《一次性医疗用品使用规定》等......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 《水污染控制特色实验项目汇编》[李艳红，朱宗强，曾鸿鹄 等主编] 2012年版.pdf
- 《通过法律的社会控制》.pdf .mobi
- 不要用爱控制我.pdf
- 黑猩猩悖论：控制非理性冲动-史蒂夫彼得斯.pdf
- 第7章 PWM控制技术 .ppt
- 新12d4常用风机、水泵控制及照明装置图集 pdf电子版
- 《计算机控制技术及应用王平教材》.pdf
- 35-姑息治疗讲座 癌性疼痛的控制原则.pdf
- 严重高血糖2型糖尿病患者血糖控制前后C肽水平的变化.pdf
- 《风力发电机的原理与控制》.pdf
- 公司治理之道：控制权争夺与股权激励-马永斌.pdf
- 《风力发电机组的控制技术》第3版.pdf
- GB∕T 34930-2017 微电网接入配电网运行控制规范 pdf 免费电子版
- 《控制性详细规划》.pdf
- 压力控制通气和压力支持通气在急性呼吸窘迫综合症中肺复张的比较.pdf