肠瘘护理.ppt
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参见附件(766KB)。
肠瘘患者的护理
普外科陆连芳
概念
* 肠瘘是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道,肠内容物经此进入其他空腔脏器、体腔
或体表，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器
官功能受损及营养不良等改变。
肠瘘有外瘘和内瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；与其它空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘、肠膀胱瘘等。肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成的异
常通道，分类：原因
* 先天性：
* 病理性
* 创伤性：腹部手术并发症
* 治疗性
分类：病理形态
* 管状瘘
* 唇状瘘
* 断端瘘
分类：位置
* 高位瘘
* 低位瘘
病理生理
* 大量肠液丢失于体外，引起脱水，电解质和酸碱平衡紊乱，严重时可导致周围循环和肾功能衰竭。
* 蛋白质大量丢失且不能经胃肠道补充营养，加之病人因感染而处于高分解代谢状态，故可迅速出现营养不良，若无适当的营养治疗，最终可出现恶病质。
* 含有消化酶的肠液外溢，引起瘘周围皮肤和组织的腐蚀糜烂，继发感染和出血，并可引起腹腔内感染。
临床表现
局部表现：1)肠壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆
汁、气体或食物排出
2)手术后肠外瘘可于手术3～5天后出
现症状，先有腹痛、腹胀及体温升
高，继而出 现局限性或弥漫性腹膜
炎征象或腹内脓肿。术后一周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可
见脓液、消化液或气体排出。
3)瘘周围皮肤和组织的腐蚀糜烂
临床表现
全身表现：
精神不振、食欲下降
水、电解质、酸碱失衡
消瘦、浮肿
合并感染
辅助检查
*实验室检查：血Rt、肝功、电解质、 免疫
* 特殊 检查：口服染料、瘘管组织活检
* 影像学检查：CT、B超、造影
处理原则
全身治疗
局部治疗
手术治疗
治疗原则
全身治疗
营养支持：肠外营养+肠内营养
肠外营养及纠正水、电解质、酸碱失衡
1)水、电解质的补充较为方便，内稳态失衡
易于纠正。
2)营养物质从静脉输入，消化液分泌减少，经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于感染的控制，促使瘘口自行愈合。
3)如需手术，也可在病人营养情况改善后施行，提高了手术的成功率，降低并发症发生率。
治疗原则
* 局部治疗
控制腹腔感染：
1)腹腔感染的主要原因是肠液溢漏至腹腔，因此，控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施。当发现有肠外瘘时，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流。双套管负压引流能防止组织堵塞引流管孔道，在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液，可较长期有效的保持引流作用。
2)抗生素的应用
治疗原则
* 手术治疗：肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性手术，可按需要随时进行。而为消除肠瘘而施行的修补、切除等确定性手术的时机选择取决于腹腔感染的控制与病人营养状况的改善。
护理评估
术前评估
*健康史
*身体状况
*心理和社会支持状况
术后评估
*手术情况
*生命体征、伤口情况
*有无并发症
*认知状况
护理诊断
* 营养失调：低于机体需要量
与机体高消耗有关。
* 体液不足与禁食、肠液大量外漏有关。
* 焦虑、恐惧与肠液外漏的视觉和痛觉刺
激、担心预后有关。
* 皮肤完整性受损
与消化液侵蚀瘘口周围皮肤有关。
* 舒适的改变与负压引流有关。
* 潜在并发症肠瘘、腹腔感染等。
预期目标
1. 病人营养状况得到改善和维持。
2. 体液平衡维持。
3. 漏口周围皮肤恢复好，得到有效保护。
4. 焦虑减轻，休息良好。
5并发症预防、及时发现和处理。.
非手术治疗的护理
* 心理护理：
患者术后发生肠瘘，因没有心理准备而精神紧张、恐惧、失去信心，甚至自行拔除管道。护理人员应体贴、关心患者，详细说明治疗的必要性，帮助患者从悲观情绪中走出来，客观的面对现实，从而配合治疗及护理工作
非手术治疗的护理
基础护理：皮肤护理
体位
预防肺部感染，促进排痰
口腔护理
妥善固定各引流管，同时准确
记录引流液的性质及量
非手术治疗的护理
* 动态观察：加强监测，密切观察病情变化，同时耐心倾听，重视病人主诉。肠瘘患者由于失去大量消化液，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。护理人员应重点观察病人神智、体温、呼吸、心率、血压、皮肤温度及弹性的变化，注意肠蠕动、腹胀程度。
非手术治疗的护理
* 滴水双套管腹腔冲洗引流的护理
在持续冲洗过程中，滴水双套管吸引压力一般保持在0.2kPa左右。密切观察冲洗引流液的色、量、质的变化，如颜色较深、浑浊，则加快冲洗的速度(如图9-3)。由于肠瘘患者腹腔内广泛感染，坏死组织较多，易堵塞双套管周围的侧孔，致引流不畅，因此在冲洗过程中，要观察引流的效果，如听到双套管处有明显的气过水声，说明冲洗效果良好。护理人员要精确计算腹腔冲洗引流量，统计每日腹腔冲洗入量及出量，得出每日肠瘘液丢失量，以观察病情进展，利于医师根据具体情况补液及应用药物。
营养支持的护理
肠外营养的护理：
1) 途径：周围静脉或中心静脉：
导管的护理：固定 ，防止血凝块堵塞针头
2)配制 ：特设的层流室，无菌操作 ，按
照一定程序
3)保存 ：15○C~20○C ，24h
营养支持的护理
肠内营养的护理
1)营养制剂的选择
2)途径
3)方法
堵管的护理
* 外堵法
* 内堵法
手术治疗的护理措施
术前护理：
> 肠道、皮肤准备，应用抗生素
术后护理：
> 体位：生命体征平稳后半卧位
> 病情观察
> 营养支持
> 引流管护理
> 并发症的预防和护理
护理评价
* 病人营养是否改善
* 体液是否平衡，生命体征是否稳定，有无脱
水症状，尿量是否>30ml/h。
* 瘘口周围皮肤情况
* 病人情绪是否平稳，能否积极配合治疗
* 是否发生并发症，是否及时发现和处理
健康教育
*指导病人进食
*鼓励和指导病人早期活动
肠瘘患者的护理
普外科陆连芳
概念
* 肠瘘是指肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道,肠内容物经此进入其他空腔脏器、体腔
或体表，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器
官功能受损及营养不良等改变。
肠瘘有外瘘和内瘘之分。肠瘘穿破腹壁与外界相通的称为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；与其它空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘、肠膀胱瘘等。肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成的异
常通道，分类：原因
* 先天性：
* 病理性
* 创伤性：腹部手术并发症
* 治疗性
分类：病理形态
* 管状瘘
* 唇状瘘
* 断端瘘
分类：位置
* 高位瘘
* 低位瘘
病理生理
* 大量肠液丢失于体外，引起脱水，电解质和酸碱平衡紊乱，严重时可导致周围循环和肾功能衰竭。
* 蛋白质大量丢失且不能经胃肠道补充营养，加之病人因感染而处于高分解代谢状态，故可迅速出现营养不良，若无适当的营养治疗，最终可出现恶病质。
* 含有消化酶的肠液外溢，引起瘘周围皮肤和组织的腐蚀糜烂，继发感染和出血，并可引起腹腔内感染。
临床表现
局部表现：1)肠壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆
汁、气体或食物排出
2)手术后肠外瘘可于手术3～5天后出
现症状，先有腹痛、腹胀及体温升
高，继而出 现局限性或弥漫性腹膜
炎征象或腹内脓肿。术后一周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可
见脓液、消化液或气体排出。
3)瘘周围皮肤和组织的腐蚀糜烂
临床表现
全身表现：
精神不振、食欲下降
水、电解质、酸碱失衡
消瘦、浮肿
合并感染
辅助检查
*实验室检查：血Rt、肝功、电解质、 免疫
* 特殊 检查：口服染料、瘘管组织活检
* 影像学检查：CT、B超、造影
处理原则
全身治疗
局部治疗
手术治疗
治疗原则
全身治疗
营养支持：肠外营养+肠内营养
肠外营养及纠正水、电解质、酸碱失衡
1)水、电解质的补充较为方便，内稳态失衡
易于纠正。
2)营养物质从静脉输入，消化液分泌减少，经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于感染的控制，促使瘘口自行愈合。
3)如需手术，也可在病人营养情况改善后施行，提高了手术的成功率，降低并发症发生率。
治疗原则
* 局部治疗
控制腹腔感染：
1)腹腔感染的主要原因是肠液溢漏至腹腔，因此，控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施。当发现有肠外瘘时，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流。双套管负压引流能防止组织堵塞引流管孔道，在双套管旁附加注水管持续滴入灌洗液，可较长期有效的保持引流作用。
2)抗生素的应用
治疗原则
* 手术治疗：肠外瘘病人的手术可分为辅助性手术与确定性手术。剖腹探查、引流、肠造口等辅助性手术，可按需要随时进行。而为消除肠瘘而施行的修补、切除等确定性手术的时机选择取决于腹腔感染的控制与病人营养状况的改善。
护理评估
术前评估
*健康史
*身体状况
*心理和社会支持状况
术后评估
*手术情况
*生命体征、伤口情况
*有无并发症
*认知状况
护理诊断
* 营养失调：低于机体需要量
与机体高消耗有关。
* 体液不足与禁食、肠液大量外漏有关。
* 焦虑、恐惧与肠液外漏的视觉和痛觉刺
激、担心预后有关。
* 皮肤完整性受损
与消化液侵蚀瘘口周围皮肤有关。
* 舒适的改变与负压引流有关。
* 潜在并发症肠瘘、腹腔感染等。
预期目标
1. 病人营养状况得到改善和维持。
2. 体液平衡维持。
3. 漏口周围皮肤恢复好，得到有效保护。
4. 焦虑减轻，休息良好。
5并发症预防、及时发现和处理。.
非手术治疗的护理
* 心理护理：
患者术后发生肠瘘，因没有心理准备而精神紧张、恐惧、失去信心，甚至自行拔除管道。护理人员应体贴、关心患者，详细说明治疗的必要性，帮助患者从悲观情绪中走出来，客观的面对现实，从而配合治疗及护理工作
非手术治疗的护理
基础护理：皮肤护理
体位
预防肺部感染，促进排痰
口腔护理
妥善固定各引流管，同时准确
记录引流液的性质及量
非手术治疗的护理
* 动态观察：加强监测，密切观察病情变化，同时耐心倾听，重视病人主诉。肠瘘患者由于失去大量消化液，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。护理人员应重点观察病人神智、体温、呼吸、心率、血压、皮肤温度及弹性的变化，注意肠蠕动、腹胀程度。
非手术治疗的护理
* 滴水双套管腹腔冲洗引流的护理
在持续冲洗过程中，滴水双套管吸引压力一般保持在0.2kPa左右。密切观察冲洗引流液的色、量、质的变化，如颜色较深、浑浊，则加快冲洗的速度(如图9-3)。由于肠瘘患者腹腔内广泛感染，坏死组织较多，易堵塞双套管周围的侧孔，致引流不畅，因此在冲洗过程中，要观察引流的效果，如听到双套管处有明显的气过水声，说明冲洗效果良好。护理人员要精确计算腹腔冲洗引流量，统计每日腹腔冲洗入量及出量，得出每日肠瘘液丢失量，以观察病情进展，利于医师根据具体情况补液及应用药物。
营养支持的护理
肠外营养的护理：
1) 途径：周围静脉或中心静脉：
导管的护理：固定 ，防止血凝块堵塞针头
2)配制 ：特设的层流室，无菌操作 ，按
照一定程序
3)保存 ：15○C~20○C ，24h
营养支持的护理
肠内营养的护理
1)营养制剂的选择
2)途径
3)方法
堵管的护理
* 外堵法
* 内堵法
手术治疗的护理措施
术前护理：
> 肠道、皮肤准备，应用抗生素
术后护理：
> 体位：生命体征平稳后半卧位
> 病情观察
> 营养支持
> 引流管护理
> 并发症的预防和护理
护理评价
* 病人营养是否改善
* 体液是否平衡，生命体征是否稳定，有无脱
水症状，尿量是否>30ml/h。
* 瘘口周围皮肤情况
* 病人情绪是否平稳，能否积极配合治疗
* 是否发生并发症，是否及时发现和处理
健康教育
*指导病人进食
*鼓励和指导病人早期活动
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