让阻塞的“生命之桥”畅通无阻(3)
http://www.100md.com
2006年11月2日
 [点击上图放大] |
临床表现在急性期当然是局部充血、红肿、发烧、腰腹疼痛、血象高等。慢性期则只轻度腰酸、腹痛性交痛等。对月经影响不太大，日常异常也不显著。多数是申诉不孕而来。慢性去实验室里化验也没什么特殊的。
局部变化是主要的，有发炎又有粘连、就像长疮后结疤是一个道理。粘连造成输卵管内腔绒毛、皱褶粘连、闭锁。管外的粘连、索条又引起输卵管弯曲、勒紧、团缩、压迫而使管腔梗阻。输卵管两端闭锁，而输卵管内膜可因发炎而渗液，水无法引流出去，就积在输卵管内形成积水，俗称水瘤子。这不是肿瘤。如果炎症侵及卵巢，积水范围大而量多，可形成输卵管卵巢囊肿。它虽叫囊肿，但也不是肿瘤。积水一般自己在腹部是摸不到的。因为它深藏在骨盆内。盆器结核也常引起输卵管积水。盆器结核的粘连比化脓性细菌还厉害，手术中想把粘连分离开很困难，还容易伤及邻近器官。分离开的创面很容易术后再次粘连起来。
在这儿插几句“巧克力囊肿”，它是一包褐色稠血，像化了的巧克力。它不是长在输卵管，而是在卵巢上。它叫子宫内膜异位症。此病总和慢性附件炎混在一起不好分。它也引起不孕症，它引起的盆器粘连比慢性附件炎还厉害。笔者拟以后专文专述。
怎样诊断慢性附件炎
病人一般是中青年妇女。还要看有无原发性或继发性不孕(前者是指从未孕过，后者指孕后三两年难以再孕)，有无前面所说的慢性附件炎症状，不过这些症状缺乏特异性，也就是别的疾病也可以有这些症状。水瘤子一般自己也摸不到。
妇科检查很重要。可以发现子宫活动度差，两侧附件增厚、有压痛、有水瘤子就可以查到包块。增厚表示有炎症的侵袭而充血、肿胀，其实更多的情况下这些增厚只是粘连的组织，只类似瘢疤而已。所以有人诊断一种慢性附件炎为“陈旧粘连”，意思是病处只有过去急性炎症或手术留下的旧粘连，也就是没有致病菌在那里繁殖作怪了。笔者也一贯重视这种情况，粘连的确造成输卵管不通引起不孕但却没有活动炎症。这时如果盲目用抗菌、杀菌药物“积极”治疗，那就是无的放矢了。附件压痛应该是有活动炎症时才有，但对痛阈低的人，她的陈旧粘连处，压压碰碰也有点不舒服那也是可能的。压痛的有无不大好掌握，与病人、医生的心理及社会因素都有关系。我有一诀窍：查体时问病人一个费心思的问题，在她注意力转移时轻轻按压附件，看她皱眉或龇牙咧嘴否。附件如真有明显压痛，那倒要注意有无亚急性或急性问题，除了水瘤子，如粘在一起的组织、肿瘤、卵巢巧克力囊肿等等也都可以摸到包块。包块也要看看有无压痛。
妇检半天可能还没有解决最关键的问题，因为病人关心的是为什么不会怀孕，输卵管内腔倒底通畅否。这靠手摸就闹不清了。要弄清输卵管是否通畅就得做输卵管通畅试验。通气法危险又不准确，应淘汰。通液法至今仍有不少人做，可靠性差，建议也少做。B超下通双氧水也不理想。放射科介入法兼有诊断、治疗两个作用，我觉得此法粗暴些，当时硬给撑开、分离，难道不会日后再粘连？子宫输卵管碘液造影法我看比较理想。病在哪一侧，在输卵管的哪一段，梗阻程度如何、有没有积水，都可以看到，而且还可以了解子宫的情况。近十来年腹腔镜广泛开展，可以直接看到放大了的附件及周围，这比隔着肚皮摸，比X光片仅能看黑白阴影，对诊断的帮助大多了。不过腹腔镜也仅能看输卵管外形病变，它也看不到管腔内部去。往子宫内打颜料看输卵管通不通也有用。有人主张腹腔镜配合子宫输卵管造影，一个看外面、一个看内部，综合判断最好。腹腔镜不仅可以诊断，还可以同时做治疗，比方分离粘连、卵管造口、切除包块等等，还可以当场取点组织标本做病理检验。
诊断最好把病原体也弄清楚，尤其重要的是结核、性传播疾病。
还有一个重要的事就是鉴别诊断，尤其是久治不愈、顽固的慢性附件炎。因为有几个病彼此很相似，难分仲伯，经常误诊、失诊。误诊是“不是这个病而被认断为这个病”，失诊是“明明是这个病而没有诊出来”。慢性附件炎一定记住要与以下几种病相鉴别：一、盆器结核。虽然也是炎症，但有特殊性。对怀孕的影响要比慢性附件炎大多了。治疗也完全不同。二、子宫内膜异位症。前面讲的巧克力囊肿就是其中的一种。对怀孕的影响也不小。这些年对此病认识得多一些了，诊出的比例在逐渐增高。三、性传播疾病。一开放，这病可多起来了。
慢性附件炎的诊断是也易也难。不孕患者，腰酸腹痛，一查附件增厚，诊断慢性附件炎十拿九稳。但要求像上面讲的那么细致、具体，而且要鉴别排除其他类似病，那可是不容易。
怎样治疗慢性附件炎
慢性附件炎的治疗可是个老大难的问题。几十年了也没有什么进步，这是老；这是极常见的病，这是大；二十多年前笔者就在《中华妇产科杂志》编委会上呼吁大家合力攻克这个难关，但至今未见有人知难而进。四十多年前笔者在北京协和医院也主办过慢性附件炎慢病快治班，折腾一年也没搞出个什么名堂来。这就是难。
要说治慢性附件炎的方法，我看可以说出几十种来，这就应了那句话，治法越多就说明没有一个能一把抓治好病的方法。下边就排上几种治疗方法，再加上笔者主观的评论，供大家参考吧。排名不分前后。
一、抗生素
一听说是“炎”，的确容易选用抗菌药物治疗，一些江湖医生就一天给人家点滴一剂青霉素。这纯粹是糊弄老百姓，几小时点滴一次，那也与事无补。前面说过，慢性附件炎并没有活动的炎症，没有细菌在繁殖、放毒、干坏事，而只是一些陈旧、静止的粘连、增厚、旧疤。用抗菌药无益而有害。这就像有人一感冒就赶紧打抗生素一样，是一个现在极普遍存在的误区。不过对急性的、亚急性的附件炎，对淋病、结核等那倒是应该积极地选用抗生素治疗。
二、肾上腺皮质激素
简称激素吧。激素理论上可以化解、吸收粘连组织，那对慢性附件炎应该说对症，但多年来用着也没发现有什么明显的效果。通输卵管打的药水中也常常加上激素。怀疑是结核病的可不敢用激素，因为激素万一松动了结核节的包围圈会造成结核菌扩散。用激素要同时加上抗生素。
三、腹腔镜
前面说过这是一个新的、有广阔前途的方法。这既可对诊断起决断作用，又可以立即做治疗，对修整输卵管、分解粘连、卵管造口、切除病灶等都效果很好。
四、输卵管通药
就是往子宫输卵管里打药，含杀菌、溶化粘连的药。我是从月经干净的每天打一次，直到来下次月经。大部分医生是几天打一次，也可观察疗效(输卵管通否)。
五、放射科介入治疗
X线指导下将一根细细的管子插进输卵管，利用一种细巧的扩张工具，可以把闭塞的管腔扩张开来。
六、积水穿刺、入水、硬化
超声波仪指引下将长针头刺入包块，放出积水，有人还注入纯酒精杀死包块内层表皮。笔者从不用此法，一因硬化难以彻底，斩草不除根，春风吹又生，二因附件包块难以绝对排除肿瘤、子宫内膜异位、活动炎症等，怕“坏分子”从穿刺孔中向腹腔扩散。
七、理疗
即利用物理因子做治疗。这是一个很大的家庭，也很受医患欢迎。其物理因子有：电、磁、热、光、离子化药物、蜡、泥、水、振荡等等。理论上很好，可对陈旧粘连，效果也不多理想。但作为综合治疗的方法之一，弄个家用的自己天天做，可取。
[ 上 页 ] [ 下 页 ](李立华)