肌松药机制和应用0708.ppt
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参见附件(1146kb)。
肌松药作用机制
和临床应用
上海交通大学附属第一人民医院
李士通
神经肌肉接头
肌纤维膜受体和通道
神经肌肉传递生理
通道的电压和时间控制闸门
受体阻断比例与肌松效果
接头
前膜
接头前膜受体
接头外
受体
接头外受体
非成熟受体
接头外受体大量增生的影响
去神经后琥珀胆碱与血钾上升
肌松药临床选择
* 起效――快速插管
* 时效――可控性
* 副作用――特殊病人
起效--影响因素
* 肌松药血药浓度(克分子浓度)
* 用量
* 肌松药效力
* 循环影响
* 不同肌群间的差异
* 年龄
* 组胺
* 麻醉的影响
肌松药用量和起效时间的关系
(提示弱效药起效快)
罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较
不同肌群对肌松药的敏感性
敏感性顺序(起效/恢复？)
眼部、面部
喉肌、颈部
上肢、下肢
腹肌、肋间肌
膈肌
* 当膈肌受体约18%游离时出现神经肌肉传导
* 而胫前肌出现神经肌肉传导要29%的受体游离
* 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25%的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。
上气道肌群
* 累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15%
* 咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。
* Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。
琥珀胆碱起效--肌群差异
与非去极化肌松药不同，Scc产生声带阻滞较拇内收肌深
用0.5mg/kg最大阻滞：
声带为93%
拇内收肌为84%
加快肌松药起效
* 选择起效快的肌松药
* 增加剂量
* 预给小剂量
* 先注肌松药
* 维持循环
* 加深麻醉
肌松药消除
* 长效--肾排泄为主
* 中效--肝代谢或自身降解
* 短效--酶分解
* 代谢产物活性？-维库溴铵
* 再分布明显影响时效
血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响
残留肌松
* 1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮抗，仍然有42%(30例)病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例(24%)不能持续抬头5秒。
临床监测与肌松残余
* 中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至<10%
* 长效肌松药残留作用一般报道仍为20%～50%
Berg et al. RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)
残余肌松的危害
* 呼吸抑制等
* 老年病人应用长效肌松药 ......
肌松药作用机制
和临床应用
上海交通大学附属第一人民医院
李士通
神经肌肉接头
肌纤维膜受体和通道
神经肌肉传递生理
通道的电压和时间控制闸门
受体阻断比例与肌松效果
接头
前膜
接头前膜受体
接头外
受体
接头外受体
非成熟受体
接头外受体大量增生的影响
去神经后琥珀胆碱与血钾上升
肌松药临床选择
* 起效――快速插管
* 时效――可控性
* 副作用――特殊病人
起效--影响因素
* 肌松药血药浓度(克分子浓度)
* 用量
* 肌松药效力
* 循环影响
* 不同肌群间的差异
* 年龄
* 组胺
* 麻醉的影响
肌松药用量和起效时间的关系
(提示弱效药起效快)
罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较
不同肌群对肌松药的敏感性
敏感性顺序(起效/恢复？)
眼部、面部
喉肌、颈部
上肢、下肢
腹肌、肋间肌
膈肌
* 当膈肌受体约18%游离时出现神经肌肉传导
* 而胫前肌出现神经肌肉传导要29%的受体游离
* 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25%的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。
上气道肌群
* 累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15%
* 咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。
* Sundman等证明拇内收肌的TOFR低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加5倍。
琥珀胆碱起效--肌群差异
与非去极化肌松药不同，Scc产生声带阻滞较拇内收肌深
用0.5mg/kg最大阻滞：
声带为93%
拇内收肌为84%
加快肌松药起效
* 选择起效快的肌松药
* 增加剂量
* 预给小剂量
* 先注肌松药
* 维持循环
* 加深麻醉
肌松药消除
* 长效--肾排泄为主
* 中效--肝代谢或自身降解
* 短效--酶分解
* 代谢产物活性？-维库溴铵
* 再分布明显影响时效
血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响
残留肌松
* 1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮抗，仍然有42%(30例)病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例(24%)不能持续抬头5秒。
临床监测与肌松残余
* 中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至<10%
* 长效肌松药残留作用一般报道仍为20%～50%
Berg et al. RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)
残余肌松的危害
* 呼吸抑制等
* 老年病人应用长效肌松药 ......
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