精神疾病治疗学.doc
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精神疾病治疗学
广州市脑科医院范长河
精神疾病的治疗方法
* 精神药物治疗
* 特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗(休克/昏迷治疗，低血糖治疗)
* 内分泌(激素)治疗
* 心理治疗
* 中医、中西医结合治疗
* 心理社会康复训练
精神药物
* 精神药物(Psychotropic drug):又称亲精神药物或向精神药物
* 包括拟精神药物(Psychotomimetic drug)和精神病治疗药物(Psychotherapeutic drug)
精神(治疗)药物分类
* 抗精神病药(Antipsychotics)
* 抗抑郁药(Antidepressants) 、抗强迫药(Anti-OCD drugs)
* 抗焦虑药(Anxiolytics) 、镇静催眠药(Sedative-Hypnotics)
* 心境稳定剂(Mood stabilizer)
* 精神振奋药(Psychostimulants)
* 脑代谢药(Cognitive Enhancers)
* 其他：抗锥外反应药(5种)、抗癫痫药
精神药物的合理用药原则
* 掌握适应症和禁忌症
* 个体化原则
* 合适的剂量
* 充分的疗程
* 尽量避免合并用药
抗精神病药：分类
* 按作用机制：典型/非典型(5-HT 2/D 2)
* 按效价和使用剂量：低效价高剂量/高效价低剂量
* 按化学结构：
1 吩噻嗪类：脂肪胺类/哌啶类/哌嗪类
2 硫杂蒽类：泰尔登
3 丁酰苯类：氟哌啶醇
4 二苯丁哌啶类：五氟利多，哌迷清
5 二苯氧氮平类：氯氮平
6 苯甲酰胺类：舒必利
7 苯并异恶唑：利培酮(维思通)
8 噻吩苯二氮嗜：奥兰扎平(奥氮平)
9 其他：奎硫平(思瑞康、启维)，齐哌西酮
抗精神病药：适应证
* 精神分裂症
* 情感性精神病：躁狂发作，激越性抑郁
* 器质性精神障碍
* 偏执性精神病、反应性精神病及各类精神病性障碍
* 神经症
* 其他：舒必利用于止呕，氟哌啶醇用于抽动秽语综合征，舞蹈症，氯丙嗪戒酒戒药
抗精神病药：禁忌证
* 严重的心血管、肝、肾、呼吸系统疾病及严重感染
* 既往对该类药有过敏史的
* 白细胞过低、造血功能不良
* 血压偏低者慎用
* 孕妇、儿童慎用
抗精神病药：药物的选择
* 靶症状群：精神运动性兴奋；幻觉妄想及思维障碍；紧张症状群；淡漠、退缩阴性症状群；(相对的选择)
* 病人或家族成员过去对药物的治疗反应
* 医生的经验
* 对某种药副反应大的，可选用另一类
* 病人的健康状况、年龄
* 某些情况下应选用长效制剂：拒药者；口服多药无效者；缺乏家属照料者；慢性期及维持治疗病人服药欠方便者；
抗精神病药：用量与用法(1)
* 治疗过程分不同阶段：急性治疗、巩固治疗和维持治疗期
* 剂量个体化：合适剂量-有效和副作用最小的最低有效量；治疗反应差者换药前应加至最大治疗剂量观察
* 合作患者尽量口服，根据剂量大小一般每日1-3次；必要时肌肉或静脉注射，如兴奋躁动、拒药、违拗、木僵等，以及口服效果不佳者
* 小剂量开始，每2-3天增加一次剂量，直至合适治疗剂量。在从未用过药的病人及停药较长时间的病人尤应如此
抗精神病药：用量与用法(2)
* 用药剂量应综合考虑过去用药量，患者年龄、性别、体重、健康状况等情况
* 精神症状的严重程度和药物副作用的大小及耐受程度也影响药物剂量大小
* 巩固治疗期剂量约为急性治疗量的1/2--2/3，维持治疗期约为1/4--1/2--2/3.
抗精神病药：副作用与处理
* 典型抗精神病药的副作用较突出
* 与不同的神经递质系统有关：Ach, á1, DA, H1, 5-HT2, 多种递质系统
* 涉及到人体多个系统：精神方面；神经系统；心血管系统；呼吸系统；肝脏；代谢与内分泌；造血系统；皮肤；抗胆碱能
抗精神病药：精神方面副作用
* 过度镇静
* 精神运动性兴奋
* 意识障碍或中枢抗胆碱能综合征
* 药源性抑郁
抗精神病药：神经系统副作用
* 诱发癫痫：多见于氯氮平。主要与个体易感性及剂量较大或加药过快有关。处理：减药、停药、加用抗癫痫药
* 锥体外系反应(EPS )：机理
* 急性肌张力障碍：个别肌群突发的持续痉挛。头颈部肌肉最常受累。处理：Hyoscine 0.3mg iM, 或安坦2-4mg tid. 也可试用安定、非那根、苯海拉明。
抗精神病药：神经系统副作用
* 锥体外系反应(EPS )：
2.静坐不能：处理：安坦、安定、心得安
3.药源性帕金森综合征：表现为：1)运动不能，2)肌肉强劲，3)震颤，4)植物神经功能紊乱。处理：安坦
4. 迟发性运动障碍(TD)：为慢性治疗中出现的异常不自主运动。产生机制：DA 受体超敏/D 2受体超敏/神经毒性/GABA 功能不足/遗传易感性。治疗: 小剂量DA 拮抗剂/抗组胺药/非典型抗精神病药/苯二氮卓类药/GABA 能药/VitE/ECT/DA 耗竭剂
抗精神病药：神经系统副作用
* 锥体外系反应(EPS )：
5.恶性综合征(NMS )：表现为显著的帕金森综合征和植物神经功能紊乱(高热常见)，常出现意识障碍，死亡率20%-30%。治疗：停药，支持对症治疗(补液、降温、预防感染)，DA 激动剂和肌肉松驰剂
抗精神病药：副作用
* 心血管系统副作用：
* 体位性低血压：卧床，头低脚高位，选择性á受体激动剂。休克时不用肾上腺素。
* 心动过速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他洛克。
* 心电图异常：T 波改变，ST 段下移，QT 间期延长，心律失常，传导阻滞。
抗精神病药：副作用
* 肝脏副作用：一过性转氨酶增高，黄疸。
* 代谢内分泌副作用：血浆催乳素水平增高；女性闭经、性欲减退，男性阳痿、射精困难；体重增加；血糖增高
* 造血系统副作用：粒细胞缺乏，白细胞减少，血小板减少。
* 皮肤：皮疹，剥脱性皮炎
* 抗胆碱能副作用：涉及全身多个器官、系统：视物模糊、畏光、青光眼加剧/鼻塞/口干、唾液减少/心动过速/便秘、肠麻痹/尿潴留、排尿困难/射精延迟/意识障碍(谵妄)、记忆困难/出汗减少、体温增高。
长效抗精神病药：
* 唯一的口服长效制剂：五氟利多：20-80mg/周
* 注射长效制剂：为酯化物油剂，注射后在体内缓慢释放。常用的有氟奋乃静癸酸酯，氟奋乃静庚酸酯，氟哌啶醇癸酸酯哌普嗪棕榈酸酯。作用时间一般持续2-4周。
非典型抗精神病药：
* 主要指氯氮平和一些新的非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平、喹硫平等
* 特点：1)治疗剂量下少或无EPS ，2)TD 发生率低，3)对某些难治性的病例可能有效；4)抗精神病作用谱广，包括阳性、阴性、情感性症状和认知功能，5)不兴奋催乳素分泌
* 发生EPS 和TD 的机率：氯氮平<喹硫平<奥氮平<利培酮
非典型抗精神病药：
* 药理学特征：
* 边缘脑区的选择性
* 受体作用广谱，体外皮层5-HT 2受体亲和力>D2受体亲和力
* 体内5-HT 2 受体占据>80%，而D 2受体占据<80%
精神分裂症的治疗
* 急性发病期的治疗：
一、药物治疗
1)兴奋躁动状态：选用镇静作用强的药物如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、奥氮平，可合并使用苯二氮卓类药物
2)幻觉、妄想及思维障碍：可选用典型或非典型药物。合作患者予口服，不合作者可选用有针剂的药物进行注射，或鼻饲给药。长效制剂亦可考虑使用。
3)紧张症状群：一般予舒必利静滴。如果紧张症状群是由幻觉、妄想引起的，则使用氯丙嗪、氯氮平可获效果
精神分裂症的治疗
4)情感淡漠、意志减退等阴性症状：首选非典型药物(含氯氮平)及舒必利、三氟拉嗪、含氟长效制剂
二、电抽搐治疗
1)紧张症状群，舒必利治疗无效时
2)严重兴奋躁动病人，使用大剂量抗精神病药仍不能控制
3)拒食、拒药或冲动、自杀倾向需尽快控制病情的病人
4)对多种药物治疗反应差或对药物过敏的病人
精神分裂症的治疗
* 恢复期的治疗
* 急性期的药物治疗一般持续3-6个月
* 药物维持治疗：常规药物维持治疗；长效制剂药物维持治疗；维持治疗剂量也应个体化，以能完全控制症状，副作用最小的最低有效剂量为原则；药量不大时，可夜间一次顿服
* 心理治疗和心理社会康复
精神分裂症的治疗
* 心理治疗和心理社会康复
* 心理治疗主要有支持性心理治疗，认知心理治疗和行为治疗。心理治疗的目的是让病人树立信心，正确对待疾病，认识药物维持治疗的重要性，建立正常的人际关系，纠正不良的行为习惯
* 心理社会康复是通过各种康复训练手段，使病人在学习、生活、工作、家庭和社交等方面的社会功能得到最大程度的恢复，让病人重新回到社会中去，参与社会活动，在社会中完成工作任务。
抗抑郁药：适应证，禁忌证
* 适应证：
* 抑郁症及各种抑郁状态
* 强迫症及恐怖症、惊恐障碍
* 慢性疼痛
* 遗尿症
* 禁忌症(三环类)：
* 严重的心、肝、肾疾病，青光眼
* 老年及前列腺肥大者慎用
抗抑郁药：分类
既往分类多按化学结构进行分类，目前更多按作用机制来划分，可分为8类：
* ① 单一作用于5-HT，例如选择性5-HT再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)及非选择性5-HT再摄取抑制剂(serotonin reuptake inhibitor, SRI)；
* ②单一作用于NE，例如选择性NE再摄取抑制剂(selective noradrenerine reuptake inhibitor, selective NRI)及非选择性NE再摄取抑制剂(noradrenealine reuptake inhibitor, NRI)；
抗抑郁药：分类
* ③双重作用于5-HT，例如5-HT受体拮抗剂/再摄取抑制剂(serotonin antagonist/reuptake inhibitors, SARI)；
* ④双重作用于NE及DA，例如NE 及DA再摄取抑制剂(norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor, NDRI)；
* ⑤选择性作用于NE及5-HT，例如NE、5-HT再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)；
抗抑郁药：分类
* ⑥非选择性作用于NE及5-HT，如TCAs，TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称
* ⑦MAOIs；RIMAs
* ⑧NE能及特异性5-HT能抗抑郁药(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA)。
一、传统抗抑郁药
* (一) MAOIs(单胺氧化酶抑制剂)
MAOIs是较早应用于临床的一类抗抑郁药，主要有异丙肼、苯乙肼、苯环丙胺等药。与富含酪胺的食物如奶酪、酵母、鸡肝、酒类等合用时可发生高血压危象，一般不应与三环类抗抑郁药合用。
* 近几年研制出新型选择性单胺氧化酶A抑制剂(RIMA s)，克服了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点。代表药物为吗氯贝胺(moclobemide)。
一、传统抗抑郁药
* (二)TCAs(三环、四环等杂环类抗抑郁药)
主要包括丙咪嗪(咪帕明)、氯丙咪嗪(氯咪帕明)、阿米替林、多塞平(多虑平)和马普替林、阿莫沙平等，脂溶性，口服后从胃肠道吸收好，存在首过效应，约有50～60%的药物进入体循环。在体内的代谢途径广泛，在肝内进行生物转化，为羟化或脱甲基作用，一般通过肾脏排泄。
二、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
* SSRIs是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，共有5种，氟西汀(fluoxetine)、舍曲林(sertraline)、帕罗西汀(paroxetine)、西酞普兰(citalopram)及氟伏沙明(fluvoxamine)。
三、选择性NE再摄取抑制剂(selective NRI)
* 瑞波西汀(reboxetine)是第一种NRI，该药通过抑制神经元突触前膜NE再摄取，增强中枢神经系统NE功能，从而发挥抗抑郁作用。瑞波西汀对重性抑郁、用其他抗抑郁药治疗无效的患者疗效较好，而且瑞波西汀可被作为5-HT能药物治疗困难病例时的辅助药物。四环类的马普替林。
四、NE和DA再摄取抑制剂(NDRI)
* 是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT。代表药物为盐酸安非他酮(bupropion，布普品、丁胺苯丙酮)，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似。现有的临床研究显示，安非他酮的抗抑郁作用与TCAs及SSRIs相当，可适应于各种类型的抑郁障碍，该药转躁风险小，同样适用于双相抑郁。......（后略) ......
精神疾病治疗学
广州市脑科医院范长河
精神疾病的治疗方法
* 精神药物治疗
* 特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗(休克/昏迷治疗，低血糖治疗)
* 内分泌(激素)治疗
* 心理治疗
* 中医、中西医结合治疗
* 心理社会康复训练
精神药物
* 精神药物(Psychotropic drug):又称亲精神药物或向精神药物
* 包括拟精神药物(Psychotomimetic drug)和精神病治疗药物(Psychotherapeutic drug)
精神(治疗)药物分类
* 抗精神病药(Antipsychotics)
* 抗抑郁药(Antidepressants) 、抗强迫药(Anti-OCD drugs)
* 抗焦虑药(Anxiolytics) 、镇静催眠药(Sedative-Hypnotics)
* 心境稳定剂(Mood stabilizer)
* 精神振奋药(Psychostimulants)
* 脑代谢药(Cognitive Enhancers)
* 其他：抗锥外反应药(5种)、抗癫痫药
精神药物的合理用药原则
* 掌握适应症和禁忌症
* 个体化原则
* 合适的剂量
* 充分的疗程
* 尽量避免合并用药
抗精神病药：分类
* 按作用机制：典型/非典型(5-HT 2/D 2)
* 按效价和使用剂量：低效价高剂量/高效价低剂量
* 按化学结构：
1 吩噻嗪类：脂肪胺类/哌啶类/哌嗪类
2 硫杂蒽类：泰尔登
3 丁酰苯类：氟哌啶醇
4 二苯丁哌啶类：五氟利多，哌迷清
5 二苯氧氮平类：氯氮平
6 苯甲酰胺类：舒必利
7 苯并异恶唑：利培酮(维思通)
8 噻吩苯二氮嗜：奥兰扎平(奥氮平)
9 其他：奎硫平(思瑞康、启维)，齐哌西酮
抗精神病药：适应证
* 精神分裂症
* 情感性精神病：躁狂发作，激越性抑郁
* 器质性精神障碍
* 偏执性精神病、反应性精神病及各类精神病性障碍
* 神经症
* 其他：舒必利用于止呕，氟哌啶醇用于抽动秽语综合征，舞蹈症，氯丙嗪戒酒戒药
抗精神病药：禁忌证
* 严重的心血管、肝、肾、呼吸系统疾病及严重感染
* 既往对该类药有过敏史的
* 白细胞过低、造血功能不良
* 血压偏低者慎用
* 孕妇、儿童慎用
抗精神病药：药物的选择
* 靶症状群：精神运动性兴奋；幻觉妄想及思维障碍；紧张症状群；淡漠、退缩阴性症状群；(相对的选择)
* 病人或家族成员过去对药物的治疗反应
* 医生的经验
* 对某种药副反应大的，可选用另一类
* 病人的健康状况、年龄
* 某些情况下应选用长效制剂：拒药者；口服多药无效者；缺乏家属照料者；慢性期及维持治疗病人服药欠方便者；
抗精神病药：用量与用法(1)
* 治疗过程分不同阶段：急性治疗、巩固治疗和维持治疗期
* 剂量个体化：合适剂量-有效和副作用最小的最低有效量；治疗反应差者换药前应加至最大治疗剂量观察
* 合作患者尽量口服，根据剂量大小一般每日1-3次；必要时肌肉或静脉注射，如兴奋躁动、拒药、违拗、木僵等，以及口服效果不佳者
* 小剂量开始，每2-3天增加一次剂量，直至合适治疗剂量。在从未用过药的病人及停药较长时间的病人尤应如此
抗精神病药：用量与用法(2)
* 用药剂量应综合考虑过去用药量，患者年龄、性别、体重、健康状况等情况
* 精神症状的严重程度和药物副作用的大小及耐受程度也影响药物剂量大小
* 巩固治疗期剂量约为急性治疗量的1/2--2/3，维持治疗期约为1/4--1/2--2/3.
抗精神病药：副作用与处理
* 典型抗精神病药的副作用较突出
* 与不同的神经递质系统有关：Ach, á1, DA, H1, 5-HT2, 多种递质系统
* 涉及到人体多个系统：精神方面；神经系统；心血管系统；呼吸系统；肝脏；代谢与内分泌；造血系统；皮肤；抗胆碱能
抗精神病药：精神方面副作用
* 过度镇静
* 精神运动性兴奋
* 意识障碍或中枢抗胆碱能综合征
* 药源性抑郁
抗精神病药：神经系统副作用
* 诱发癫痫：多见于氯氮平。主要与个体易感性及剂量较大或加药过快有关。处理：减药、停药、加用抗癫痫药
* 锥体外系反应(EPS )：机理
* 急性肌张力障碍：个别肌群突发的持续痉挛。头颈部肌肉最常受累。处理：Hyoscine 0.3mg iM, 或安坦2-4mg tid. 也可试用安定、非那根、苯海拉明。
抗精神病药：神经系统副作用
* 锥体外系反应(EPS )：
2.静坐不能：处理：安坦、安定、心得安
3.药源性帕金森综合征：表现为：1)运动不能，2)肌肉强劲，3)震颤，4)植物神经功能紊乱。处理：安坦
4. 迟发性运动障碍(TD)：为慢性治疗中出现的异常不自主运动。产生机制：DA 受体超敏/D 2受体超敏/神经毒性/GABA 功能不足/遗传易感性。治疗: 小剂量DA 拮抗剂/抗组胺药/非典型抗精神病药/苯二氮卓类药/GABA 能药/VitE/ECT/DA 耗竭剂
抗精神病药：神经系统副作用
* 锥体外系反应(EPS )：
5.恶性综合征(NMS )：表现为显著的帕金森综合征和植物神经功能紊乱(高热常见)，常出现意识障碍，死亡率20%-30%。治疗：停药，支持对症治疗(补液、降温、预防感染)，DA 激动剂和肌肉松驰剂
抗精神病药：副作用
* 心血管系统副作用：
* 体位性低血压：卧床，头低脚高位，选择性á受体激动剂。休克时不用肾上腺素。
* 心动过速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他洛克。
* 心电图异常：T 波改变，ST 段下移，QT 间期延长，心律失常，传导阻滞。
抗精神病药：副作用
* 肝脏副作用：一过性转氨酶增高，黄疸。
* 代谢内分泌副作用：血浆催乳素水平增高；女性闭经、性欲减退，男性阳痿、射精困难；体重增加；血糖增高
* 造血系统副作用：粒细胞缺乏，白细胞减少，血小板减少。
* 皮肤：皮疹，剥脱性皮炎
* 抗胆碱能副作用：涉及全身多个器官、系统：视物模糊、畏光、青光眼加剧/鼻塞/口干、唾液减少/心动过速/便秘、肠麻痹/尿潴留、排尿困难/射精延迟/意识障碍(谵妄)、记忆困难/出汗减少、体温增高。
长效抗精神病药：
* 唯一的口服长效制剂：五氟利多：20-80mg/周
* 注射长效制剂：为酯化物油剂，注射后在体内缓慢释放。常用的有氟奋乃静癸酸酯，氟奋乃静庚酸酯，氟哌啶醇癸酸酯哌普嗪棕榈酸酯。作用时间一般持续2-4周。
非典型抗精神病药：
* 主要指氯氮平和一些新的非典型抗精神病药如利培酮、奥氮平、喹硫平等
* 特点：1)治疗剂量下少或无EPS ，2)TD 发生率低，3)对某些难治性的病例可能有效；4)抗精神病作用谱广，包括阳性、阴性、情感性症状和认知功能，5)不兴奋催乳素分泌
* 发生EPS 和TD 的机率：氯氮平<喹硫平<奥氮平<利培酮
非典型抗精神病药：
* 药理学特征：
* 边缘脑区的选择性
* 受体作用广谱，体外皮层5-HT 2受体亲和力>D2受体亲和力
* 体内5-HT 2 受体占据>80%，而D 2受体占据<80%
精神分裂症的治疗
* 急性发病期的治疗：
一、药物治疗
1)兴奋躁动状态：选用镇静作用强的药物如氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、奥氮平，可合并使用苯二氮卓类药物
2)幻觉、妄想及思维障碍：可选用典型或非典型药物。合作患者予口服，不合作者可选用有针剂的药物进行注射，或鼻饲给药。长效制剂亦可考虑使用。
3)紧张症状群：一般予舒必利静滴。如果紧张症状群是由幻觉、妄想引起的，则使用氯丙嗪、氯氮平可获效果
精神分裂症的治疗
4)情感淡漠、意志减退等阴性症状：首选非典型药物(含氯氮平)及舒必利、三氟拉嗪、含氟长效制剂
二、电抽搐治疗
1)紧张症状群，舒必利治疗无效时
2)严重兴奋躁动病人，使用大剂量抗精神病药仍不能控制
3)拒食、拒药或冲动、自杀倾向需尽快控制病情的病人
4)对多种药物治疗反应差或对药物过敏的病人
精神分裂症的治疗
* 恢复期的治疗
* 急性期的药物治疗一般持续3-6个月
* 药物维持治疗：常规药物维持治疗；长效制剂药物维持治疗；维持治疗剂量也应个体化，以能完全控制症状，副作用最小的最低有效剂量为原则；药量不大时，可夜间一次顿服
* 心理治疗和心理社会康复
精神分裂症的治疗
* 心理治疗和心理社会康复
* 心理治疗主要有支持性心理治疗，认知心理治疗和行为治疗。心理治疗的目的是让病人树立信心，正确对待疾病，认识药物维持治疗的重要性，建立正常的人际关系，纠正不良的行为习惯
* 心理社会康复是通过各种康复训练手段，使病人在学习、生活、工作、家庭和社交等方面的社会功能得到最大程度的恢复，让病人重新回到社会中去，参与社会活动，在社会中完成工作任务。
抗抑郁药：适应证，禁忌证
* 适应证：
* 抑郁症及各种抑郁状态
* 强迫症及恐怖症、惊恐障碍
* 慢性疼痛
* 遗尿症
* 禁忌症(三环类)：
* 严重的心、肝、肾疾病，青光眼
* 老年及前列腺肥大者慎用
抗抑郁药：分类
既往分类多按化学结构进行分类，目前更多按作用机制来划分，可分为8类：
* ① 单一作用于5-HT，例如选择性5-HT再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)及非选择性5-HT再摄取抑制剂(serotonin reuptake inhibitor, SRI)；
* ②单一作用于NE，例如选择性NE再摄取抑制剂(selective noradrenerine reuptake inhibitor, selective NRI)及非选择性NE再摄取抑制剂(noradrenealine reuptake inhibitor, NRI)；
抗抑郁药：分类
* ③双重作用于5-HT，例如5-HT受体拮抗剂/再摄取抑制剂(serotonin antagonist/reuptake inhibitors, SARI)；
* ④双重作用于NE及DA，例如NE 及DA再摄取抑制剂(norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor, NDRI)；
* ⑤选择性作用于NE及5-HT，例如NE、5-HT再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)；
抗抑郁药：分类
* ⑥非选择性作用于NE及5-HT，如TCAs，TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称
* ⑦MAOIs；RIMAs
* ⑧NE能及特异性5-HT能抗抑郁药(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant, NaSSA)。
一、传统抗抑郁药
* (一) MAOIs(单胺氧化酶抑制剂)
MAOIs是较早应用于临床的一类抗抑郁药，主要有异丙肼、苯乙肼、苯环丙胺等药。与富含酪胺的食物如奶酪、酵母、鸡肝、酒类等合用时可发生高血压危象，一般不应与三环类抗抑郁药合用。
* 近几年研制出新型选择性单胺氧化酶A抑制剂(RIMA s)，克服了非选择性、非可逆性MAOI的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点。代表药物为吗氯贝胺(moclobemide)。
一、传统抗抑郁药
* (二)TCAs(三环、四环等杂环类抗抑郁药)
主要包括丙咪嗪(咪帕明)、氯丙咪嗪(氯咪帕明)、阿米替林、多塞平(多虑平)和马普替林、阿莫沙平等，脂溶性，口服后从胃肠道吸收好，存在首过效应，约有50～60%的药物进入体循环。在体内的代谢途径广泛，在肝内进行生物转化，为羟化或脱甲基作用，一般通过肾脏排泄。
二、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
* SSRIs是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，共有5种，氟西汀(fluoxetine)、舍曲林(sertraline)、帕罗西汀(paroxetine)、西酞普兰(citalopram)及氟伏沙明(fluvoxamine)。
三、选择性NE再摄取抑制剂(selective NRI)
* 瑞波西汀(reboxetine)是第一种NRI，该药通过抑制神经元突触前膜NE再摄取，增强中枢神经系统NE功能，从而发挥抗抑郁作用。瑞波西汀对重性抑郁、用其他抗抑郁药治疗无效的患者疗效较好，而且瑞波西汀可被作为5-HT能药物治疗困难病例时的辅助药物。四环类的马普替林。
四、NE和DA再摄取抑制剂(NDRI)
* 是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT。代表药物为盐酸安非他酮(bupropion，布普品、丁胺苯丙酮)，为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似。现有的临床研究显示，安非他酮的抗抑郁作用与TCAs及SSRIs相当，可适应于各种类型的抑郁障碍，该药转躁风险小，同样适用于双相抑郁。......（后略) ......
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