紧急人工气道的建立和管理.doc
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紧急人工气道的建立和管理
北京军区总医院 周荣斌
一、人工气道和紧急人工气道
人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管(经口、经鼻)和气管切开。
紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简便、设备简单，常常在急救早期救急使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。
二、 正常气道的解剖
如图，气道从上向下依次是 鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。熟悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术操作和理解人工气道常见并发症的产生机理。
三、哪些情况需要紧急建立人工气道
下列情况下需要紧急建立人工气道 (1) 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。 (2) 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。 (3) 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉剂作用，颅脑及颈部外伤，误吸或有误吸危险，意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。
四、常见非确定性紧急人工气道技术
1. 手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法。
提颏法推颏法2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈" S "形，横截面呈管状或"工"型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠。
3.面罩加简易呼吸器
4.喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管。主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。
5.气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入 100ml 空气，将白色远端气囊充入 15ml 气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。
五、常见确定性紧急人工气道技术
经口气管插管术
1.经口气管插管术
最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，因此其禁忌证或相对禁忌证主要包括： (1) 呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人 ;(2) 由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者 ;(3) 无法后仰者 ( 疑有颈椎骨折者 ) 。经口气管插管要点及注意事项： (1) 准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高 8 ～ 10cm 。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。 2% 利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。 (2) 插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂 ( 为显露声门的第一标志 ) ，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘 ( 为显露声门的第二标志 ) 。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为 5cm ，小儿为 2 ～ 3cm 。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门 2cm 后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。 经口气管插管深度一般在 22 ～ 24cm 。
2.经鼻气管插管术
3.逆行气管插管术
4.环甲膜切开术
5.环甲膜 / 气管穿刺扩张造口置管术
6.纤维支气管镜引导气管插管
六、常用紧急建立人工气道方法的选择
紧急建立人工气道的选择原则是什么，如何快速有效建立人工气道？
紧急建立人工气道通常可有 3 个路径供选择，即经鼻，经口和经环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。偶尔也会采用经环甲膜穿刺或切开方式。一般紧急情况下作气管切开是不合适的。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可选用。有呼吸患者经鼻盲插比经口盲插成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患者，如能方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难插管。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人工气道以前，可通过手法开放气道，面罩，口咽通气管，鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管气管联合通气管主要供非急救专业医师使用，有助于迅速建立有效人工气道。
七、人工气道的管理包括哪些内容
长期使用人工气道的的患者如何才能不发生并发症，你有哪些办法？
⒈ 人工气道的固定
⒉ 气管插管气囊的管理
⒊ 人工气道的湿化
正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。
1 )恒温湿化器
2 )雾化吸入及给药
雾化吸入是将药物水溶液雾化成 5 ～ 10μm 微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有 β 2 受体兴奋剂、糖皮质激素等，有时使用氨基糖甙类等抗生素及糜蛋白酶等稀释痰液的药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道的感染。
3 )气管内滴入
气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。现在临床上多应用 2% 碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸 2 ～ 5ml ，于病人吸气时注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者。
4 )人工鼻 ( 温 - 湿交换过滤器 ) 的应用
⒋ 吸痰
吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过 15 秒，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过 10 秒。吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，否则会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给 2 ～ 3 分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续 3 次，且每次持续时间不超过 10 ～ 15 秒。
⒌ 预防通气机相关性肺炎
气管异物阻塞哈姆立克急救法八、急性呼吸道异物阻塞的紧急处置
老人或是小儿，或者异物坠入气管的不同位置，处置的原则是一样的吗？
急性呼吸道异物阻塞是最危急生命的急症之一，处置得当最能显现急救效果，其处置技能是社区医生最应该掌握的。
儿童呼吸道异物阻塞原因多为进食不当、玩具入口等，成人呼吸道异物多由于饮酒过度，进食时谈笑，工作中将异物含在口内误吸，老年人的假牙掉入呼吸道等原因造成。
发现窒息后，要立即对患者进行现场急救，先让患者趴跪在地上，臀部抬高，头尽量放低，然后用手掌稍用力连续拍打病人背部，以促使异物排出。此法无效时，可立即从患者背后拦腰将其抱住，双手叠放在病人上腹部，快速用力地向后上方挤压，随即放松，如此反复数次，通过隔肌上抬压缩肺脏形成气流，将异物冲出。进行抢救时要注意，动作必须快速，用力适度，以免造成肋骨骨折或内脏损伤。
异物若越过声门进入气管，初期症状与喉室内异物相似，多以呛咳为主。气管内的异物多可活动，随呼吸气流在气管中上下移动冲击声门，激起阵发性咳嗽和呼吸困难，发出 " 噗拉、噗拉 " 的声响。将手放在颈部气管的位置，会感到有一种撞击。若异物随呼气气流上冲卡在声门下面，无法冲出也不能下降，患者立刻会出现口唇、面色青紫、呼吸困难等窒息缺氧症状。此时，救助者要火速将患者平放，托起下巴，用力作口对口人工呼吸，以其将堵在声门的异物吹入气管，使气流通畅，缓解缺氧状况；或者扶住患者使其坐直，然后用力拍打背部，借助震动使异物滑入气管，暂时缓解窒息，为抢救创造时机。
当上述方法无效时，可立即行环甲膜穿刺术，用粗针头或小刀的刀尖在颈部正前方喉结下的凹陷处，穿入气管或挑破环甲膜，插入小塑料管或两端开口的笔管，重新开放气道，然后再将病人送往就近的医院抢救。
环甲膜穿刺术
有些较小的异物呛入气管后，患者一阵呛咳后，并没有咳出任何异物，却很快平静下来。说明异物已进入支气管内，支气管异物可能没有任何明显的呼吸障碍。但绝不可麻痹大意、心存侥幸，认为异物迟早总会咳出，因为异物一旦进入支气管，被咳出的机会是极少的。异物在肺内存留时间过长，不仅不易取出，还可引起气管发炎、肺萎缩、肺脓肿等严重疾病。所以，凡是明知有异物呛入气管，在没有窒息的情况下，即使没有任何呼吸障碍表现，也应尽早去医院接受检查处理。
紧急人工气道的建立和管理
北京军区总医院 周荣斌
一、人工气道和紧急人工气道
人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管(经口、经鼻)和气管切开。
紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但非确定性人工气道技术操作简便、设备简单，常常在急救早期救急使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。
二、 正常气道的解剖
如图，气道从上向下依次是 鼻、口腔、咽、喉、气管、支气管，图中红色箭头所指部位为常用建立人工气道路径。熟悉气道解剖结构，有助于正确实施建立人工气道的技术操作和理解人工气道常见并发症的产生机理。
三、哪些情况需要紧急建立人工气道
下列情况下需要紧急建立人工气道 (1) 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻。 (2) 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。 (3) 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳骤停，严重气道痉挛，气道异物梗阻，镇静剂或麻醉剂作用，颅脑及颈部外伤，误吸或有误吸危险，意外拔管，大量难以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。
四、常见非确定性紧急人工气道技术
1. 手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法。
提颏法推颏法2.口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈" S "形，横截面呈管状或"工"型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠。
3.面罩加简易呼吸器
4.喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管。主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。
5.气管食管联合通气管：是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入 100ml 空气，将白色远端气囊充入 15ml 气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置。
五、常见确定性紧急人工气道技术
经口气管插管术
1.经口气管插管术
最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，因此其禁忌证或相对禁忌证主要包括： (1) 呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人 ;(2) 由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者 ;(3) 无法后仰者 ( 疑有颈椎骨折者 ) 。经口气管插管要点及注意事项： (1) 准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高 8 ～ 10cm 。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。 2% 利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。 (2) 插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张口。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂 ( 为显露声门的第一标志 ) ，慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘 ( 为显露声门的第二标志 ) 。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为 5cm ，小儿为 2 ～ 3cm 。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门 2cm 后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。 经口气管插管深度一般在 22 ～ 24cm 。
2.经鼻气管插管术
3.逆行气管插管术
4.环甲膜切开术
5.环甲膜 / 气管穿刺扩张造口置管术
6.纤维支气管镜引导气管插管
六、常用紧急建立人工气道方法的选择
紧急建立人工气道的选择原则是什么，如何快速有效建立人工气道？
紧急建立人工气道通常可有 3 个路径供选择，即经鼻，经口和经环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。偶尔也会采用经环甲膜穿刺或切开方式。一般紧急情况下作气管切开是不合适的。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可选用。有呼吸患者经鼻盲插比经口盲插成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患者，如能方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难插管。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人工气道以前，可通过手法开放气道，面罩，口咽通气管，鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管气管联合通气管主要供非急救专业医师使用，有助于迅速建立有效人工气道。
七、人工气道的管理包括哪些内容
长期使用人工气道的的患者如何才能不发生并发症，你有哪些办法？
⒈ 人工气道的固定
⒉ 气管插管气囊的管理
⒊ 人工气道的湿化
正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。
1 )恒温湿化器
2 )雾化吸入及给药
雾化吸入是将药物水溶液雾化成 5 ～ 10μm 微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有 β 2 受体兴奋剂、糖皮质激素等，有时使用氨基糖甙类等抗生素及糜蛋白酶等稀释痰液的药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道的感染。
3 )气管内滴入
气管内滴入是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利作用，而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。现在临床上多应用 2% 碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸 2 ～ 5ml ，于病人吸气时注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。蒸馏水用于分泌物稠厚，量多，需积极排痰者。
4 )人工鼻 ( 温 - 湿交换过滤器 ) 的应用
⒋ 吸痰
吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过 15 秒，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过 10 秒。吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作。为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，否则会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给 2 ～ 3 分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续 3 次，且每次持续时间不超过 10 ～ 15 秒。
⒌ 预防通气机相关性肺炎
气管异物阻塞哈姆立克急救法八、急性呼吸道异物阻塞的紧急处置
老人或是小儿，或者异物坠入气管的不同位置，处置的原则是一样的吗？
急性呼吸道异物阻塞是最危急生命的急症之一，处置得当最能显现急救效果，其处置技能是社区医生最应该掌握的。
儿童呼吸道异物阻塞原因多为进食不当、玩具入口等，成人呼吸道异物多由于饮酒过度，进食时谈笑，工作中将异物含在口内误吸，老年人的假牙掉入呼吸道等原因造成。
发现窒息后，要立即对患者进行现场急救，先让患者趴跪在地上，臀部抬高，头尽量放低，然后用手掌稍用力连续拍打病人背部，以促使异物排出。此法无效时，可立即从患者背后拦腰将其抱住，双手叠放在病人上腹部，快速用力地向后上方挤压，随即放松，如此反复数次，通过隔肌上抬压缩肺脏形成气流，将异物冲出。进行抢救时要注意，动作必须快速，用力适度，以免造成肋骨骨折或内脏损伤。
异物若越过声门进入气管，初期症状与喉室内异物相似，多以呛咳为主。气管内的异物多可活动，随呼吸气流在气管中上下移动冲击声门，激起阵发性咳嗽和呼吸困难，发出 " 噗拉、噗拉 " 的声响。将手放在颈部气管的位置，会感到有一种撞击。若异物随呼气气流上冲卡在声门下面，无法冲出也不能下降，患者立刻会出现口唇、面色青紫、呼吸困难等窒息缺氧症状。此时，救助者要火速将患者平放，托起下巴，用力作口对口人工呼吸，以其将堵在声门的异物吹入气管，使气流通畅，缓解缺氧状况；或者扶住患者使其坐直，然后用力拍打背部，借助震动使异物滑入气管，暂时缓解窒息，为抢救创造时机。
当上述方法无效时，可立即行环甲膜穿刺术，用粗针头或小刀的刀尖在颈部正前方喉结下的凹陷处，穿入气管或挑破环甲膜，插入小塑料管或两端开口的笔管，重新开放气道，然后再将病人送往就近的医院抢救。
环甲膜穿刺术
有些较小的异物呛入气管后，患者一阵呛咳后，并没有咳出任何异物，却很快平静下来。说明异物已进入支气管内，支气管异物可能没有任何明显的呼吸障碍。但绝不可麻痹大意、心存侥幸，认为异物迟早总会咳出，因为异物一旦进入支气管，被咳出的机会是极少的。异物在肺内存留时间过长，不仅不易取出，还可引起气管发炎、肺萎缩、肺脓肿等严重疾病。所以，凡是明知有异物呛入气管，在没有窒息的情况下，即使没有任何呼吸障碍表现，也应尽早去医院接受检查处理。
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