肾脏疾病的诊断思路与技巧.ppt
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参见附件(154kb)。
肾脏疾病的诊断思路与技巧
庄震
2006.2.28
前言
随着现代医学的发展, 对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。
肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。
因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。
1.判定是否为肾病综合征
大量蛋白尿
大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3. 5 g。但一个5 岁～6 岁的小孩和一个高大的成年人,3. 5 g 蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1. 73 m2 。所以,大量蛋白尿除了要求每日> 3. 5 g外,还要用1. 73 m2 体表面积来校正。
判定是否为肾病综合征
低蛋白血症
大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白≤30 g/ L 。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
判定是否为肾病综合征
高脂血症
大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。
判定是否为肾病综合征
水肿
肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50 %患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
狼疮性肾炎
狼疮性肾炎(LN) 在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10 条中的3 条就可以诊断为LN。(1) 蝶形皮疹; (2) 盘状红斑; (3) 光敏感; (4) 口腔溃疡; (5) 多发性关节炎; (6) 浆膜炎;(7) 神经系统病变:癫痫或精神病; (8) 血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少; (9) 免疫系统损害:L E 细胞或抗DNA抗体或Sm 抗体阳性; (10) 抗核抗体阳性。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎
除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎: (1) 最常见于儿童; (2) 斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断; (4) 血小板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋白多阳性。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
糖尿病肾病
除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等) 。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
肿瘤
(1) 骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点: ①好发于中老年; ②骨痛; ③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M 带; ④尿本周氏蛋白阳性; ⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
肿瘤
(2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地表现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有助于诊断。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
肾淀粉样变
好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
遗传性肾病
除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3 条者,可诊断为遗传性肾炎: (1)有明显的家族病史; (2) 30 %～50 %病人有神经性耳聋,3 %～20 %有眼部异常表现; (3) 肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
先天性肾病综合征
有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征: (1) 出生后2 个月发生肾病综合征; (2) 患儿的胎盘一般很大; (3) 初生儿出生体重较轻; (4) 血中红细胞增多; (5) 病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
毒素及过敏
* 有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;
* (2) 出现肾病综合征表现。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
乙肝相关性肾炎及其它
(1) 有HBV感染的血清学证据;
(2) 有肾病综合征的临床表现;
(3) 肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV - DNA 或HBsAg 提示乙肝病毒在肾组织复制) 。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征
3.确定原发性肾病综合征病理类型
微小病变(MCD)
(1) 临床特点: ①小孩多见; ②浮肿明显,大量蛋白尿; ③90 %对激素敏感; ④经常复发,复发率高达60 %; ⑤血压升高少见,血尿少见; ⑥选择性蛋白尿; ⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;⑧若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS ......
肾脏疾病的诊断思路与技巧
庄震
2006.2.28
前言
随着现代医学的发展, 对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。
肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。
因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。
1.判定是否为肾病综合征
大量蛋白尿
大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3. 5 g。但一个5 岁～6 岁的小孩和一个高大的成年人,3. 5 g 蛋白尿就不是一个概念。因此,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1. 73 m2 。所以,大量蛋白尿除了要求每日> 3. 5 g外,还要用1. 73 m2 体表面积来校正。
判定是否为肾病综合征
低蛋白血症
大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白≤30 g/ L 。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。
判定是否为肾病综合征
高脂血症
大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。
判定是否为肾病综合征
水肿
肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50 %患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。
2.排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
狼疮性肾炎
狼疮性肾炎(LN) 在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10 条中的3 条就可以诊断为LN。(1) 蝶形皮疹; (2) 盘状红斑; (3) 光敏感; (4) 口腔溃疡; (5) 多发性关节炎; (6) 浆膜炎;(7) 神经系统病变:癫痫或精神病; (8) 血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少; (9) 免疫系统损害:L E 细胞或抗DNA抗体或Sm 抗体阳性; (10) 抗核抗体阳性。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
过敏性紫癜性肾炎
除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎: (1) 最常见于儿童; (2) 斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/ 3 病人) 和关节痛(约1/ 3 病人) ; (3) 多数紫癜后4 周～8 周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断; (4) 血小板计数多正常,50 %病人血清IgA 升高,血冷球蛋白多阳性。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
糖尿病肾病
除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等) 。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
肿瘤
(1) 骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点: ①好发于中老年; ②骨痛; ③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M 带; ④尿本周氏蛋白阳性; ⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
肿瘤
(2) 何杰金氏病: ①多见于中年男性; ②突出地表现为浅表淋巴结肿大; ③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结; ④发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型; ⑤饮酒后淋巴结疼痛; ⑥骨穿和淋巴结活检有助于诊断。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
肾淀粉样变
好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
遗传性肾病
除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3 条者,可诊断为遗传性肾炎: (1)有明显的家族病史; (2) 30 %～50 %病人有神经性耳聋,3 %～20 %有眼部异常表现; (3) 肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
先天性肾病综合征
有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征: (1) 出生后2 个月发生肾病综合征; (2) 患儿的胎盘一般很大; (3) 初生儿出生体重较轻; (4) 血中红细胞增多; (5) 病情进展迅速,未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
毒素及过敏
* 有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;
* (2) 出现肾病综合征表现。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
乙肝相关性肾炎及其它
(1) 有HBV感染的血清学证据;
(2) 有肾病综合征的临床表现;
(3) 肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV - DNA 或HBsAg 提示乙肝病毒在肾组织复制) 。
排除继发性肾病综合征
确定原发性肾病综合征
另外,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征
3.确定原发性肾病综合征病理类型
微小病变(MCD)
(1) 临床特点: ①小孩多见; ②浮肿明显,大量蛋白尿; ③90 %对激素敏感; ④经常复发,复发率高达60 %; ⑤血压升高少见,血尿少见; ⑥选择性蛋白尿; ⑦一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;⑧若反复发作,可进展为MsPGN ,FSGS ......
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