胃1.doc
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参见附件(218kb)。
胃、十二指肠溃疡穿孔修补术
过去对胃、十二指肠溃疡穿孔治疗的传统观念是立即手术修补或切除。随着中西医结合治疗急腹症的发展，这种观念现已有所改变，非手术治疗率逐渐增加，手术适应证已渐被局限。
[适应证]
根据大连医科大学和天津南天医院中西医结合治疗急腹症的经验，定出手术治疗的适应证如下(包括胃切除术)：
1.病人一般情况不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变，而腹膜炎又渐转重者。
2.复杂性穿孔(如癌肿、出血、梗阻)或疑有其他急腹症需立即手术者。
3.腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。
4.按非手术治疗适应证治疗6～12小时(一般不超过12小时)后，症状、体征不见缓解或反而加重者。
5.年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。
[术前准备]
病人一般情况较差者，应进行适当的术前准备(如应用抗生素，胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调，补充血容量等)，待病情好转后才可进行手术。如病人已出现中毒性休克，也应在积极准备1～2小时后及时进行手术。
[麻醉]
年老体弱者以强化加局麻为宜；腹胀、肠麻痹严重，有呕吐或误吸呕吐物的可能者，宜用气管内麻醉；青壮年腹肌紧张者，宜选用硬膜外麻醉。
[手术步骤]
1.体位 平卧位
2.切口 一般采用上腹正中切口；术前疑及胃溃疡穿孔者，可用左侧经腹直肌切口；疑及十二指肠溃疡穿孔者，可用右侧经腹直肌切口。切开腹膜，吸尽腹腔内液体。
⑴缝合穿孔处⑵覆盖大网膜 3.缝合穿孔 穿孔多在胃、十二指肠前壁，在穿孔局部常有纤维蛋白渗出物沉积，挤压胃部可有液体及气泡逸出，一般容易找到。有时穿孔处被大网膜、肝脏、胆囊等粘着覆盖，可轻轻分离后显露。如前壁未找到穿孔，应剪开胃结肠韧带，检查胃的后壁。周围组织质地不很硬的较小穿孔，可用中号丝线沿胃壁长轴，跨越穿孔处作浆肌层间断缝合3～4针[图1 ⑴]；若系十二指肠穿孔，缝线应贯穿肠壁全层。然后，小心地逐一结扎，闭合穿孔。缝线暂不剪断。
⑶固定大网膜图1 胃溃疡穿孔修补术 4.覆盖大网膜 将大网膜拉至穿孔处加以覆盖，然后将缝线松松地结扎固定[图1 ⑵ ⑶]。不宜结扎过紧，以免引起大网膜缺血坏死。
5.吸尽腹腔内液体 检查穿孔缝合妥善后，再次检查并吸尽腹腔内(特别是肝下及盆腔)的渗出液及食物残渣。
6.缝合 按层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤 ......
胃、十二指肠溃疡穿孔修补术
过去对胃、十二指肠溃疡穿孔治疗的传统观念是立即手术修补或切除。随着中西医结合治疗急腹症的发展，这种观念现已有所改变，非手术治疗率逐渐增加，手术适应证已渐被局限。
[适应证]
根据大连医科大学和天津南天医院中西医结合治疗急腹症的经验，定出手术治疗的适应证如下(包括胃切除术)：
1.病人一般情况不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变，而腹膜炎又渐转重者。
2.复杂性穿孔(如癌肿、出血、梗阻)或疑有其他急腹症需立即手术者。
3.腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。
4.按非手术治疗适应证治疗6～12小时(一般不超过12小时)后，症状、体征不见缓解或反而加重者。
5.年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。
[术前准备]
病人一般情况较差者，应进行适当的术前准备(如应用抗生素，胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调，补充血容量等)，待病情好转后才可进行手术。如病人已出现中毒性休克，也应在积极准备1～2小时后及时进行手术。
[麻醉]
年老体弱者以强化加局麻为宜；腹胀、肠麻痹严重，有呕吐或误吸呕吐物的可能者，宜用气管内麻醉；青壮年腹肌紧张者，宜选用硬膜外麻醉。
[手术步骤]
1.体位 平卧位
2.切口 一般采用上腹正中切口；术前疑及胃溃疡穿孔者，可用左侧经腹直肌切口；疑及十二指肠溃疡穿孔者，可用右侧经腹直肌切口。切开腹膜，吸尽腹腔内液体。
⑴缝合穿孔处⑵覆盖大网膜 3.缝合穿孔 穿孔多在胃、十二指肠前壁，在穿孔局部常有纤维蛋白渗出物沉积，挤压胃部可有液体及气泡逸出，一般容易找到。有时穿孔处被大网膜、肝脏、胆囊等粘着覆盖，可轻轻分离后显露。如前壁未找到穿孔，应剪开胃结肠韧带，检查胃的后壁。周围组织质地不很硬的较小穿孔，可用中号丝线沿胃壁长轴，跨越穿孔处作浆肌层间断缝合3～4针[图1 ⑴]；若系十二指肠穿孔，缝线应贯穿肠壁全层。然后，小心地逐一结扎，闭合穿孔。缝线暂不剪断。
⑶固定大网膜图1 胃溃疡穿孔修补术 4.覆盖大网膜 将大网膜拉至穿孔处加以覆盖，然后将缝线松松地结扎固定[图1 ⑵ ⑶]。不宜结扎过紧，以免引起大网膜缺血坏死。
5.吸尽腹腔内液体 检查穿孔缝合妥善后，再次检查并吸尽腹腔内(特别是肝下及盆腔)的渗出液及食物残渣。
6.缝合 按层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤 ......
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