贫血的临床实践指南.ppt
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参见附件(241KB)。
CKD及ESRD患者贫血治疗指南
指南内容
Ⅰ 贫血的评估
1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？1
2、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？2
3、肾性贫血的诊断 1
Ⅱ 贫血的治疗目标
1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？ 4
2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？2
Ⅲ 肾性贫血的治疗
1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 6
2、贫血的铁剂治疗 6
3、贫血治疗应提供最佳的透析 1
4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5
5、通过改善营养治疗贫血1
6、贫血的输血治疗 1
Ⅳ 对治疗反应未如愿
1、不能达到或维持血红蛋白目标水平2
2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血3
指南Ⅰ-1 哪些患者应该评估？
什么时候开始检查？
指南Ⅰ-2 检查CKD患者贫血的适当方法？
推荐(1)
> 在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成最初的临床和实验室评估
> 除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因
(证据水平C级)
指南Ⅰ-2 检查CKD患者贫血的适当方法？
指南Ⅰ-2检查CKD患者贫血的 适当方法？
指南Ⅰ-3肾性贫血的诊断
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值
指南 Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(2)
给药途径：根据患者群和ESA类型而定
> HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对ESA的需要量(证据水平A级)
> 未透析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素β
> 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素β更可取(证据水平A级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(2续)
> 由于促红素α皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射(证据水平B级)
> 在所有的CKD患者中，Darbepoetinα无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetinα更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取(证据水平B级)
> PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。(证据水平B级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(3)
ESA的给药次数
> 接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素β皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次(证据水平A级)
> CKD腹透和肾移植患者：促红素β在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次(证据水平C级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(4)
ESA的开始用量
> 与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因
> 在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高20%-30% (证据水平B级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(5)
ESA的剂量
> 根据Hb水平调整
> 纠正阶段：Hb水平应该每2-4周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月1-2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25%(上调或下调)。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少25%-50%。
(证据水平C级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(5续)
> 维持阶段：当Hb水平稳定时，每1-2月检测一次 Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25%(上调或下调)和(或)根据ESA的类型调整用药次数(证据水平C级)
> 在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频的监测(证据水平C级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(6)
> 应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止
> CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样
> ESA相关的血压升高，控制策略：
透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心
所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物
如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少(证据水平B级)
指南Ⅲ-2贫血的铁剂治疗
推荐(1)
> 所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物(ESA)治疗的CKD患者，不管透析状况如何，都应该补充铁剂来维持(或达到)Hb靶目标。
> 接受血透治疗的患者通常比非血透患者有更多的铁需求量。
(证据水平B级)
指南Ⅲ-2贫血的铁剂治疗
推荐(2)
> CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药
> 尿毒症患者口服铁吸收很差
(证据水平A级)
指南Ⅲ-2贫血的铁剂治疗
推荐(5)
CKD患者应定期评估铁的状态
> 铁蛋白反映铁储备
> 低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标
> 如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID
> 网织红细胞血红蛋白量(CHr)<29pg是第三种评估FID的方法
(证据水平B级)
指南Ⅲ-3 贫血治疗应提供最佳透析
推荐(1)
应提供最佳的透析来保证治疗的有效性
透析患者中：
> 每周三次血透的患者：eKT/v>1.2
> 腹透患者：eKT/v> 1.8
(证据水平 B级)
指南Ⅲ-4维生素和辅助剂治疗
辅助治疗的定义是有助于患者对ESA治疗最佳反应的一种治疗形式
指南Ⅲ-4维生素和辅助剂治疗
推荐(1)
> 除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的益处尚未很好的确立，也没有在常规的临床实践中广泛的推荐
> 某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益
(证据水平B级)
指南Ⅲ-4维生素和辅助剂治疗
推荐(3)
CKD亚群患者(维持性血透患者)，可能从补充肉毒碱中获益，但这种的形式辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用
(证据水平B级)
指南Ⅲ-5 通过改善营养治疗贫血
推荐
> CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良(PEM)的危险，应监测营养状况， PEM会导致贫血
> 给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分
(证据水平C级)
指南Ⅳ-1 不能达到或维持Hb靶目标
推荐(1)
当接受促红素超过300IU/kg/周(20000IU/周)或Darbepoetinα超过1.5ug/kg(100ug/周)治疗仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物(ESAs)抵抗
(证据水平B 级)
指南Ⅳ-1 不能达到或维持Hb靶目标
推荐(2)
> 最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏， 绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病
(证据水平B级)
> 自己注射ESA的患者还应检查依从性
(证据水平C级)
指南Ⅳ-1不能达到或维持Hb靶目标
推荐(2续)
> 慢性失血
> 甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎
> 铝中毒
> 血红蛋白病(如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血)
> 维生素缺乏(如叶酸或维生素B12缺乏)
> 多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化
> 其他恶性疾病
> 营养不良
> 溶血
> 透析不充分
> 某些药物的不良反应(如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI)
(证据水平B级)
指南Ⅳ-2抗体介导的纯红细胞
再生障碍性贫血
推荐(1)
如果一个患者用ESAs治疗≥4周出现以下情况，要高度怀疑PRCA：
> ESA治疗中，突然，快速出现Hb浓度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周输RBC1-2单位来维持Hb
> 血小板和白细胞计数正常
> 网织红细胞计数<10×109/L
指南Ⅳ-2抗体介导的纯红细胞
再生障碍性贫血
推荐(2)
确诊PRCA需存在以下各项：
> 严重的non-regenerative贫血
> 骨髓穿刺检查有红细胞系再生不良的证据
正常细胞构成
成红细胞<5%
幼红细胞成熟障碍
> 患者血清中证明有抗红细胞生成抗体
指南Ⅳ-2抗体介导的纯红细胞
再生障碍性贫血
推荐(3)
如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血，应停用所有形式的ESA和考虑免疫抑制剂治疗，应该给有并发症和(或)严重贫血的患者输血
CKD及ESRD患者贫血治疗指南
指南内容
Ⅰ 贫血的评估
1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？1
2、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？2
3、肾性贫血的诊断 1
Ⅱ 贫血的治疗目标
1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？ 4
2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？2
Ⅲ 肾性贫血的治疗
1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 6
2、贫血的铁剂治疗 6
3、贫血治疗应提供最佳的透析 1
4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5
5、通过改善营养治疗贫血1
6、贫血的输血治疗 1
Ⅳ 对治疗反应未如愿
1、不能达到或维持血红蛋白目标水平2
2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血3
指南Ⅰ-1 哪些患者应该评估？
什么时候开始检查？
指南Ⅰ-2 检查CKD患者贫血的适当方法？
推荐(1)
> 在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成最初的临床和实验室评估
> 除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因
(证据水平C级)
指南Ⅰ-2 检查CKD患者贫血的适当方法？
指南Ⅰ-2检查CKD患者贫血的 适当方法？
指南Ⅰ-3肾性贫血的诊断
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-1贫血治疗的Hb靶目标
指南 Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值
指南 Ⅱ-2贫血治疗时适当的铁目标值
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(2)
给药途径：根据患者群和ESA类型而定
> HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对ESA的需要量(证据水平A级)
> 未透析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素β
> 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素β更可取(证据水平A级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(2续)
> 由于促红素α皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射(证据水平B级)
> 在所有的CKD患者中，Darbepoetinα无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetinα更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取(证据水平B级)
> PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。(证据水平B级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(3)
ESA的给药次数
> 接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素β皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次(证据水平A级)
> CKD腹透和肾移植患者：促红素β在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次(证据水平C级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(4)
ESA的开始用量
> 与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因
> 在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高20%-30% (证据水平B级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(5)
ESA的剂量
> 根据Hb水平调整
> 纠正阶段：Hb水平应该每2-4周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月1-2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25%(上调或下调)。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少25%-50%。
(证据水平C级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(5续)
> 维持阶段：当Hb水平稳定时，每1-2月检测一次 Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25%(上调或下调)和(或)根据ESA的类型调整用药次数(证据水平C级)
> 在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频的监测(证据水平C级)
指南Ⅲ-1用刺激红细胞生成
药物治疗贫血
推荐(6)
> 应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止
> CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样
> ESA相关的血压升高，控制策略：
透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心
所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物
如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少(证据水平B级)
指南Ⅲ-2贫血的铁剂治疗
推荐(1)
> 所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物(ESA)治疗的CKD患者，不管透析状况如何，都应该补充铁剂来维持(或达到)Hb靶目标。
> 接受血透治疗的患者通常比非血透患者有更多的铁需求量。
(证据水平B级)
指南Ⅲ-2贫血的铁剂治疗
推荐(2)
> CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药
> 尿毒症患者口服铁吸收很差
(证据水平A级)
指南Ⅲ-2贫血的铁剂治疗
推荐(5)
CKD患者应定期评估铁的状态
> 铁蛋白反映铁储备
> 低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标
> 如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID
> 网织红细胞血红蛋白量(CHr)<29pg是第三种评估FID的方法
(证据水平B级)
指南Ⅲ-3 贫血治疗应提供最佳透析
推荐(1)
应提供最佳的透析来保证治疗的有效性
透析患者中：
> 每周三次血透的患者：eKT/v>1.2
> 腹透患者：eKT/v> 1.8
(证据水平 B级)
指南Ⅲ-4维生素和辅助剂治疗
辅助治疗的定义是有助于患者对ESA治疗最佳反应的一种治疗形式
指南Ⅲ-4维生素和辅助剂治疗
推荐(1)
> 除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助剂治疗的益处尚未很好的确立，也没有在常规的临床实践中广泛的推荐
> 某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益
(证据水平B级)
指南Ⅲ-4维生素和辅助剂治疗
推荐(3)
CKD亚群患者(维持性血透患者)，可能从补充肉毒碱中获益，但这种的形式辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用
(证据水平B级)
指南Ⅲ-5 通过改善营养治疗贫血
推荐
> CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良(PEM)的危险，应监测营养状况， PEM会导致贫血
> 给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析，是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分
(证据水平C级)
指南Ⅳ-1 不能达到或维持Hb靶目标
推荐(1)
当接受促红素超过300IU/kg/周(20000IU/周)或Darbepoetinα超过1.5ug/kg(100ug/周)治疗仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物(ESAs)抵抗
(证据水平B 级)
指南Ⅳ-1 不能达到或维持Hb靶目标
推荐(2)
> 最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏， 绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病
(证据水平B级)
> 自己注射ESA的患者还应检查依从性
(证据水平C级)
指南Ⅳ-1不能达到或维持Hb靶目标
推荐(2续)
> 慢性失血
> 甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎
> 铝中毒
> 血红蛋白病(如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血)
> 维生素缺乏(如叶酸或维生素B12缺乏)
> 多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化
> 其他恶性疾病
> 营养不良
> 溶血
> 透析不充分
> 某些药物的不良反应(如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI)
(证据水平B级)
指南Ⅳ-2抗体介导的纯红细胞
再生障碍性贫血
推荐(1)
如果一个患者用ESAs治疗≥4周出现以下情况，要高度怀疑PRCA：
> ESA治疗中，突然，快速出现Hb浓度下降0.5-1g/dl/周，或需要每周输RBC1-2单位来维持Hb
> 血小板和白细胞计数正常
> 网织红细胞计数<10×109/L
指南Ⅳ-2抗体介导的纯红细胞
再生障碍性贫血
推荐(2)
确诊PRCA需存在以下各项：
> 严重的non-regenerative贫血
> 骨髓穿刺检查有红细胞系再生不良的证据
正常细胞构成
成红细胞<5%
幼红细胞成熟障碍
> 患者血清中证明有抗红细胞生成抗体
指南Ⅳ-2抗体介导的纯红细胞
再生障碍性贫血
推荐(3)
如果明确为抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血，应停用所有形式的ESA和考虑免疫抑制剂治疗，应该给有并发症和(或)严重贫血的患者输血
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相关资料1：