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编号:16293
连续性肾替代治疗(CRRT).ppt
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    连续性肾替代治疗(CRRT)

    (远程教育幻灯)

    中国人民解放军肾脏病研究所

    第一军医大学南方医院肾内科

    张训

    1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过(CAVH)治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。

    CRRT包括的各种治疗方法

    CAVH或CVVH 连续动(静)静脉血液滤过

    CAVHD或CVVHD连续动(静)静脉血液透析

    CAVHDF或CVVHDF 连续动(静)静脉血液透析滤过

    SCUF缓慢连续超滤

    CPFA 联合血浆滤过吸附

    HVHF大容量血液滤过

    "C"指治疗是连续的非间断的

    "AV或VV"指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉

    "H、HD或HDF"指透析方式

    透析方式的比较

    复杂性ARF的治疗目的

    * 治疗ARF是治疗多器官功能障碍综合征的一部分

    * 维持水电解质、酸碱和溶质的平衡

    * 防止肾脏进一步损伤

    * 支持有利于肾功能恢复的各种条件，促进肾脏的恢复

    * 为其他支持疗法创造条件

    CRRT的优点

    *维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免

    发生低血压和心排血量降低

    *维持肾灌注量促进肾功能恢复

    *稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋

    白转换的生理调节，有利于防止脑水肿

    *连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室

    模型转为单室模型

    *代谢废物的清除量明显增加

    *营养补充

    CRRT的指征

    *复杂的急性肾衰

    心血管不稳定

    严重容量负荷过度

    脑水肿

    高分解代谢

    *非肾衰病人

    SIRS和败血症

    ARDS

    心肺旁路

    挤压综合征

    乳酸酸中毒

    慢性心衰

    严重电解质紊乱

    CRRT不单纯是肾替代治疗

    肾脏替代治疗的指征是：

    危胁生命的指征

    高钾血症

    酸中毒

    肺水肿

    尿毒症合并症

    控制溶质水平

    清除过度容量负荷

    调节电解质与酸碱平衡

    肾脏支持治疗的指征是：

    营养补充

    充血性心衰时清除液体

    败血症时调节细胞因子

    肿瘤化疗

    ARDS时治疗呼吸性酸中毒

    多脏器衰竭时调节液体平衡

    CRRT与间歇性肾替代治疗(IRRT)的比较

    CRRT

    *血流动力学稳定

    缓慢持续清除水份与

    溶质

    Ccr降低7%

    尿量减少10%

    FENa减少12%

    IRRT

    易发生低血压

    短时间内清除大量水份与溶质

    Ccr降低25%

    尿量减少50%

    FENa减少46%

    * 更合乎生理

    ? 膜生物相容性好

    ? 透析液不含致热原

    ? 氮质血症维持在稳定的允许水平超滤率1升/小时

    2升/小时

    差

    峰谷式

    每日透析3-4小时

    每日透析6-8小时

    用kt/v或Curea作指标，若达到CRRT的清除率，只有每日透析一次

    CRRT 6天后BUN达到稳定状态

    CRRT的临床应用

    维持内环境的相对稳定

    * 清除液体与维持心血管的稳定性

    * 纠正酸碱紊乱

    * 电解质平衡与水平衡分开

    CRRT处理危重病人时的液体平衡

    * ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分

    * CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性

    * 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则

    概念的更新

    * 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。

    * 重要器官的水肿(心、肺、肠道)损害其功能并使局部缺血。

    * 液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡>20%，死亡率100%(Crit care Med 1990；18：728)

    * 水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄

    液体平衡的目标

    * 清除过多水分但不影响心排血量

    * 纠正酸碱与电解质失衡

    * 补充营养

    * 纠正因大量补液带来的血流动力学不稳定

    * 维持尿量

    维持液体平衡的要求

    * 及时调节水的清除率以清除不同量的液体避免水潴留

    * ARF时肾脏无调节水平衡的能力

    * CRRT可满足此要求

    处理液体平衡的三种方案

    方案一

    超滤量与预期的液体排出量相当。根据排出量计算每小时的超滤量。此与IRRT基本相同，只是在24h内清除所需排出的液体，常不需置换液，如SCUF。

    方案二

    除基本液体量需清除外，每小时均需因病情变化额外清除或补充置换液。计算每小时的液体平衡调整病人需要的清除量。如CVVHD。

    方案三

    方案二的扩展，要求达到一定的血流动力学指标。如CVP、PAWP或MAP。

    举例：

    PAWP<6±175ml/h

    PAWP 6-8±125ml/h

    PAWP 9-11±75ml/h

    PAWP 12-14 零平衡

    PAWP 15-17-50ml/h

    医嘱-正确使用CRRT技术的关键

    * 短期(24~48h)与长期的目标

    * 置换液与透析液的组成与量

    * 需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定

    确定液体平衡目标的依据

    * 总体水(TBW)

    危重病人测定有一定困难。受呼吸机、烧伤、创伤、短期内输入大量液体等影响。体重可供参考

    * 循环容量(血管阻力与各室容量分布)

    测CVP、CO、SVR。连续测定血生化可反映容量分布

    * 渗透活性物质的含量(晶体、胶体)

    脱水时必须保持适当的有效循环血容量。脱水速度与再充盈量的平衡。

    如何正确使用方案三

    * 一般情况下每小时的超滤量大于摄入量

    * 血流动力学指标易于测定，常用为CVP、PAWP、MAP、SBP

    * 准确记录输入排出量，每小时进行计算，并进行调整。注意输液泵的误差(5~15%)

    * CRRT机与其他输入排出量分别记录。

    * 加强监测。Mann等报告危重病人伴ARF者应用IHD时尿素与肌酐清除率下降25%，而用CRRT时下降7%。原因是应用IHD时MAP平均降低7%，而CRRT时MAP稳定。(ASALO J 1996，42：78)

    CRRT的透析液与置换液

    血浆、ECF、ICF及腹透液的电解质浓度(mmol/L)

    置换液或透析液中的电解质

    钠138~142mmol/L胃肠道营养液是低钠。药物配以葡萄糖输入

    钾无

    钙 1.65~2.0高于正常游离钙水平，ARF病人白蛋白合成减少。长期应用会导致正钙平衡，细胞内钙增高

    镁 0.75~0.77 正常值低限

    清除液体与心血管的不稳定性

    * 清除水份时必须保持心血管的稳定性。

    * IRRT时低血压的发生率25%-50%

    延长肾脏恢复时间，增加死亡率

    * 低血压是因超滤与再充盈之间的失衡

    超滤速度是重要因素

    再充盈决定于心脏功能、血管通透性和血管内皮

    细胞屏障完整的前提下血浆的胶体渗透压

    超滤率与低血压的关系

    (Ronco 1998)

    常用透析方法的超滤速度

    * 超滤率>0.25ml/min/kg时，低血压的发生率呈指数型上升

    * 70kg体重的病人，常规透析4小时脱水4000ml，超滤率为0.23ml/min/kg，* 延长每日透析(EDD)8小时，超滤率为0.12ml/min/kg

    * CRRT 24小时超滤率为0.03ml/min/kg

    * MODS病人病情多变，随时需调整输入量，CRRT可满足此要求

    纠正严重酸碱紊乱

    * 24小时内不宜将血pH提高至7.25以上

    ? 短期内输入大量碳酸氢钠会导致高张状态

    ? 氧解离曲线右移，组织供氧减少

    ? 严重通气不足时CO2潴留，加重酸中毒

    ? 组织灌注改善后，堆积的乳酸转换成HCO3-，导致过度碱化

    乳酸酸中毒

    * 休克、缺氧所致的酸中毒其本质是乳酸酸中毒

    * 乳酸生成量代表总缺氧量、低灌注和休克的严重程度

    * 乳酸盐透析液加重乳酸负荷

    * 正常人内源性乳酸盐代谢能力为1500mmol/d

    * ARF时为≈0.6mmol/kg/h

    * 肝功能障碍严重组织酸中毒和应用HVHF会导致乳酸酸中毒

    * 降低乳酸盐浓度(45~35mmol/L)需提高CL-浓度，但会导致高氯性酸中毒

    * 应用HCO3-治疗严重乳酸酸中毒需时24~48小时，HCO3-输入速率应为50mmol/h，输入等张溶液，超滤率1.0-1.5L/h

    CVVH治疗乳酸酸中毒

    * Macias 治疗13例

    * 血pH平均为7.15，HCO3-11mmol/L，乳酸盐平均为15mmol/L

    * 置换液HCO3-起始浓度为25-50mmol/L，每12小时提高浓度一次，最终平均浓度为 52mmol/L。

    * 结果10例治疗72小时后酸中毒纠正，预后改善

    碳酸氢盐

    * 碳酸氢盐置换液pH正常

    * CRRT时，碳酸氢盐为等渗，输入速度为≈60-80mmol/h。静脉输入碳酸氢盐为高渗溶液，速度为60mmol/min。输入过快导致细胞内酸中毒，降低单核巨噬细胞活性。PaCO2升高。

    * 机械通气病人为防止压力性损伤，允许病人有一定程度的高碳酸血症(permissive hypercapnia)。为纠正由此引起的酸中毒，目前主张用无乳酸盐置换液另外输入碳酸氢盐

    * 用联机制造或双袋装置可避免二价离子沉淀和污染

    局部枸橼酸抗凝导致的生化异常

    Ward方法

    4%枸橼酸三钠170ml/h

    置换液：0.9%盐水前稀释

    透析液：钠117mmol/L

    钾4mmol/L

    镁1.5mmol/L

    氯化钠122.5mmol/L

    葡萄糖2.5%

    静脉补钙 10%CaCL2+生理盐水，钙浓度50mmol/L，输入速度 40ml/h

    Palsson方法 用于CVVH

    置换液 枸橼酸三钠 13.3mmol/L

    氯化钠 100mmol/L

    氯化镁 0.75mmol/L

    葡萄糖 0.2%

    静脉补钙葡萄糖酸钙20克+生理盐水1000ml

    输入速度 血 Ca++0.9~1.0mmol/L 70ml/h

    1.0~1.1 mmol/L 60ml/h

    1.1~1.3mmol/L50ml/h

    维持血 Ca ++在1.0~1.1mmol/L

    Ward方法的并发症

    * 高钠血症(10%)

    原因：枸橼酸三钠+生理盐水

    血滤时易发生，因无透析

    低钠透析液流量不足

    处理：配置枸橼酸低钠置换液(Palsson)

    增加低钠透析液流速

    * 代谢性碱中毒(26%)

    原因：枸橼酸钠以1：3转换成碳酸氢钠

    输入大量血制品

    处理：降低枸橼酸盐的输入速率

    提高透析液流速，增加HCO3-丢失

    输入氯化物(NaCl)

    输入0.2M HCl(个别病例)

    * 高枸橼酸血症(10%-15%，正常值0.07~0.14mmol/L)

    原因：肝功能障碍

    处理：降低枸橼酸盐的输入速度，为

    血流速的1.5~2.5%

    * 高枸橼酸盐(>20mmol/L)和高钙血症、代谢性酸中毒(少见)

    原因：横纹肌溶解症，特别是病初伴低钙血

    症者

    肝功能异常，枸橼酸盐不能转换成

    HCO3-，且透析丢失HCO3-

    处理：低钙透析

    降低枸橼酸盐输入速度

    电解质平衡与水平衡分开

    * 调整超滤量和输入置换液量，在液体平衡为负、零或正的情况下，调节血电解质浓度，举例：

    复杂性ARF营养治疗的原则

    * 危重病人不能因伴ARF而限制营养治疗

    * 因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身......（后略) ......