妊娠期糖耐量减低的筛查、诊断和处理.doc
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参见附件(37kb)。
糖耐量减低(Impaired Glucosu Tolerance，IGT)一词首先于1979年被应用以替代"临界糖尿病"及其他一些尚未引起心血管并发症的高血糖状态1。1985年世界卫生组织(WHO)将其列为糖尿病分类中的一独立的临床类型2。1997年WHO将IGT列为糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的一个发展阶段而不视为一独立类型。并认为大部分2型DM患者均经过IGT阶段。每年约有1%~5%的IGT发展为2型DM，高者可达12%3。
妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，不论是否需用胰岛素治疗，也不论这一情况是否持续到妊娠后，均可认为是妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)3。妊娠期糖耐量减低(Gestational Impaired Glucosu Tolerance ，GIGT)未列入糖尿病的分类中，是一组已有糖代谢异常并可能向GDM发展的病理生理过程的中间阶段，它不仅存在胰岛素分泌和作用的缺陷，而且对母婴有与GDM相似的影响。应对之引起足够的重视和关注，并加强监测和管理。它的筛查和诊断的标准来自于GDM的诊断过程，但对其重视程度远远不够和管理的不统一是目前需进一步探讨和重视的问题。
一、 GIGT的筛查与诊断：
1、筛查
⑴、尿糖 由于妊娠期肾小球滤过率增加和肾小管对糖的再吸收的减少，造成肾排糖阈的降低，使正常孕妇也可能出现尿糖阳性，并受饮食的影响，不能正确反应病情，只有晨尿尿糖(++)或以上才有意义，故不适合作为妊娠期糖代谢异常的筛查方法。Sutherland 等人4在随机抽取的1418例孕妇中随机尿糖阳性11%，其中仅1%有糖耐量异常。
⑵、糖化血红蛋白(HbA1c)： 糖化血红蛋白(HbA1)为血红蛋白中2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度成正相关，其中HbA1c最为重要，其值可反映取血前的4~12周的血糖水平，且与病情控制程度相关，故可作为糖尿病控制情况的监测指标之一，但由于其敏感性低5.6，且HbA1c改变出现时间较晚，尤其GDM和GIGT诊断时HbA1c的改变尚未发生，故不宜作为妊娠期糖代谢异常的筛查方法。
⑶、随机血糖： Lind T ，McDougall AN 等(1981年)7 、Lind 和 Anderson (1984年)8 、Jowett等(1987年)9、Nasrat等(1988年)10 均先后对之进行了有益的探讨，分别选择了进餐后不同的时间和不同的切点,结果均不甚满意。此方法敏感度低，即使于进餐后2小时内，此方法仍不够敏感。
2004年Ingrid Ostlund 和Ulf Hanson等11报道认为重复的随机血糖测定以8.0mmol/L为切点是一种有效的筛查方法，与高危因素结合可增加其敏感性和特异性，故认为其为简单、有效的筛查方法。但目前仍未得到认可与推广，尚待进一步研究。
吴连方等人12进行的多中心研究认为：以餐后随机血糖≥6.4mmol/L为切点，GDM和GIGT的特异性分别为61.0%和67.7%，敏感度为80.0%和50.0%；虽不宜作为替代50g糖负荷试验(glucose challenge test ，GCT)的筛查方法，但此测定方法可作为传统的GCT的补充。
⑷、空腹血糖：
由于妊娠期的特点--逐渐增加的胰岛素抵抗，孕妇将要通过增加胰岛素分泌对之进行代偿，导致空腹血糖的下降。故妊娠期糖尿病患者空腹血糖要低于非妊娠期的平均值。
空腹血糖可否作为妊娠期糖耐量异常的筛查方法？1998年Reichelt等人对之进行了研究13，对5010名年龄大于20岁的妇女于妊娠24-28周之间查空腹血糖，以4.9mmol/L作为切点。结果证实，敏感性88%，特异性78%。认为是一种可与50g糖筛相媲美的筛查方法。1999年Peruchini等14进行了类似的试验证实若切点为4.8 mmol/L，则敏感性为81%，特异性为76%，若切点为4.4 mmol/L，则敏感性可达100%，特异性下降至39%，需进行口服葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)的人将增加一倍多，故认为若将切点定为4.8 mmol/L，其可成为一种较好的筛查方法。
但迄今为止，此方法尚未得到普遍的认可。由于GDM和GIGT通常认为属于2型糖尿病或2型糖尿病的发展阶段，其特点为最初的血糖异常表现为餐后的血糖升高，故以空腹血糖作为筛查手段有可能漏筛早期的以餐后血糖升高为表现的病例，故此筛查方法有待于进一步研究与探讨。
⑸、50g糖负荷试验(glucose challenge test ，GCT)：
此试验由O'Sullivan于1973年设计15，并在以后得到人们不断的验证.成为许多国家最广泛采用的妊娠期糖耐量异常的筛查方法16，并成为第2届(1985年)17、第3届(1991年)18和第4届(1997年)19妊娠期糖尿病国际研讨会唯一推荐的筛查方法。
关于GCT的切点尚有不同的观点，集中于7.2-8.3 mmol/L ，O'Sullivan等15最初提出以 7.8 mmol/L作为切点的观点，并为以后的第3届18及第4届19妊娠期糖尿病国际研讨会所采用。Carpenter和Coustan20曾提出以7.5 mmol/L为切点，此两值被美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)推荐。在美国和许多欧洲国家广泛应用21-22。1998年Matteo Bonomo等人23关于50gGCT的切点问题再次进行了多中心研究，认为以7.8 mmol/L为切点达到较好的筛查GDM的目的。以7.6 mmol/L为切点能筛查更多的临界血糖值患者，二者的特异性均达到70%以上。
吴连方等人研究认为12：当切点为7.8 mmol/L时，敏感度为97.6%，特异性为65.2%，如以8.3 mmol/L为切点，敏感度可达95.7%，但特异性上升为75.9%，降低了假阳性率。阳性预测值从11.5%上升为75.9%，因此建议以8.3 mmol/L为切点可在不影响有效性的前提下提高了阳性率，减轻了患者的经济压力和精神负担，适合我国国情。
总之，各地、各医院的筛查值可据各地的实际情况及目标而定，但目前多数国家(包括中国)采用7.8 mmol/L为切点。
2、筛查对象及时间：早于1964年，O'Sullivan等24即提出GDM的筛查限于高危因素的人群，但随后发现筛查若只限于有高危因素的人群，将会漏掉近一半的GDM病例。故在此后ADA召开的第二、三届国际GDM研讨会上17.18提出了普遍筛查的观点。直至1997年第四届国际GDM研讨会19专家出于经济效益的考虑指出对于低危人群可以不筛查。低危人群需同时具备下列条件：年龄小于25岁、孕前BMI小于25kg/m2、无直系家族DM史和非DM高发种族。
由于随妊娠的孕月的增加胰岛素抵抗逐渐增加的特点，大多数学者认为血糖异常的筛查时间以24~28周为宜 ......
糖耐量减低(Impaired Glucosu Tolerance，IGT)一词首先于1979年被应用以替代"临界糖尿病"及其他一些尚未引起心血管并发症的高血糖状态1。1985年世界卫生组织(WHO)将其列为糖尿病分类中的一独立的临床类型2。1997年WHO将IGT列为糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的一个发展阶段而不视为一独立类型。并认为大部分2型DM患者均经过IGT阶段。每年约有1%~5%的IGT发展为2型DM，高者可达12%3。
妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常，不论是否需用胰岛素治疗，也不论这一情况是否持续到妊娠后，均可认为是妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)3。妊娠期糖耐量减低(Gestational Impaired Glucosu Tolerance ，GIGT)未列入糖尿病的分类中，是一组已有糖代谢异常并可能向GDM发展的病理生理过程的中间阶段，它不仅存在胰岛素分泌和作用的缺陷，而且对母婴有与GDM相似的影响。应对之引起足够的重视和关注，并加强监测和管理。它的筛查和诊断的标准来自于GDM的诊断过程，但对其重视程度远远不够和管理的不统一是目前需进一步探讨和重视的问题。
一、 GIGT的筛查与诊断：
1、筛查
⑴、尿糖 由于妊娠期肾小球滤过率增加和肾小管对糖的再吸收的减少，造成肾排糖阈的降低，使正常孕妇也可能出现尿糖阳性，并受饮食的影响，不能正确反应病情，只有晨尿尿糖(++)或以上才有意义，故不适合作为妊娠期糖代谢异常的筛查方法。Sutherland 等人4在随机抽取的1418例孕妇中随机尿糖阳性11%，其中仅1%有糖耐量异常。
⑵、糖化血红蛋白(HbA1c)： 糖化血红蛋白(HbA1)为血红蛋白中2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度成正相关，其中HbA1c最为重要，其值可反映取血前的4~12周的血糖水平，且与病情控制程度相关，故可作为糖尿病控制情况的监测指标之一，但由于其敏感性低5.6，且HbA1c改变出现时间较晚，尤其GDM和GIGT诊断时HbA1c的改变尚未发生，故不宜作为妊娠期糖代谢异常的筛查方法。
⑶、随机血糖： Lind T ，McDougall AN 等(1981年)7 、Lind 和 Anderson (1984年)8 、Jowett等(1987年)9、Nasrat等(1988年)10 均先后对之进行了有益的探讨，分别选择了进餐后不同的时间和不同的切点,结果均不甚满意。此方法敏感度低，即使于进餐后2小时内，此方法仍不够敏感。
2004年Ingrid Ostlund 和Ulf Hanson等11报道认为重复的随机血糖测定以8.0mmol/L为切点是一种有效的筛查方法，与高危因素结合可增加其敏感性和特异性，故认为其为简单、有效的筛查方法。但目前仍未得到认可与推广，尚待进一步研究。
吴连方等人12进行的多中心研究认为：以餐后随机血糖≥6.4mmol/L为切点，GDM和GIGT的特异性分别为61.0%和67.7%，敏感度为80.0%和50.0%；虽不宜作为替代50g糖负荷试验(glucose challenge test ，GCT)的筛查方法，但此测定方法可作为传统的GCT的补充。
⑷、空腹血糖：
由于妊娠期的特点--逐渐增加的胰岛素抵抗，孕妇将要通过增加胰岛素分泌对之进行代偿，导致空腹血糖的下降。故妊娠期糖尿病患者空腹血糖要低于非妊娠期的平均值。
空腹血糖可否作为妊娠期糖耐量异常的筛查方法？1998年Reichelt等人对之进行了研究13，对5010名年龄大于20岁的妇女于妊娠24-28周之间查空腹血糖，以4.9mmol/L作为切点。结果证实，敏感性88%，特异性78%。认为是一种可与50g糖筛相媲美的筛查方法。1999年Peruchini等14进行了类似的试验证实若切点为4.8 mmol/L，则敏感性为81%，特异性为76%，若切点为4.4 mmol/L，则敏感性可达100%，特异性下降至39%，需进行口服葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)的人将增加一倍多，故认为若将切点定为4.8 mmol/L，其可成为一种较好的筛查方法。
但迄今为止，此方法尚未得到普遍的认可。由于GDM和GIGT通常认为属于2型糖尿病或2型糖尿病的发展阶段，其特点为最初的血糖异常表现为餐后的血糖升高，故以空腹血糖作为筛查手段有可能漏筛早期的以餐后血糖升高为表现的病例，故此筛查方法有待于进一步研究与探讨。
⑸、50g糖负荷试验(glucose challenge test ，GCT)：
此试验由O'Sullivan于1973年设计15，并在以后得到人们不断的验证.成为许多国家最广泛采用的妊娠期糖耐量异常的筛查方法16，并成为第2届(1985年)17、第3届(1991年)18和第4届(1997年)19妊娠期糖尿病国际研讨会唯一推荐的筛查方法。
关于GCT的切点尚有不同的观点，集中于7.2-8.3 mmol/L ，O'Sullivan等15最初提出以 7.8 mmol/L作为切点的观点，并为以后的第3届18及第4届19妊娠期糖尿病国际研讨会所采用。Carpenter和Coustan20曾提出以7.5 mmol/L为切点，此两值被美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)推荐。在美国和许多欧洲国家广泛应用21-22。1998年Matteo Bonomo等人23关于50gGCT的切点问题再次进行了多中心研究，认为以7.8 mmol/L为切点达到较好的筛查GDM的目的。以7.6 mmol/L为切点能筛查更多的临界血糖值患者，二者的特异性均达到70%以上。
吴连方等人研究认为12：当切点为7.8 mmol/L时，敏感度为97.6%，特异性为65.2%，如以8.3 mmol/L为切点，敏感度可达95.7%，但特异性上升为75.9%，降低了假阳性率。阳性预测值从11.5%上升为75.9%，因此建议以8.3 mmol/L为切点可在不影响有效性的前提下提高了阳性率，减轻了患者的经济压力和精神负担，适合我国国情。
总之，各地、各医院的筛查值可据各地的实际情况及目标而定，但目前多数国家(包括中国)采用7.8 mmol/L为切点。
2、筛查对象及时间：早于1964年，O'Sullivan等24即提出GDM的筛查限于高危因素的人群，但随后发现筛查若只限于有高危因素的人群，将会漏掉近一半的GDM病例。故在此后ADA召开的第二、三届国际GDM研讨会上17.18提出了普遍筛查的观点。直至1997年第四届国际GDM研讨会19专家出于经济效益的考虑指出对于低危人群可以不筛查。低危人群需同时具备下列条件：年龄小于25岁、孕前BMI小于25kg/m2、无直系家族DM史和非DM高发种族。
由于随妊娠的孕月的增加胰岛素抵抗逐渐增加的特点，大多数学者认为血糖异常的筛查时间以24~28周为宜 ......
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