肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南.doc
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参见附件(106KB)。
一 肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 胃肠道结核的好发部位
消化道结核大多数继发于肺结核，原发性少见。病灶最常位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、胃和食管。
I.2 肠结核的病理分型
溃疡型：受累肠壁淋巴组织出现干酪样坏死、进而形成溃疡，边缘不整，深浅不一，可因慢性穿孔形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘，肠管因纤维组织增生可形成环形狭窄。血管有闭塞性内膜炎，大出血少见。
增生型：多局限在盲肠，肠壁局限性增厚变硬，常有瘤样肿块，可引起梗阻。
混合型：病理所见是上两型的综合。
I.3 结核性腹膜炎的病理分型
渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物及黄白色或灰白色小结节，腹腔内浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，草黄色、淡血性或乳糜性。
粘连型：腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢粘连，常出现肠梗阻。
干酪型：腹腔内脏器间相互粘连，分隔成内有混浊积液的小房，伴干酪样坏死的组织，形成结核性脓肿，可形成窦道可瘘管。
混合型：有两种以上的上述病变并存。
I.4 提示肠结核或结核性腹膜炎的临床表现
青壮年有肠外结核，主要是肺结核；临床表现腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因不明的肠梗阻、腹水、腹壁柔韧感及原因不明的发热2周以上；X线钡餐有回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩、肠粘连征象；PPD试验强阳性；以单核细胞为主的渗出性腹水，一般细菌培养及找瘤细胞均阴性。
I.5 结核的确诊条件
病变组织细菌培养或动物接种证实有结核杆菌生长；病变中可找到结核杆菌；镜下见有结核结节以及干酪样变化；手术确实发现病灶、采取肠系膜淋巴结活检，证实有结核病变。临床表现典型者抗结核治疗2周以上有效也可确诊。
肠结核的主要并发症
II 医嘱处理
II.1 一般检查
血、尿、粪常规，粪检结核杆菌；血沉，PPD试验。
II.2 病原菌诊断
腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水、瘘口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核杆菌PCR有助于提高诊断率。
II.3 腹水检查
参见肝硬化腹水章节。
II.4 器械检查
II.4.1 结肠镜
可以直接观察粘膜病变，有时小块活检得不到位于粘膜下的肉芽肿，或可结合内镜细针抽吸细胞学检查获得诊断。肠镜下的典型表现包括不规则、环形及放射状溃疡；病灶范围可侵及回盲瓣；呈结节样增生；炎性假息肉和肠腔环形狭窄。肠结核因始发于粘膜下层和淋巴管，活检不易取到病灶，而在溃疡旁堤样隆起的内侧缘和增生型结节顶端同一部位多次深凿活检可提高阳性率。
II.4.2 腹腔镜
对伴有渗出型结核性腹膜炎的病例有价值。一般适用于有游离腹水者，对广泛腹膜粘连者属禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以发现少量腹水及行穿刺定位，对腹部包块鉴别也有帮助。
II.4.4 X线检查
腹部平片或可发现钙化的肠系膜淋巴结结核。X线钡餐可能发现肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块；肠结核可有钡影跳跃征(stierlin sign)，即病变肠段排空过快充盈不佳而其上下的肠段则充盈良好。肠结核与克罗恩病均可有"节段性"病变，仅发现鹅卵石征或线样征更提示克罗恩病。钡灌肠不能了解回肠情况，必要时应行全消化道造影。
II.5 一般处理
加强休息和营养，适当用脂肪乳剂和氨基酸静脉内高营养治疗。
II.6 药物治疗
抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。
II.6.1 化疗药物
链霉素(S)：影响结核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50岁以上或肾功能减退者用0.5-0.75，im，qd。孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，还可出现皮疹、药物热等过敏反应。
异烟肼(H)：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法0.3，qd。大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。可用维生素B6对抗周围神经炎，但可能影响异烟肼疗效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd。可有肝功能损害。
吡嗪酰胺(Z)：杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。
乙胺丁醇(E)：抑菌药。25m/kg，qd。不良反应少，大剂量可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点，一般停药可恢复。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反应包括胃肠道症状、肝肾损害、骨髓抑制、过敏反应和神经系统症状。
利福定(D)：用法0.15，qd，与利福平有交叉耐药。
对氨基水杨酸(P)：抑菌药，用法4.0，bid。因常引起胃肠道反应，宜饭后服。
II.6.2 肺外结核化疗方案(1988,WHO)
对怀疑有耐药菌感染或原发高耐药率地区的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；对能接受全程督导的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；对经济困难的初治患者：2SHRZ/6HT。
对病情轻的患者，可以选用简易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 复发患者的处理
短期规律用药后自行停药而复发者，应在严格督导下原方案治疗9个月；用较简易方案或无规律用药而复发者，则需另定方案。
III 病历书写要点
III.1 本病特点
青壮年多见，时有便血和穿孔。可合并肺结核、闭经；内镜见病灶为非连续性，好发于以回盲部为中心的小肠、大肠；病灶特点为横行溃疡(环状)或地图状，深浅不一，常有围堤状隆起，有粘膜集中，假憩室。病理检查炎症布全层，无裂沟，镜检见干酪型肉芽肿，肠系膜淋巴结常可见。无恶变，抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阳性，抗结核治疗有效。
III.2 症状特点
肠结核80%以上有慢性隐痛，部位与病变位置有关。进食后因可因胃结肠反射，肠蠕动加强及肠痉挛而诱发或加重疼痛，腹泻或呕吐后，疼痛可暂时缓解。并发肠梗阻或穿孔时，腹痛突然加重。结核性腹膜炎早期腹痛不明显，也可全程无腹痛。
常有腹泻，多出现在腹痛后，大便可呈稀水状、糊状或脓血便，常于清晨排便。部分病人只有便秘而无腹泻。便秘与腹泻交替常被认为是肠结核典型症状。
可有结核毒血症的全身表现，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、体重下降。
腹胀可由结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起，并不一定有腹水。
III.3 体征特点
因病变发生的部位、范围及程度，可有不同的体征。常见右下腹肿块，位较深，质地硬，表面不平，有压痛，相对固定。合并肠梗阻、肠穿孔、局限性腹膜炎时可出现有关体征，如肠鸣亢进、肠型、压痛及反跳痛等。
III.4 鉴别诊断
III.4.1 克罗恩病
青壮年多见，便血少见，穿孔少有，常合并痔疮、肛裂、肠壁脓肿。内镜所见病灶为非连续性(节段性分布)；好发于以回肠末端为中心的回盲部、升结肠；病灶呈纵行溃疡，深凿见被覆厚白苔及粘液，可见铺路石样粘膜病变。病理检查炎症布肠壁全层，常有裂沟，可形成瘘管，镜检见非干酪型肉芽肿，肠系膜淋巴结偶见；偶有恶变；抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。
III.4.2 结肠癌
中老年多见，常有便血，偶有穿孔，常合并贫血、肠梗阻；内镜所见病灶局限某一肠段；好发于直肠、回盲部、升结肠；病灶呈不规则溃疡，表面粗糙，质脆易出血；病理检查炎症布肠壁基层及全层，无裂沟，镜检见癌细胞团，抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。
III.4.3 以腹水为主要表现
鉴别诊断见肝硬化腹水章节。
IV 外科手术的相关问题
肠结核和结核性腹膜炎的手术适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔或内科治疗无效的慢性肠穿孔；肠道大量出血内科治疗无效；与腹腔肿瘤或其他原因引起的急腹症不能鉴别。
对诊断不明病例，剖腹探查活检是最后果用且最可靠的确诊方法。肠结核手术时，术中可发现大肠肿块伴腹腔内多发大小结节，酷似恶性肿瘤广泛转移。肠结核常合并有肠系膜淋巴结肿大。抗结核治疗可以使肠壁肉芽肿减少和萎缩，但不能使淋巴结的干酪样坏死消失，因此对于怀疑肠结核的病例，术中应常规切除部分肠系膜淋巴结送病理检查，以免误为大肠癌淋巴结转移而行结肠癌根治术。
二 急性上消化道出血接诊处理指南
V 常用知识
V.1 失血量的临床评估
心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70V.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)
指标分级1234血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脉率<100>100>120>140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-40>35尿量>3020-3030-40>35精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液V.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语
V.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
V.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。
V.4 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量评分0123年龄(岁)<6060-79≥80生命征SBP>100mmHg，P<100次/分P>100次/分，SBP>100mmHgSBP<100mmHg，P>100次/分伴发病无心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性
V.5 有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用?受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。
V.6 紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。
V.7 急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。
V.8 上消化道出血的共同处理原则
V.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
V.8.2 评估出血的严重程度
评估失血量，判断出血的严重程度。
V.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
V.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
V.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。
VI 医嘱处理
VI.1 饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
VI.2 一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
VI.3 内镜检查
溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
VI.4 抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
VI.5 洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
VI.6 生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血......（后略) ......
一 肠结核与结核性腹膜炎接诊处理指南
I 常用知识
I.1 胃肠道结核的好发部位
消化道结核大多数继发于肺结核，原发性少见。病灶最常位于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、胃和食管。
I.2 肠结核的病理分型
溃疡型：受累肠壁淋巴组织出现干酪样坏死、进而形成溃疡，边缘不整，深浅不一，可因慢性穿孔形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘，肠管因纤维组织增生可形成环形狭窄。血管有闭塞性内膜炎，大出血少见。
增生型：多局限在盲肠，肠壁局限性增厚变硬，常有瘤样肿块，可引起梗阻。
混合型：病理所见是上两型的综合。
I.3 结核性腹膜炎的病理分型
渗出型：腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物及黄白色或灰白色小结节，腹腔内浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，草黄色、淡血性或乳糜性。
粘连型：腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢粘连，常出现肠梗阻。
干酪型：腹腔内脏器间相互粘连，分隔成内有混浊积液的小房，伴干酪样坏死的组织，形成结核性脓肿，可形成窦道可瘘管。
混合型：有两种以上的上述病变并存。
I.4 提示肠结核或结核性腹膜炎的临床表现
青壮年有肠外结核，主要是肺结核；临床表现腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因不明的肠梗阻、腹水、腹壁柔韧感及原因不明的发热2周以上；X线钡餐有回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩、肠粘连征象；PPD试验强阳性；以单核细胞为主的渗出性腹水，一般细菌培养及找瘤细胞均阴性。
I.5 结核的确诊条件
病变组织细菌培养或动物接种证实有结核杆菌生长；病变中可找到结核杆菌；镜下见有结核结节以及干酪样变化；手术确实发现病灶、采取肠系膜淋巴结活检，证实有结核病变。临床表现典型者抗结核治疗2周以上有效也可确诊。
肠结核的主要并发症
II 医嘱处理
II.1 一般检查
血、尿、粪常规，粪检结核杆菌；血沉，PPD试验。
II.2 病原菌诊断
腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水、瘘口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核杆菌PCR有助于提高诊断率。
II.3 腹水检查
参见肝硬化腹水章节。
II.4 器械检查
II.4.1 结肠镜
可以直接观察粘膜病变，有时小块活检得不到位于粘膜下的肉芽肿，或可结合内镜细针抽吸细胞学检查获得诊断。肠镜下的典型表现包括不规则、环形及放射状溃疡；病灶范围可侵及回盲瓣；呈结节样增生；炎性假息肉和肠腔环形狭窄。肠结核因始发于粘膜下层和淋巴管，活检不易取到病灶，而在溃疡旁堤样隆起的内侧缘和增生型结节顶端同一部位多次深凿活检可提高阳性率。
II.4.2 腹腔镜
对伴有渗出型结核性腹膜炎的病例有价值。一般适用于有游离腹水者，对广泛腹膜粘连者属禁忌。
II.4.3 腹部B超
可以发现少量腹水及行穿刺定位，对腹部包块鉴别也有帮助。
II.4.4 X线检查
腹部平片或可发现钙化的肠系膜淋巴结结核。X线钡餐可能发现肠粘连、肠瘘、肠腔外肿块；肠结核可有钡影跳跃征(stierlin sign)，即病变肠段排空过快充盈不佳而其上下的肠段则充盈良好。肠结核与克罗恩病均可有"节段性"病变，仅发现鹅卵石征或线样征更提示克罗恩病。钡灌肠不能了解回肠情况，必要时应行全消化道造影。
II.5 一般处理
加强休息和营养，适当用脂肪乳剂和氨基酸静脉内高营养治疗。
II.6 药物治疗
抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。
II.6.1 化疗药物
链霉素(S)：影响结核菌蛋白合成，主要作用于胞外菌。0.75-1.0，im，qd。50岁以上或肾功能减退者用0.5-0.75，im，qd。孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，还可出现皮疹、药物热等过敏反应。
异烟肼(H)：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法0.3，qd。大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。可用维生素B6对抗周围神经炎，但可能影响异烟肼疗效。
利福平(R)：抑制mRNA合成。用法0.45，qd。可有肝功能损害。
吡嗪酰胺(Z)：杀灭细胞内、酸性环境中的结核菌，用法0.5，tid。可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。
乙胺丁醇(E)：抑菌药。25m/kg，qd。不良反应少，大剂量可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点，一般停药可恢复。
氨硫脲(T)：用法50mg，bid。不良反应包括胃肠道症状、肝肾损害、骨髓抑制、过敏反应和神经系统症状。
利福定(D)：用法0.15，qd，与利福平有交叉耐药。
对氨基水杨酸(P)：抑菌药，用法4.0，bid。因常引起胃肠道反应，宜饭后服。
II.6.2 肺外结核化疗方案(1988,WHO)
对怀疑有耐药菌感染或原发高耐药率地区的初治患者：2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR；对能接受全程督导的初治患者：2HRZ/4H3R3、2HRZ/4H2R2；对经济困难的初治患者：2SHRZ/6HT。
对病情轻的患者，可以选用简易方案：2SHR(D)/4HR(D)；6HR、12HP、9HD。
II.6.3 复发患者的处理
短期规律用药后自行停药而复发者，应在严格督导下原方案治疗9个月；用较简易方案或无规律用药而复发者，则需另定方案。
III 病历书写要点
III.1 本病特点
青壮年多见，时有便血和穿孔。可合并肺结核、闭经；内镜见病灶为非连续性，好发于以回盲部为中心的小肠、大肠；病灶特点为横行溃疡(环状)或地图状，深浅不一，常有围堤状隆起，有粘膜集中，假憩室。病理检查炎症布全层，无裂沟，镜检见干酪型肉芽肿，肠系膜淋巴结常可见。无恶变，抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阳性，抗结核治疗有效。
III.2 症状特点
肠结核80%以上有慢性隐痛，部位与病变位置有关。进食后因可因胃结肠反射，肠蠕动加强及肠痉挛而诱发或加重疼痛，腹泻或呕吐后，疼痛可暂时缓解。并发肠梗阻或穿孔时，腹痛突然加重。结核性腹膜炎早期腹痛不明显，也可全程无腹痛。
常有腹泻，多出现在腹痛后，大便可呈稀水状、糊状或脓血便，常于清晨排便。部分病人只有便秘而无腹泻。便秘与腹泻交替常被认为是肠结核典型症状。
可有结核毒血症的全身表现，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、体重下降。
腹胀可由结核毒血症或腹膜炎伴肠功能紊乱引起，并不一定有腹水。
III.3 体征特点
因病变发生的部位、范围及程度，可有不同的体征。常见右下腹肿块，位较深，质地硬，表面不平，有压痛，相对固定。合并肠梗阻、肠穿孔、局限性腹膜炎时可出现有关体征，如肠鸣亢进、肠型、压痛及反跳痛等。
III.4 鉴别诊断
III.4.1 克罗恩病
青壮年多见，便血少见，穿孔少有，常合并痔疮、肛裂、肠壁脓肿。内镜所见病灶为非连续性(节段性分布)；好发于以回肠末端为中心的回盲部、升结肠；病灶呈纵行溃疡，深凿见被覆厚白苔及粘液，可见铺路石样粘膜病变。病理检查炎症布肠壁全层，常有裂沟，可形成瘘管，镜检见非干酪型肉芽肿，肠系膜淋巴结偶见；偶有恶变；抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。
III.4.2 结肠癌
中老年多见，常有便血，偶有穿孔，常合并贫血、肠梗阻；内镜所见病灶局限某一肠段；好发于直肠、回盲部、升结肠；病灶呈不规则溃疡，表面粗糙，质脆易出血；病理检查炎症布肠壁基层及全层，无裂沟，镜检见癌细胞团，抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。
III.4.3 以腹水为主要表现
鉴别诊断见肝硬化腹水章节。
IV 外科手术的相关问题
肠结核和结核性腹膜炎的手术适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔或内科治疗无效的慢性肠穿孔；肠道大量出血内科治疗无效；与腹腔肿瘤或其他原因引起的急腹症不能鉴别。
对诊断不明病例，剖腹探查活检是最后果用且最可靠的确诊方法。肠结核手术时，术中可发现大肠肿块伴腹腔内多发大小结节，酷似恶性肿瘤广泛转移。肠结核常合并有肠系膜淋巴结肿大。抗结核治疗可以使肠壁肉芽肿减少和萎缩，但不能使淋巴结的干酪样坏死消失，因此对于怀疑肠结核的病例，术中应常规切除部分肠系膜淋巴结送病理检查，以免误为大肠癌淋巴结转移而行结肠癌根治术。
二 急性上消化道出血接诊处理指南
V 常用知识
V.1 失血量的临床评估
心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70V.2 低血容量休克的判断及补液(英国胃肠病学会推荐)
指标分级1234血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脉率<100>100>120>140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14-2020-3030-40>35尿量>3020-3030-40>35精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体样液晶体样液晶体样液和血液晶体样液和血液V.3 英国胃肠病学会推荐的部分术语
V.3.1 再出血
是指急性出血发作后生命体征及血细胞压积/血红蛋白稳定后24小时或以上后出现的新的呕血和黑便。
V.3.2 不能控制的活动性出血
6小时内不能控制的出血指6小时内输血4个单位以上仍不能使收缩压增加20mmHg或收缩压>70mmHg，及/或不能使脉率减少至<100次/分或较基线脉率减少20次/分；6小时以后不能控制出血指下列任何一项：6小时后出现呕血；6小时后出现血压下降20mmHg及/或脉率增加>20次/分，需要输血2个单位或更多以使血细胞压积>27%，或血红蛋白>90g/L。
V.4 Rockall再出血和死亡危险性评分系统
变量评分0123年龄(岁)<6060-79≥80生命征SBP>100mmHg，P<100次/分P>100次/分，SBP>100mmHgSBP<100mmHg，P>100次/分伴发病无心衰、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断食管贲门粘膜撕裂/无病变/无近期出血迹象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附/可见喷血总分<3者伴有良好的预后，总分>8者伴有高死亡危险性
V.5 有关出血临床评估的注意事项
以血流动力学状态了解出血严重程度时，直立后收缩压下降20mmHg或体位变化后脉搏增加20次/分，均提示失血量至少超过血容量的20%，出现卧位性低血压后应避免病人更换体位测量血量。血流动力学状态会受服用?受体阻滞剂、年龄、血管弹性及自主神经系统功能的影响。
V.6 紧急输血指征
改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于70g/L或HCV低于25%。
V.7 急性消化道出血的血制品选择
输注血制品有两个目的：改善组织供氧和纠正出血倾向。输全血可能引起循环超负荷和免疫反应，只对大量活动性出血者考虑用全血，一般输浓缩红细胞。一般年轻且没有持续活动性出血者，HB在70g/L以上即可，老年或有明确心血管病、出血活动者，HB应在100g/L左右。大量输血时可能因其中的枸椽酸盐造成低钙血症。浓缩红细胞只含少量血小板，不含凝血因子，对肝硬化者，每输4个单位的浓缩红细胞补充1单位新鲜冰冻血浆是合理的。
V.8 上消化道出血的共同处理原则
V.8.1 迅速稳定患者的生命体征
对血流动力学不稳定者尽快补充血容量，纠正周围循环衰竭，必要时输血。
V.8.2 评估出血的严重程度
评估失血量，判断出血的严重程度。
V.8.3 判断出血部位
有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水，可能提示肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门粘膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质，可能提示胃癌；寒颤、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血。
V.8.4 判断出血原因
除上述情况外，服用NSAIDs者可能提示胃粘膜病变。
V.8.5 准备急诊内镜，决定下一步治疗方案
急诊内镜前的准备除稳定生命体征外，必要时可插胃管清除胃内的鲜血和血凝块。根据内镜结果，选择药物治疗、内镜治疗或外科手术治疗。
VI 医嘱处理
VI.1 饮食处理
内镜下有溃疡而无近期出血性血痂者不必禁食。
VI.2 一般检查
血细胞比容、血红蛋白、血小板计数、凝血功能以及BUN、Cr及肝功能。必要时应行血型及血交叉检查。
VI.3 内镜检查
溃疡出血的内镜下发现与住院建议：溃疡基底部干净，可出院；平坦的出血斑上有红色出血点或有粘附血块，住院3天；见喷血、渗血或可见的血管，住院4天以上，积极治疗(包括内镜下治疗)。胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病。
VI.4 抑制胃酸药物
迅速将胃内pH提升至6.0以上，使血小板聚集、血浆发挥凝血功能。可用奥美拉唑40mg，Bid；法莫替丁20mg，Bid静脉滴注。H2受体拮抗剂的作用不肯定。
VI.5 洗胃止血
不提倡。冰盐水洗胃只有在胃粘膜温度降至15°C以下才有效，但可引全身温度降低，降低心输出量，血红蛋白携氧能力下降。
VI.6 生长抑素
可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，减少内脏血管量，但并不直接收缩血管，可能通过抑制胃肠分泌的血管活性肠肽引起血管平滑肌收缩。美国推荐门脉高压出血控制后维持5天停药，不需减量。善宁0.1mg iv st .继以0.1-0.2mg iv Q4h 持续给药。或者施他宁300ug iv st .继以3mgQ12h持续iv.用以门脉高压出血......（后略) ......
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