第10章_细菌性皮肤病.doc
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第10章_细菌性皮肤病
正常皮肤表面的细菌可分为皮肤常驻菌及皮肤暂驻菌。前者指能在皮肤上生长繁殖，包括表皮葡萄球菌等；后者指着落于皮肤，经过一定时间可从皮肤上消失，包括金黄色葡萄球菌、链球菌等。
细菌与皮肤病的关系十分密切，细菌及其毒素可分别引起感染性病变(如疖)、中毒性病变(如葡萄球菌烫伤样皮肤综合征)和免疫介导性病变(如超抗原诱发或加重特应性皮炎、银屑病)等。根据细菌形态不同可将细菌性皮肤病分为球菌性皮肤病和杆菌性皮肤病。前者主要由葡萄球菌或链球菌感染所致，多发生在正常皮肤上，故又属原发感染；后者又分为特异性感染(如皮肤结核和麻风)和非特异性感染(革兰阴性杆菌如变形杆菌、假单孢菌和大肠杆菌等)，其中非特异性感染常发生在原有皮肤病变的基础上，故又属继发感染。本章仅重点介绍有代表性的原发性细菌感染性皮肤病。
第一节 脓疱疮
脓疱疮(impetigo)是由金黄色葡萄球菌和(或)乙型溶血性链球菌引起的一种急性化脓性皮肤病。
【病因和发病机制】 金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)引起者约占50%～70%，其次是乙型溶血性链球菌(Hemolytic streptococcus)，两者亦可混合感染。温度较高、出汗较多和皮肤出现浸渍时有利于细菌在局部繁殖；患有瘙痒性皮肤病(如痱子、湿疹)时，搔抓可破坏皮肤屏障而利于细菌定植。
本病可通过密切接触或自身接种传播。细菌主要侵犯表皮，引起化脓性炎症；凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组71型金葡菌可产生表皮剥脱毒素，引起毒血症及全身泛发性表皮松解坏死；抵抗力低下患者，细菌可入血引起菌血症或败血症；少数患者可诱发肾炎或风湿热。
【临床表现】 本病临床上可分为三种类型：
(一)寻常型脓疱疮(impetigo vulgaris) 本型传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行，故又称接触传染性脓疱疮(impetigo contagiosa)。皮损初起为红色斑点或小丘疹，迅速转变成脓疱，周围有明显的红晕，疱壁薄，易破溃、糜烂，脓液干燥后形成蜜黄色厚痂(图10-1)；常因搔抓使相邻脓疱向周围扩散或融合，陈旧的痂一般于6～10天后脱落，不留瘢痕。病情严重者可有全身中毒症状伴淋巴结炎，甚至引起败血症或急性肾小球肾炎，后者多与乙型溶血性链球菌感染有关。
图10-1 (二)深脓疱疮(ecthyma) 又称臁疮，主要由溶血性链球菌所致，多累及营养不良的儿童或老人。好发于小腿或臀部。皮损初起为脓疱，渐向皮肤深部发展，表面有坏死和蛎壳状黑色厚痂，周围红肿明显，去除痂后可见边缘陡峭的碟状溃疡。疼痛明显。病程约2～4周或更长。
(三)大疱性脓疱疮(impetigo bullosa) 主要由噬菌体Ⅱ组71型金葡萄所致，多见于儿童。好发于面部、躯干和四肢。皮损初起为米粒大小水疱或脓疮，迅速变为大疱，疱内容物先清澈后浑浊，疱壁先紧张后松驰，直径1cm左右，疱内可见半月状积脓，疱周红晕不明显，疱壁薄，易破溃形成糜烂结痂，痂壳脱落后留有暂时性色素沉着。
发生于新生儿时又称新生儿脓疱疮(impetigo neonatorum)，起病急，传染性强。皮损为广泛分布的多发性大脓疱，尼氏征阳性，疱周有红晕，破溃后形成红色糜烂面。可伴高热等全身中毒症状，易并发败血症、肺炎、脑膜炎而危及生命。
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)，由凝固酶阳性、噬菌体Ⅱ组71型金葡菌所产生的表皮剥脱毒素导致。多累及出生后3个月内的婴儿。起病前常伴有上呼吸道感染或咽、鼻、耳、鼓膜等处的化脓性感染，皮损常由口周和眼周开始迅速波及躯干和四肢。特征性表现是在大片红斑基础上出现松驰性水疱，尼氏征阳性，皮肤大面积剥脱后留有潮红的糜烂，似烫伤样外观(图10-2)，手足皮肤可呈手套、袜套样剥脱，口角周围可见放射状裂纹，但无口腔黏膜损害。皮损有明显疼痛和触痛。病情轻者1～2周后痊愈，重者可因并发败血症、肺炎而危及生命。
图10-2 【实验室检查】 白细胞总数及中性粒细胞可增高。脓液中可分离培养出金黄色葡萄球菌或链球菌，必要时可作菌型鉴定。
【诊断和鉴别诊断】 本病根据典型临床表现，结合细菌学检查一般不难作出诊断和分型。
寻常型脓疱疮有时需与丘疹性荨麻疹、水痘等进行鉴别；SSSS应与非金葡菌所致的中毒性表皮坏死性松解症进行鉴别。
【预防和治疗】 应隔离和治疗患者，对已污染的衣物及环境应及时消毒，以减少疾病的传播。平时注意皮肤清洁卫生、及时治疗瘙痒性皮肤病和防止各种皮肤损伤，均有助于预防本病。
本病以外用药物治疗为主，少数病情严重患者可考虑辅以内用药物治疗。
1.外用药物治疗 以杀菌、消炎、干燥为原则。脓疱未破者可外用10%硫磺炉甘石洗剂，脓疱较大时应抽取疱液，脓疱破溃者可用1:5000高锰酸钾液或0.5%新霉素溶液清洗湿敷，再外用莫匹罗星软膏或红霉素软膏等。SSSS治疗应加强眼、口腔、外阴的护理，注意保持创面干燥。
2.内用药物治疗 皮损泛发、全身症状较重(如SSSS)者应及时应用抗生素治疗，宜选择金葡菌敏感的头孢类抗生素，必要时依据药敏试验选择用药。对重症和SSSS患者应注意水电解质平衡，必要时输注血浆、全血或丙种球蛋白。
第二节 毛囊炎、疖和痈
毛囊炎、疖和痈等是一组累及毛囊及其周围组织的细菌感染性皮肤病。高温、多汗、搔抓、卫生习惯不良、全身性疾病如糖尿病、器官移植术后、长期应用糖皮质激素常为诱发因素。
【病因】 本组皮肤病多为凝固酶阳性金葡菌感染引起，偶可为表皮葡萄球菌、链球菌、假单孢菌属、大肠杆菌等单独或混合感染。
【临床表现】
(一)毛囊炎(folliculitis) 系局限于毛囊口的化脓性炎症。好发于头面部、颈部、臀部及外阴。皮损初起为红色毛囊性丘疹，数天内中央出现脓疱，周围有红晕(图10-3)，脓疱干涸或破溃后形成黄痂，痂皮脱落后一般不留瘢痕。发生于头皮且愈后留有脱发和瘢痕者称为秃发性毛囊炎(folliculitis decalvans)；发生于胡须部称为须疮(sycosis)；发生于颈项部，呈乳头状增生或形成瘢痕硬结者，称为瘢痕疙瘩性毛囊炎(folliculitis keloidalis)。
图10-3 (二)疖(furuncle) 系毛囊深部及周围组织的化脓性炎症。好发于头面部、颈部和臀部。皮损初起为毛囊性炎性丘疹，基底浸润明显，以后炎症向周围扩展，形成坚硬结节，伴红肿热痛，数天后中央变软，有波动感，顶部出现黄白色点状脓栓，脓栓脱落后有脓血和坏死组织排出，以后炎症逐渐消退而愈合(图10-4)。疖多为单发，若数目较多且反复发生、经久不愈，则称为疖病(furunculosis)，多见于免疫力低下患者。
图10-4 (三)痈(carbuncle) 系多个相邻毛囊及毛囊周围炎症相互融合而形成的皮肤深层感染。好发于颈、背、臀和大腿等处。皮损初起为弥漫性炎性硬块 ......
第10章_细菌性皮肤病
正常皮肤表面的细菌可分为皮肤常驻菌及皮肤暂驻菌。前者指能在皮肤上生长繁殖，包括表皮葡萄球菌等；后者指着落于皮肤，经过一定时间可从皮肤上消失，包括金黄色葡萄球菌、链球菌等。
细菌与皮肤病的关系十分密切，细菌及其毒素可分别引起感染性病变(如疖)、中毒性病变(如葡萄球菌烫伤样皮肤综合征)和免疫介导性病变(如超抗原诱发或加重特应性皮炎、银屑病)等。根据细菌形态不同可将细菌性皮肤病分为球菌性皮肤病和杆菌性皮肤病。前者主要由葡萄球菌或链球菌感染所致，多发生在正常皮肤上，故又属原发感染；后者又分为特异性感染(如皮肤结核和麻风)和非特异性感染(革兰阴性杆菌如变形杆菌、假单孢菌和大肠杆菌等)，其中非特异性感染常发生在原有皮肤病变的基础上，故又属继发感染。本章仅重点介绍有代表性的原发性细菌感染性皮肤病。
第一节 脓疱疮
脓疱疮(impetigo)是由金黄色葡萄球菌和(或)乙型溶血性链球菌引起的一种急性化脓性皮肤病。
【病因和发病机制】 金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)引起者约占50%～70%，其次是乙型溶血性链球菌(Hemolytic streptococcus)，两者亦可混合感染。温度较高、出汗较多和皮肤出现浸渍时有利于细菌在局部繁殖；患有瘙痒性皮肤病(如痱子、湿疹)时，搔抓可破坏皮肤屏障而利于细菌定植。
本病可通过密切接触或自身接种传播。细菌主要侵犯表皮，引起化脓性炎症；凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组71型金葡菌可产生表皮剥脱毒素，引起毒血症及全身泛发性表皮松解坏死；抵抗力低下患者，细菌可入血引起菌血症或败血症；少数患者可诱发肾炎或风湿热。
【临床表现】 本病临床上可分为三种类型：
(一)寻常型脓疱疮(impetigo vulgaris) 本型传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行，故又称接触传染性脓疱疮(impetigo contagiosa)。皮损初起为红色斑点或小丘疹，迅速转变成脓疱，周围有明显的红晕，疱壁薄，易破溃、糜烂，脓液干燥后形成蜜黄色厚痂(图10-1)；常因搔抓使相邻脓疱向周围扩散或融合，陈旧的痂一般于6～10天后脱落，不留瘢痕。病情严重者可有全身中毒症状伴淋巴结炎，甚至引起败血症或急性肾小球肾炎，后者多与乙型溶血性链球菌感染有关。
图10-1 (二)深脓疱疮(ecthyma) 又称臁疮，主要由溶血性链球菌所致，多累及营养不良的儿童或老人。好发于小腿或臀部。皮损初起为脓疱，渐向皮肤深部发展，表面有坏死和蛎壳状黑色厚痂，周围红肿明显，去除痂后可见边缘陡峭的碟状溃疡。疼痛明显。病程约2～4周或更长。
(三)大疱性脓疱疮(impetigo bullosa) 主要由噬菌体Ⅱ组71型金葡萄所致，多见于儿童。好发于面部、躯干和四肢。皮损初起为米粒大小水疱或脓疮，迅速变为大疱，疱内容物先清澈后浑浊，疱壁先紧张后松驰，直径1cm左右，疱内可见半月状积脓，疱周红晕不明显，疱壁薄，易破溃形成糜烂结痂，痂壳脱落后留有暂时性色素沉着。
发生于新生儿时又称新生儿脓疱疮(impetigo neonatorum)，起病急，传染性强。皮损为广泛分布的多发性大脓疱，尼氏征阳性，疱周有红晕，破溃后形成红色糜烂面。可伴高热等全身中毒症状，易并发败血症、肺炎、脑膜炎而危及生命。
葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)，由凝固酶阳性、噬菌体Ⅱ组71型金葡菌所产生的表皮剥脱毒素导致。多累及出生后3个月内的婴儿。起病前常伴有上呼吸道感染或咽、鼻、耳、鼓膜等处的化脓性感染，皮损常由口周和眼周开始迅速波及躯干和四肢。特征性表现是在大片红斑基础上出现松驰性水疱，尼氏征阳性，皮肤大面积剥脱后留有潮红的糜烂，似烫伤样外观(图10-2)，手足皮肤可呈手套、袜套样剥脱，口角周围可见放射状裂纹，但无口腔黏膜损害。皮损有明显疼痛和触痛。病情轻者1～2周后痊愈，重者可因并发败血症、肺炎而危及生命。
图10-2 【实验室检查】 白细胞总数及中性粒细胞可增高。脓液中可分离培养出金黄色葡萄球菌或链球菌，必要时可作菌型鉴定。
【诊断和鉴别诊断】 本病根据典型临床表现，结合细菌学检查一般不难作出诊断和分型。
寻常型脓疱疮有时需与丘疹性荨麻疹、水痘等进行鉴别；SSSS应与非金葡菌所致的中毒性表皮坏死性松解症进行鉴别。
【预防和治疗】 应隔离和治疗患者，对已污染的衣物及环境应及时消毒，以减少疾病的传播。平时注意皮肤清洁卫生、及时治疗瘙痒性皮肤病和防止各种皮肤损伤，均有助于预防本病。
本病以外用药物治疗为主，少数病情严重患者可考虑辅以内用药物治疗。
1.外用药物治疗 以杀菌、消炎、干燥为原则。脓疱未破者可外用10%硫磺炉甘石洗剂，脓疱较大时应抽取疱液，脓疱破溃者可用1:5000高锰酸钾液或0.5%新霉素溶液清洗湿敷，再外用莫匹罗星软膏或红霉素软膏等。SSSS治疗应加强眼、口腔、外阴的护理，注意保持创面干燥。
2.内用药物治疗 皮损泛发、全身症状较重(如SSSS)者应及时应用抗生素治疗，宜选择金葡菌敏感的头孢类抗生素，必要时依据药敏试验选择用药。对重症和SSSS患者应注意水电解质平衡，必要时输注血浆、全血或丙种球蛋白。
第二节 毛囊炎、疖和痈
毛囊炎、疖和痈等是一组累及毛囊及其周围组织的细菌感染性皮肤病。高温、多汗、搔抓、卫生习惯不良、全身性疾病如糖尿病、器官移植术后、长期应用糖皮质激素常为诱发因素。
【病因】 本组皮肤病多为凝固酶阳性金葡菌感染引起，偶可为表皮葡萄球菌、链球菌、假单孢菌属、大肠杆菌等单独或混合感染。
【临床表现】
(一)毛囊炎(folliculitis) 系局限于毛囊口的化脓性炎症。好发于头面部、颈部、臀部及外阴。皮损初起为红色毛囊性丘疹，数天内中央出现脓疱，周围有红晕(图10-3)，脓疱干涸或破溃后形成黄痂，痂皮脱落后一般不留瘢痕。发生于头皮且愈后留有脱发和瘢痕者称为秃发性毛囊炎(folliculitis decalvans)；发生于胡须部称为须疮(sycosis)；发生于颈项部，呈乳头状增生或形成瘢痕硬结者，称为瘢痕疙瘩性毛囊炎(folliculitis keloidalis)。
图10-3 (二)疖(furuncle) 系毛囊深部及周围组织的化脓性炎症。好发于头面部、颈部和臀部。皮损初起为毛囊性炎性丘疹，基底浸润明显，以后炎症向周围扩展，形成坚硬结节，伴红肿热痛，数天后中央变软，有波动感，顶部出现黄白色点状脓栓，脓栓脱落后有脓血和坏死组织排出，以后炎症逐渐消退而愈合(图10-4)。疖多为单发，若数目较多且反复发生、经久不愈，则称为疖病(furunculosis)，多见于免疫力低下患者。
图10-4 (三)痈(carbuncle) 系多个相邻毛囊及毛囊周围炎症相互融合而形成的皮肤深层感染。好发于颈、背、臀和大腿等处。皮损初起为弥漫性炎性硬块 ......
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