消化系统疾病超声内镜诊断.doc
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消化系统疾病超声内镜诊断
一、概述
超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是将微型高频超声显像探头装置在内窥镜的顶端。内镜插入消化道后，在观察腔内粘膜改变时，进行实时超声扫描现象，可详细观察粘膜和粘膜下的组织结构特征，以及周围邻近器官。超声内镜显象可避免皮肤和腔内气体的干扰，局部图像清晰，有助于消化系统疾病的诊断。
微型超声显像探头可经内镜的活检孔插入。实际使用时，需要在内镜前端装一个小水囊，充以无气体的水，以达到探头紧贴黏膜，中间无气体对超声的干扰。但水囊对粘膜的压力不能太大，会引起粘膜组织受压变形。
从20世纪80年代以来超声内镜的仪器和临床应用进展很快。探头的运动方式常用机械旋转式，也有线阵扫描式。常用的探头频率是7.5MHz和12MHz.,探头频率愈高图象的轴向分辨率越好，但检查的深度减少。20MHz的探头只能看到2cm的深度。
通常EUS在普通的内镜检查后进行，对需要进一步检查的病变观察。EUS主要用于判断消化道肿瘤的侵犯深度，临近的淋巴结转移，粘膜下病变的组织起源和性质，探察十二指肠壶腹区和胰腺。超声内镜插入胃和十二指肠肠腔，可经十二指肠肠壁观察临近的胆总管，壶腹区和胰腺，可看到胰腺实质和导管，这是EUS临床应用的突出优点。EUS的检查禁忌症大致与普通内窥镜相同。
在超声内镜下，当超声的 频率为5-20MHz时，胃壁可显示出高回声→低回声→高回声→低回声→高回声5个胃壁层次，分别与组织学的对应关系如下：
第1层，高回声代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜。
第2层，低回声代表其余的 黏膜层。
第3层，高回声代表黏膜下层。
第4层，低回声代表固有肌层。
第5层，高回声代表浆膜层及浆膜下层。
在EUS显像上5层不同回声的厚度是相似的，但实际上其相应组织的厚度是不同的，消化道壁的固有平滑肌层比粘膜表层和浆膜层要厚得多。这是因为超声波比较清楚显示各组织层的 界面，而且各组织传导超声波的速度不同，所以图像上的厚度与传导速度和时间相关，不是真的组织厚度和距离的反映。
(一)适应症和检查要点
1.适应症
(1)诊断明确的胃癌，进行侵犯深度及周围淋巴结转移情况的判断，进行术前TNM分期或者可切除性判断。
(2)可疑胃溃疡的良恶性鉴别。
(3)良性溃疡的分期。
(4)胃内隆起性病变的诊断和鉴别诊断。
(5)胃淋巴瘤的诊断和化疗疗效观察。
(6)对其他检查发现胃壁僵硬者，进行病因诊断。
(7)除对疑有胃肠道穿孔者应避免进行超声内镜检查外，没有其他绝对禁忌症。
判断胃肠道隆起性病变的性质，是EUS检查的主要适应症之一。由于EUS可清晰地显示胃肠道壁的 五层结构及壁外情况，因此EUS可以比较容易地确定病变位于壁的第几层，是壁本身病变还是壁外压迫。在这方面，EUS检查优于X线钡餐和内镜检查。
(二)并发症
消化道超声内镜检查较安全，一般无严重并发症。其可能发生的并发症有：
1.窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动体位所致。避免方法,即注水≤500ml术中变动体位前抽尽胃内注入水。
2.吸入性肺炎：较少发生，常系患者术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。
3.麻醉意外。
4.器械损伤，如咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、消化道管壁插伤。
5.出血
6.心血管意外
二、食管
由于EUS检查时，探头常不能准确垂直聚焦于管壁，同时因探头周围水囊压迫粘膜，达到10kPa(75mmHg)时，通常食管壁的EUS显像上前三层合并为一层，这个高回声象相当于粘膜和粘膜下层与固有平滑肌的界面。第二层低回声相当于平滑肌层，第3层是平滑肌与浆膜之间的界面波。
EUS显像能看清粘膜下癌和淋巴结侵犯，由于EUS只能看到2-3cm深度，所以看到的淋巴结都属于TNM分期中的N1。为全面观察远处淋巴结转移，EUS不能替代CT.
EUS观察食管癌转移淋巴结，诊断淋巴结转移的 敏感度为89%，特异性75%，准确性84%。有时<5mm的淋巴结也能检出。良性淋巴结回声相对高，回声均匀，边界模糊或无明确边缘。
食管下端距贲门5-10cm处的食管平滑肌增厚约一倍，为LES括约肌，而贲门失弛缓症病人的LES可增厚达0.5cm。
EUS可评估门脉高压病人的胃和食管静脉曲张的情况，表现为高回声的粘膜下出现无回声区。但据文献报告，与常规胃镜相比，EUS对评估食管静脉曲张无明显优点，但能较好地显示胃底静脉曲张。因为常规胃镜较难区分胃底静脉曲张和正常的胃粘膜皱襞。曲张静脉内有血栓形成或注射硬化剂后，曲张静脉在EUS现象上从无回声区变为高回声区。
硬皮病患者的 EUS显像表现为高回声的 纤维组织替代食管本身的低回声平滑肌层。食管粘膜下病变中最常见的是平滑肌瘤。
三、胃
内镜对诊断胃癌的部位和范围意义较大，但判断侵犯深度较困难，更无法估计淋巴结转移情况，CT在发现周围及远处转移方面具有一定的 优点，但也很难准确判断癌的浸润深度。EUS能够比较准确地判断癌的浸润深度及周围淋巴结转移情况，因此对胃癌的 术前TNM分期、可切除性及预后的判断均有极大的价值。
(一)深度的判断
正常胃壁在超声内镜的超声下可显示清晰的5层结构，而胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了几层或全层结构，形成缺损、不规则、中断等现象。根据超声内镜显示的癌病变侵犯深度不同，可将胃癌分为：
(1) 膜层癌(m癌)，第1、2层增厚、不规则，第3层连续性好。
(2) 黏膜下层癌(sm癌)，第3层局部变狭及不规则。
(3) 固有肌层癌(mp癌)第3层中断而第5层光滑。
(4) 浆膜层癌(s癌)第5层不规则、断裂，与周围组织分界不清。
其中m癌和sm癌为早期胃癌，而mp癌和s癌为进展期胃癌。Borrmann Ⅳ型胃癌具有特别的图像，胃壁广泛增厚，层次结构(主要是粘膜下层和固有基层)弥漫性破坏。
对于早期胃癌，常规EUS对其侵犯深度的判断准确率不高，如果病灶位于胃窦或胃角，判断准确率还要下降，原因是探头距胃壁太近，以致超声焦点不在其上，而囊内充水可以增加壁和探头的距离，但同时又压迫了 胃壁，这些原因均使胃壁最里面3层显示模糊，导致侵犯深度无法准确判断。因此，对于浅表的或小的 病灶，超声小探头优于常规EUS，Yanai等用20MHz小探头检查了47个早期胃癌病灶，结果，对粘膜层癌及粘膜下层癌的分期准确性达72.3%,低估和高估分别为7.4%和24.1%。早期胃癌过度判断的主要原因是病灶深层存在纤维化，而低估进展期胃癌主要由于未发现粘膜层以外的微小浸润。
对于进展期胃癌，在判断肿瘤侵犯深度方面，EUS是目前最好的 方法，平均准确性在80%以上，明显优于CT、MRI或其他方法，对周围淋巴结转移的判断率也相当高，因此可将EUS用于胃癌术前的TNM分期。
(二)淋巴结转移的声像图
正常淋巴结在超声声像图上表现为椭圆形或圆形的的回声结节，边界较清晰，回声均匀，有时成群出现。一般来说超声内镜探及的边界清楚，回声低或与病灶紧密相连的 淋巴结为转移性，而且淋巴结越大，转移可能性越大。
EUS在判断淋巴结转移方面比较准确，特别是胃周围的淋巴结转移。
(三)远处转移的声像图
由于EUS的超声频率高，因此观察范围较小，对远处转移，如腹腔淋巴结转移等，常不能发现，但需注意病灶相关淋巴引流区域的扫查，如胃小弯癌，有时可在贲门部发现肿大的淋巴结。
(四)鉴别诊断
1.鉴别良恶性溃疡EUS判断溃疡是良性还是恶性，主要是观察低回声病变有无浸润性，其次病变处胃壁是否明显增厚，以及周围是否有肿大的淋巴结。
对于良恶性溃疡的鉴别，由于EUS可以清楚地显示病变的深度、浸润范围以及周围情况，因此大部分鉴别无困难。但溃疡癌变时，判断相对困难，而侵犯深度常难以确定。
2.胃恶性淋巴瘤典型的声像图表现为第2、3层被低回声所取代，且明显增厚；有时局部还可形成肿块突向胃腔并形成溃疡
弥漫浸润型较多见，与胃癌的Borrmann Ⅳ型无法区别。部分病变为溃疡型或肿块型，与胃癌的BorrmannⅡ、Ⅲ型 相似；以上病变可以同时并存。
3.胃粘膜下肿瘤胃粘膜下肿瘤的诊断常有问题，内镜下所见的胃内隆起性病变，即可视为良性或恶性的粘膜下肿瘤，也可能是为外压迫，内镜只能确定有无隆起性病变，对其性质的 判断却无能为力。胃粘膜下肿瘤包括了 平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等，以前者最常见。另有一些病变本身并不是肿瘤，但其X线钡餐和内镜表现与粘膜下肿瘤很相似，平滑肌瘤声像图特征为一低回声灶，常呈梭形或椭圆形，起源于基层。病灶边界清楚
Yasuda等报告300例粘膜下肿块，大部分是平滑肌瘤，第二位是静脉曲张。较少见的病变有胃壁囊肿，异位胰腺，平滑肌肉瘤，脂肪瘤，胃类癌，嗜酸细胞肉芽肿等。平滑肌瘤主要起源于胃壁肌层，偶有起源于粘膜肌层的。通常为单个的回声。脂肪瘤有胶原纤维包膜，回声很强。异位胰腺常位于胃窦大弯侧，可呈低回声或混合性回声，中央常有小凹陷，偶可看到导管。EUS鉴别病变良恶性还有困难。病变侵犯到基层以外的 血管时，多为恶性。必要时需用细针穿刺活检来鉴别。
最近也有报告EUS可判断胃消化性溃疡的愈合质量，不仅看黏膜的愈合，而且可看粘膜下结缔组织增生情况和基层破损长度的缩小情况。
四、十二指肠和壶腹部
十二指肠壶腹部是指胆总管和胰管汇合的共同管道。EUS经十二指肠壁可观察胆总管大部分，胰头部和胰管，能看到一些经腹部超声和CT难以看清的病变。如壶腹部肿瘤，十二指肠乳头癌，胆总管下端结石，胆总管癌等。根据报道EUS能诊断97%壶腹部病变，经腹超声只能诊断24%，CT诊断39%。但EUS观察的范围有限，只能看清5-6cm的深度，不能看到肝内胆管结石。
EUS诊断胆总管下端结石有其优点。1995年Palazzol等报告168例胆总管结石。用EUS检查失败的 占2.5%,而用ERCP失败的占9.3%，特异性为97.7%,准确性为95.9%。Napolean等前瞻性的随访了238例可疑胆总管结石病人。在EUS检查未见结石的病人中，一年随访期内，仅一例发现胆总管结石。作者认为，EUS结果阴性的病人，一年内需作ERCP的可能性很小。根据这些结果，建议对可疑胆道梗阻的病人在做腹部超声后先做EUS，留ERCP用于治疗。诊断性ERCP减少，ERCP的并发症也 减少。
五、胰腺
EUS最早是在20世纪70年代为改进胰腺显像而研制的。通过胃壁和十二指肠壁，EUS能清楚显示胰腺。正常的胰腺回声均匀，比肝实质回声稍强。90%情况下可看到主胰管。但胰管不是直的，要一段一段观察。
(一)胰腺癌
表现为胰实质内异常回声，大部分为均匀性的低回声肿块，但也可为不均匀的高回声。EUS是在经腹超声和CT检查后的是诊断胰腺癌更为敏感的方法，可见出直径<1cm的胰腺癌。敏感度为86.5%,准确性为65.9%,结合超声内镜引导下穿刺，诊断胰腺肿瘤效果更好有时EUS检查结果会改变治疗策略。EUS判断肿块大小不如CT准确。
胰腺的囊性病变主要是假性囊肿。EUS和经腹超声同样可以看清。EUS还可经胃壁穿刺引流。胰导管内乳头状粘液瘤(intra-ductal papillary mucinous tumor,IPMT)是近来提出新的病种.IPMT可有良性或恶性，需要与胰腺的其他囊性病变相鉴别。
(二)胰腺炎
急性胰腺炎时十二指肠和胃幽门部水肿，妨碍EUS检查胰腺，所以不是EUS检查的指征。
慢性胰腺炎的临床诊断不易确定，加查EUS能帮助诊断。EUS表现有4方面：第一是胰腺实质回声不均匀，因为慢性胰腺炎时胰腺实质中有小的纤维间隔呈高回声，将低回声的炎性实质组织分隔。第二是重症慢性胰腺炎病人可有主胰管不规则或呈局部扩张。第三是20%-40%慢性胰腺炎病人有假性囊肿。EUS可查出直径1cm的小囊肿。第四是慢性胰腺炎的实质中可有微小钙化灶。EUS加上细针穿刺是诊断慢性胰腺炎的敏感安全的方法，但对轻症病人加上细胞学检查的结果，诊断特异性还差，而且平均要穿刺二次以上，才能得到足够的标本。
长期酗酒者中，即使无临床症状，EUS也可检出慢性胰腺炎改变。出现慢性胰腺炎的超声表现后，不易诊断早期胰腺癌。
(三)胰腺的内分泌肿瘤
临床诊断胰腺的内分泌肿瘤根据症状，体征和实验室检查结果。位于胰腺的神经内分泌肿瘤以胰岛素瘤和胃泌素瘤较为常见，其他有生长抑素瘤，血管活性肽瘤，胰高血糖素瘤等。其中胰岛素瘤的99%位于胰腺，而胃泌素瘤有30%40%位于胰腺外或胰腺附近。
EUS能检出小的胰腺肿瘤，通过十二指肠壁或胃壁能看清直径0.5cm的胰内肿瘤。Rosch等报告一组多中心研究结果，在37例病人中检出39个肿瘤，都是经腹部超声和CT检查结果阴性的病例。经手术和病理免疫化学证实诊断，其中31个是胰岛素瘤，7个是胃泌素瘤，1个胰高糖素瘤。肿瘤的平均直径1.4cm, (范围0.5-2.5cm)。一组术前曾作过动脉造影的病例检出27%，而EUS检出80%。19名无肿瘤病人中，EUS阴性18例，特异性95%。1例假阳性的病例是一个淋巴结，像胰表面的肿瘤。
内分泌肿瘤的 EUS表现是均匀低回声肿块，边缘光滑，但也有个别肿瘤回声稍强，与周围胰腺组织相似。
Palazzo报告一组23例手术诊断病人，术前EUS定位正确85%，经腹超声只诊断8.5%，CT诊断17%。EUS对胰岛素瘤的定位诊断效果比胃泌素瘤更好，因胃泌素瘤较多位于胰腺外。
近20年来EUS的仪器进展很快，临床应用正在积累经验，已成为临床应用有效的显像手段。但EUS操作较复杂，图像判断较难，带有一定的主观性。现阶段EUS还是普通内窥镜，经腹超声和 CT等常用方法后的补充诊断方法。近20年全球发表了1259篇有关EUS的文献。其中35%在西欧，32%在美洲，26%是日本发表的。但是在这么多篇文献中只有17%是前瞻性研究报告。24%是综述。可见EUS是进展很快的检查方法，还需要不断总结临床应用经验。......（后略) ......
消化系统疾病超声内镜诊断
一、概述
超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)是将微型高频超声显像探头装置在内窥镜的顶端。内镜插入消化道后，在观察腔内粘膜改变时，进行实时超声扫描现象，可详细观察粘膜和粘膜下的组织结构特征，以及周围邻近器官。超声内镜显象可避免皮肤和腔内气体的干扰，局部图像清晰，有助于消化系统疾病的诊断。
微型超声显像探头可经内镜的活检孔插入。实际使用时，需要在内镜前端装一个小水囊，充以无气体的水，以达到探头紧贴黏膜，中间无气体对超声的干扰。但水囊对粘膜的压力不能太大，会引起粘膜组织受压变形。
从20世纪80年代以来超声内镜的仪器和临床应用进展很快。探头的运动方式常用机械旋转式，也有线阵扫描式。常用的探头频率是7.5MHz和12MHz.,探头频率愈高图象的轴向分辨率越好，但检查的深度减少。20MHz的探头只能看到2cm的深度。
通常EUS在普通的内镜检查后进行，对需要进一步检查的病变观察。EUS主要用于判断消化道肿瘤的侵犯深度，临近的淋巴结转移，粘膜下病变的组织起源和性质，探察十二指肠壶腹区和胰腺。超声内镜插入胃和十二指肠肠腔，可经十二指肠肠壁观察临近的胆总管，壶腹区和胰腺，可看到胰腺实质和导管，这是EUS临床应用的突出优点。EUS的检查禁忌症大致与普通内窥镜相同。
在超声内镜下，当超声的 频率为5-20MHz时，胃壁可显示出高回声→低回声→高回声→低回声→高回声5个胃壁层次，分别与组织学的对应关系如下：
第1层，高回声代表黏膜界面回声以及浅表的黏膜。
第2层，低回声代表其余的 黏膜层。
第3层，高回声代表黏膜下层。
第4层，低回声代表固有肌层。
第5层，高回声代表浆膜层及浆膜下层。
在EUS显像上5层不同回声的厚度是相似的，但实际上其相应组织的厚度是不同的，消化道壁的固有平滑肌层比粘膜表层和浆膜层要厚得多。这是因为超声波比较清楚显示各组织层的 界面，而且各组织传导超声波的速度不同，所以图像上的厚度与传导速度和时间相关，不是真的组织厚度和距离的反映。
(一)适应症和检查要点
1.适应症
(1)诊断明确的胃癌，进行侵犯深度及周围淋巴结转移情况的判断，进行术前TNM分期或者可切除性判断。
(2)可疑胃溃疡的良恶性鉴别。
(3)良性溃疡的分期。
(4)胃内隆起性病变的诊断和鉴别诊断。
(5)胃淋巴瘤的诊断和化疗疗效观察。
(6)对其他检查发现胃壁僵硬者，进行病因诊断。
(7)除对疑有胃肠道穿孔者应避免进行超声内镜检查外，没有其他绝对禁忌症。
判断胃肠道隆起性病变的性质，是EUS检查的主要适应症之一。由于EUS可清晰地显示胃肠道壁的 五层结构及壁外情况，因此EUS可以比较容易地确定病变位于壁的第几层，是壁本身病变还是壁外压迫。在这方面，EUS检查优于X线钡餐和内镜检查。
(二)并发症
消化道超声内镜检查较安全，一般无严重并发症。其可能发生的并发症有：
1.窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动体位所致。避免方法,即注水≤500ml术中变动体位前抽尽胃内注入水。
2.吸入性肺炎：较少发生，常系患者术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。
3.麻醉意外。
4.器械损伤，如咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、消化道管壁插伤。
5.出血
6.心血管意外
二、食管
由于EUS检查时，探头常不能准确垂直聚焦于管壁，同时因探头周围水囊压迫粘膜，达到10kPa(75mmHg)时，通常食管壁的EUS显像上前三层合并为一层，这个高回声象相当于粘膜和粘膜下层与固有平滑肌的界面。第二层低回声相当于平滑肌层，第3层是平滑肌与浆膜之间的界面波。
EUS显像能看清粘膜下癌和淋巴结侵犯，由于EUS只能看到2-3cm深度，所以看到的淋巴结都属于TNM分期中的N1。为全面观察远处淋巴结转移，EUS不能替代CT.
EUS观察食管癌转移淋巴结，诊断淋巴结转移的 敏感度为89%，特异性75%，准确性84%。有时<5mm的淋巴结也能检出。良性淋巴结回声相对高，回声均匀，边界模糊或无明确边缘。
食管下端距贲门5-10cm处的食管平滑肌增厚约一倍，为LES括约肌，而贲门失弛缓症病人的LES可增厚达0.5cm。
EUS可评估门脉高压病人的胃和食管静脉曲张的情况，表现为高回声的粘膜下出现无回声区。但据文献报告，与常规胃镜相比，EUS对评估食管静脉曲张无明显优点，但能较好地显示胃底静脉曲张。因为常规胃镜较难区分胃底静脉曲张和正常的胃粘膜皱襞。曲张静脉内有血栓形成或注射硬化剂后，曲张静脉在EUS现象上从无回声区变为高回声区。
硬皮病患者的 EUS显像表现为高回声的 纤维组织替代食管本身的低回声平滑肌层。食管粘膜下病变中最常见的是平滑肌瘤。
三、胃
内镜对诊断胃癌的部位和范围意义较大，但判断侵犯深度较困难，更无法估计淋巴结转移情况，CT在发现周围及远处转移方面具有一定的 优点，但也很难准确判断癌的浸润深度。EUS能够比较准确地判断癌的浸润深度及周围淋巴结转移情况，因此对胃癌的 术前TNM分期、可切除性及预后的判断均有极大的价值。
(一)深度的判断
正常胃壁在超声内镜的超声下可显示清晰的5层结构，而胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了几层或全层结构，形成缺损、不规则、中断等现象。根据超声内镜显示的癌病变侵犯深度不同，可将胃癌分为：
(1) 膜层癌(m癌)，第1、2层增厚、不规则，第3层连续性好。
(2) 黏膜下层癌(sm癌)，第3层局部变狭及不规则。
(3) 固有肌层癌(mp癌)第3层中断而第5层光滑。
(4) 浆膜层癌(s癌)第5层不规则、断裂，与周围组织分界不清。
其中m癌和sm癌为早期胃癌，而mp癌和s癌为进展期胃癌。Borrmann Ⅳ型胃癌具有特别的图像，胃壁广泛增厚，层次结构(主要是粘膜下层和固有基层)弥漫性破坏。
对于早期胃癌，常规EUS对其侵犯深度的判断准确率不高，如果病灶位于胃窦或胃角，判断准确率还要下降，原因是探头距胃壁太近，以致超声焦点不在其上，而囊内充水可以增加壁和探头的距离，但同时又压迫了 胃壁，这些原因均使胃壁最里面3层显示模糊，导致侵犯深度无法准确判断。因此，对于浅表的或小的 病灶，超声小探头优于常规EUS，Yanai等用20MHz小探头检查了47个早期胃癌病灶，结果，对粘膜层癌及粘膜下层癌的分期准确性达72.3%,低估和高估分别为7.4%和24.1%。早期胃癌过度判断的主要原因是病灶深层存在纤维化，而低估进展期胃癌主要由于未发现粘膜层以外的微小浸润。
对于进展期胃癌，在判断肿瘤侵犯深度方面，EUS是目前最好的 方法，平均准确性在80%以上，明显优于CT、MRI或其他方法，对周围淋巴结转移的判断率也相当高，因此可将EUS用于胃癌术前的TNM分期。
(二)淋巴结转移的声像图
正常淋巴结在超声声像图上表现为椭圆形或圆形的的回声结节，边界较清晰，回声均匀，有时成群出现。一般来说超声内镜探及的边界清楚，回声低或与病灶紧密相连的 淋巴结为转移性，而且淋巴结越大，转移可能性越大。
EUS在判断淋巴结转移方面比较准确，特别是胃周围的淋巴结转移。
(三)远处转移的声像图
由于EUS的超声频率高，因此观察范围较小，对远处转移，如腹腔淋巴结转移等，常不能发现，但需注意病灶相关淋巴引流区域的扫查，如胃小弯癌，有时可在贲门部发现肿大的淋巴结。
(四)鉴别诊断
1.鉴别良恶性溃疡EUS判断溃疡是良性还是恶性，主要是观察低回声病变有无浸润性，其次病变处胃壁是否明显增厚，以及周围是否有肿大的淋巴结。
对于良恶性溃疡的鉴别，由于EUS可以清楚地显示病变的深度、浸润范围以及周围情况，因此大部分鉴别无困难。但溃疡癌变时，判断相对困难，而侵犯深度常难以确定。
2.胃恶性淋巴瘤典型的声像图表现为第2、3层被低回声所取代，且明显增厚；有时局部还可形成肿块突向胃腔并形成溃疡
弥漫浸润型较多见，与胃癌的Borrmann Ⅳ型无法区别。部分病变为溃疡型或肿块型，与胃癌的BorrmannⅡ、Ⅲ型 相似；以上病变可以同时并存。
3.胃粘膜下肿瘤胃粘膜下肿瘤的诊断常有问题，内镜下所见的胃内隆起性病变，即可视为良性或恶性的粘膜下肿瘤，也可能是为外压迫，内镜只能确定有无隆起性病变，对其性质的 判断却无能为力。胃粘膜下肿瘤包括了 平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等，以前者最常见。另有一些病变本身并不是肿瘤，但其X线钡餐和内镜表现与粘膜下肿瘤很相似，平滑肌瘤声像图特征为一低回声灶，常呈梭形或椭圆形，起源于基层。病灶边界清楚
Yasuda等报告300例粘膜下肿块，大部分是平滑肌瘤，第二位是静脉曲张。较少见的病变有胃壁囊肿，异位胰腺，平滑肌肉瘤，脂肪瘤，胃类癌，嗜酸细胞肉芽肿等。平滑肌瘤主要起源于胃壁肌层，偶有起源于粘膜肌层的。通常为单个的回声。脂肪瘤有胶原纤维包膜，回声很强。异位胰腺常位于胃窦大弯侧，可呈低回声或混合性回声，中央常有小凹陷，偶可看到导管。EUS鉴别病变良恶性还有困难。病变侵犯到基层以外的 血管时，多为恶性。必要时需用细针穿刺活检来鉴别。
最近也有报告EUS可判断胃消化性溃疡的愈合质量，不仅看黏膜的愈合，而且可看粘膜下结缔组织增生情况和基层破损长度的缩小情况。
四、十二指肠和壶腹部
十二指肠壶腹部是指胆总管和胰管汇合的共同管道。EUS经十二指肠壁可观察胆总管大部分，胰头部和胰管，能看到一些经腹部超声和CT难以看清的病变。如壶腹部肿瘤，十二指肠乳头癌，胆总管下端结石，胆总管癌等。根据报道EUS能诊断97%壶腹部病变，经腹超声只能诊断24%，CT诊断39%。但EUS观察的范围有限，只能看清5-6cm的深度，不能看到肝内胆管结石。
EUS诊断胆总管下端结石有其优点。1995年Palazzol等报告168例胆总管结石。用EUS检查失败的 占2.5%,而用ERCP失败的占9.3%，特异性为97.7%,准确性为95.9%。Napolean等前瞻性的随访了238例可疑胆总管结石病人。在EUS检查未见结石的病人中，一年随访期内，仅一例发现胆总管结石。作者认为，EUS结果阴性的病人，一年内需作ERCP的可能性很小。根据这些结果，建议对可疑胆道梗阻的病人在做腹部超声后先做EUS，留ERCP用于治疗。诊断性ERCP减少，ERCP的并发症也 减少。
五、胰腺
EUS最早是在20世纪70年代为改进胰腺显像而研制的。通过胃壁和十二指肠壁，EUS能清楚显示胰腺。正常的胰腺回声均匀，比肝实质回声稍强。90%情况下可看到主胰管。但胰管不是直的，要一段一段观察。
(一)胰腺癌
表现为胰实质内异常回声，大部分为均匀性的低回声肿块，但也可为不均匀的高回声。EUS是在经腹超声和CT检查后的是诊断胰腺癌更为敏感的方法，可见出直径<1cm的胰腺癌。敏感度为86.5%,准确性为65.9%,结合超声内镜引导下穿刺，诊断胰腺肿瘤效果更好有时EUS检查结果会改变治疗策略。EUS判断肿块大小不如CT准确。
胰腺的囊性病变主要是假性囊肿。EUS和经腹超声同样可以看清。EUS还可经胃壁穿刺引流。胰导管内乳头状粘液瘤(intra-ductal papillary mucinous tumor,IPMT)是近来提出新的病种.IPMT可有良性或恶性，需要与胰腺的其他囊性病变相鉴别。
(二)胰腺炎
急性胰腺炎时十二指肠和胃幽门部水肿，妨碍EUS检查胰腺，所以不是EUS检查的指征。
慢性胰腺炎的临床诊断不易确定，加查EUS能帮助诊断。EUS表现有4方面：第一是胰腺实质回声不均匀，因为慢性胰腺炎时胰腺实质中有小的纤维间隔呈高回声，将低回声的炎性实质组织分隔。第二是重症慢性胰腺炎病人可有主胰管不规则或呈局部扩张。第三是20%-40%慢性胰腺炎病人有假性囊肿。EUS可查出直径1cm的小囊肿。第四是慢性胰腺炎的实质中可有微小钙化灶。EUS加上细针穿刺是诊断慢性胰腺炎的敏感安全的方法，但对轻症病人加上细胞学检查的结果，诊断特异性还差，而且平均要穿刺二次以上，才能得到足够的标本。
长期酗酒者中，即使无临床症状，EUS也可检出慢性胰腺炎改变。出现慢性胰腺炎的超声表现后，不易诊断早期胰腺癌。
(三)胰腺的内分泌肿瘤
临床诊断胰腺的内分泌肿瘤根据症状，体征和实验室检查结果。位于胰腺的神经内分泌肿瘤以胰岛素瘤和胃泌素瘤较为常见，其他有生长抑素瘤，血管活性肽瘤，胰高血糖素瘤等。其中胰岛素瘤的99%位于胰腺，而胃泌素瘤有30%40%位于胰腺外或胰腺附近。
EUS能检出小的胰腺肿瘤，通过十二指肠壁或胃壁能看清直径0.5cm的胰内肿瘤。Rosch等报告一组多中心研究结果，在37例病人中检出39个肿瘤，都是经腹部超声和CT检查结果阴性的病例。经手术和病理免疫化学证实诊断，其中31个是胰岛素瘤，7个是胃泌素瘤，1个胰高糖素瘤。肿瘤的平均直径1.4cm, (范围0.5-2.5cm)。一组术前曾作过动脉造影的病例检出27%，而EUS检出80%。19名无肿瘤病人中，EUS阴性18例，特异性95%。1例假阳性的病例是一个淋巴结，像胰表面的肿瘤。
内分泌肿瘤的 EUS表现是均匀低回声肿块，边缘光滑，但也有个别肿瘤回声稍强，与周围胰腺组织相似。
Palazzo报告一组23例手术诊断病人，术前EUS定位正确85%，经腹超声只诊断8.5%，CT诊断17%。EUS对胰岛素瘤的定位诊断效果比胃泌素瘤更好，因胃泌素瘤较多位于胰腺外。
近20年来EUS的仪器进展很快，临床应用正在积累经验，已成为临床应用有效的显像手段。但EUS操作较复杂，图像判断较难，带有一定的主观性。现阶段EUS还是普通内窥镜，经腹超声和 CT等常用方法后的补充诊断方法。近20年全球发表了1259篇有关EUS的文献。其中35%在西欧，32%在美洲，26%是日本发表的。但是在这么多篇文献中只有17%是前瞻性研究报告。24%是综述。可见EUS是进展很快的检查方法，还需要不断总结临床应用经验。......（后略) ......
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相关资料1：
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- WHO消化系统肿瘤的病理与基因.pdf
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- 实用临床诊疗规范——消化系统疾病(三)——第八节 肝硬化.pdf
- WHO(2000)消化系统肿瘤分类的学习心得 .pdf
- 实用临床诊疗规范——消化系统疾病(三)——第九节 脂肪肝.pdf
- previeW消化系统影像诊断与临床.pdf
- 临床诊疗指南 — 消化系统疾病分册.pdf
- 临床诊疗指南--消化系统疾病分册.pdf
- 消化系统--影像鉴别诊断指南 吴振华.pdf
- [142-消化系统疾病电子内镜图谱].李三仁.彩图版.pdf
- 《消化系统常见病防治》扫描版.pdf
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- 病理大体标本图-消化系统.pdf
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