临床疼痛管理规范.ppt
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参见附件(1921kb)。
临床管理规范
术后疼痛管理
成功疼痛管理的一般建议和原则
泰山医学院附属医院麻醉监护治疗中心
晁储璋 教授
1.序言和目的
有效的术后疼痛管理不仅具有人道主义色彩，而且由于加快病人的恢复，缩短住院时间，所以还具有医疗和经济方面的价值。
有效的术后疼痛管理由许多因素构成，包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人的宣教，定期的医务人员培训，平衡镇痛的应用，使用专门的评估手段来定期评估疼痛，随时调整方案以满足特定病人群体的镇痛需要，如儿童和老人。
本文的目的是提高人们对疼痛控制的认识和就如何获得有效的术后镇痛提出建议。这些推荐和建议是疼痛管理的一般原则，并不为特定的手术步骤提供具体的建议。
2.疼痛治疗的目标
有效而恰当的的疼痛管理目标包括：
● 改善病人的生活质量
● 促进恢复和功能完善
● 降低并发症
● 尽快达到出院标准
3.疼痛的生理
术后疼痛可以被分成急性疼痛和慢性疼痛。
● 急性疼痛是术后即发生的(可持续7天)
● 损伤后持续三个月以上的疼痛称为慢性疼痛
要注意特定的病人群体存在镇痛不全的风险，这些群体包括：
● 儿科病人
● 老年病人
● 交流有障碍的病人(源于严重的疾病、认知障碍或语言障碍)
疼痛的生理主要有两种机制：
● 伤害性的(感觉)：化学的、机械的和温度刺激作用于伤害性感受器(对疼痛刺激产生反应的神经)产生的炎性疼痛。
● 神经病理性的：外周神经或中枢神经系统内的神经损伤产生的疼痛。
3.1. 疼痛的积极作用
急性疼痛通过以下方式起到有用的"积极的"生理作用。
● 为组织损伤提供预警
● 限制运动以促进愈合。
3. 2. 疼痛的负面效应
急性疼痛的短期负面效应包括：
● 为病人带来精神和肉体的痛苦
● 干扰睡眠(伴随对情绪和活动的负面效应)
● 心血管方面的负面影响(例如高血压和心动过速)
● 氧耗量增加(对冠心病人有负面作用)
● 肠道运动失调〔虽然阿片类药物可导致便秘或恶心，但是未经治疗的疼痛也可能是肠运动失调或术后恶心呕吐(PONV)的一个重要原因之一〕。
● 对呼吸功能的负面影响(引起肺不张、分泌物积聚和肺炎)。
● 延迟运动功能并促进血栓形成(运动引起术后疼痛是运动恢复延迟的主要原因)。
急性疼痛的长期负面效应：
● 严重的急性疼痛是发展成慢性疼痛的危险因素〔1〕。
● 术后疼痛的存在使儿童发生行为学改变达很长时期(可达到1年)的风险。
[1]一些对慢性疼痛的研究得出结论：慢性疼痛综合征的病人中有20%到50%是从损伤或手术后的急性疼痛开始的，但有效的疼痛治疗是否可以避免这种风险尚不清楚。
4.疼痛的评估
疼痛评估是有效的术后疼痛管理的重要方面。
表1 成功疼痛评估的原则
● 对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态。
● 评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的。
● 在术后恢复室(PACU)或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价(例如：最初每15分钟，然后随着疼痛的降低每1～2小时进行一次)
● 在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价(例如每4～8小时)
● 定义需要提供疼痛治疗的最高疼痛评分(干预阈值)。例如10分制的口述描绘评分中静息痛3分和运动痛4分。
● 疼痛对治疗的反应，包括不良反应，在易于获取的表格上明确记录，如生命体征表格。这有助于治疗成员之间良好的沟通、检查和质量控制。
● 表达疼痛有困难的病人需要额外重视。包括认知功能受损的病人，感情严重创伤的病人、儿童、不会说本地语言的病人以及教育水平和文化背景与医护人员明显不同的病人。
● 对超乎意料的严重疼痛需立即进行评估，尤其疼痛与生命体征的变化(低血压、心动过速或发热)相关时。要考虑做出新的诊断，如伤口裂开、感染或深静脉血栓。
● 对于疼痛明显以至于不能将注意力集中于疼痛评分的病人，应该马上缓解疼痛而不必进行疼痛评分。
● 适当的时候也要让其家庭成员参与评估。
4.1. 评价疼痛的专用工具
特定的疼痛评分尺是用来对疼痛进行量化的。在一个医院中使用同一种方法可以确保小组中的每一个人"说同一种语言"来描述疼痛强度。
病人本人的报告是有用的工具。只要病人能够交流和描述疼痛，应该尽量由病人来对疼痛强度进行评估。一定要听取并且相信病人所说的话。
4. 2.适当评估工具的选择
4. 3. 记录
规律地记录疼痛情况，采取适当的措施并监测治疗效果和副作用。在病历中适当的位置记录信息，如生命体征表或专门设计的急性疼痛图表。
●护士负责病人的疼痛强度报告并按照当地指南的规定方法处理疼痛。
●如果评价显示病人仍有明显疼痛，医生可能需要改变治疗方案。
●进一步的治疗方案由主管医生与病房护士共同探讨确定。
●医生和护士要关注疼痛的效果和副作用。
5.病人教育
病人不太可能了解术后镇痛的方法，而且疼痛治疗是否成功也受他们的知识和信任影响，所以告诉病人(患儿的家长)关于术后疼痛和疼痛治疗的具体信息是有帮助的。
这些信息包括：
● 治疗术后疼痛的重要性
● 治疗疼痛的现有方法
● 疼痛评价常规
● 目标(最适疼痛评分)
向病人传达信息可以通过不同的方式(相互结合)：
● 语言信息
● 书面或音像信息
-手册
-海报
-录像
-网页
与病人及家属的术前谈话包括如下：
●了解病人既住的疼痛史和对疼痛评估及治疗的要求。
●让病人了解现有的疼痛治疗方法及其应用的原理
●和病人共同拟定一套疼痛评估的治疗方案。
● 选择疼痛评估工具，教会病人使用。确定疼痛超过何水平时调整镇痛药或其它治疗方式。
● 向病人提供控制疼痛的教育和信息。
● 向病人强调真实反映疼痛的重要性，避免忍受和夸大疼痛。
6.治疗选择
有效的术后镇痛包括许多方面，包括良好的护理、非药物方法的应用如分散注意力以及平衡(多模式)镇痛模式，即通过最优化的药物搭配在最低有效剂量内达到充分的疼痛缓解。
6.1. 疼痛治疗的药物方法
术后疼痛管理应该按步骤进行并且均衡考虑。表2列出了用于术后镇痛的四类主要镇痛药，每一类均列出代表药物。
6.1.1 平衡(多模式)镇痛
平衡(多模式)镇痛是将作用机制不同的两种或两种以上药物联合应用来获得较增大某种单一用药剂量更好的镇痛效果而不增加不良反应 ......
临床管理规范
术后疼痛管理
成功疼痛管理的一般建议和原则
泰山医学院附属医院麻醉监护治疗中心
晁储璋 教授
1.序言和目的
有效的术后疼痛管理不仅具有人道主义色彩，而且由于加快病人的恢复，缩短住院时间，所以还具有医疗和经济方面的价值。
有效的术后疼痛管理由许多因素构成，包括一个有组织的急性疼痛管理团队，对病人的宣教，定期的医务人员培训，平衡镇痛的应用，使用专门的评估手段来定期评估疼痛，随时调整方案以满足特定病人群体的镇痛需要，如儿童和老人。
本文的目的是提高人们对疼痛控制的认识和就如何获得有效的术后镇痛提出建议。这些推荐和建议是疼痛管理的一般原则，并不为特定的手术步骤提供具体的建议。
2.疼痛治疗的目标
有效而恰当的的疼痛管理目标包括：
● 改善病人的生活质量
● 促进恢复和功能完善
● 降低并发症
● 尽快达到出院标准
3.疼痛的生理
术后疼痛可以被分成急性疼痛和慢性疼痛。
● 急性疼痛是术后即发生的(可持续7天)
● 损伤后持续三个月以上的疼痛称为慢性疼痛
要注意特定的病人群体存在镇痛不全的风险，这些群体包括：
● 儿科病人
● 老年病人
● 交流有障碍的病人(源于严重的疾病、认知障碍或语言障碍)
疼痛的生理主要有两种机制：
● 伤害性的(感觉)：化学的、机械的和温度刺激作用于伤害性感受器(对疼痛刺激产生反应的神经)产生的炎性疼痛。
● 神经病理性的：外周神经或中枢神经系统内的神经损伤产生的疼痛。
3.1. 疼痛的积极作用
急性疼痛通过以下方式起到有用的"积极的"生理作用。
● 为组织损伤提供预警
● 限制运动以促进愈合。
3. 2. 疼痛的负面效应
急性疼痛的短期负面效应包括：
● 为病人带来精神和肉体的痛苦
● 干扰睡眠(伴随对情绪和活动的负面效应)
● 心血管方面的负面影响(例如高血压和心动过速)
● 氧耗量增加(对冠心病人有负面作用)
● 肠道运动失调〔虽然阿片类药物可导致便秘或恶心，但是未经治疗的疼痛也可能是肠运动失调或术后恶心呕吐(PONV)的一个重要原因之一〕。
● 对呼吸功能的负面影响(引起肺不张、分泌物积聚和肺炎)。
● 延迟运动功能并促进血栓形成(运动引起术后疼痛是运动恢复延迟的主要原因)。
急性疼痛的长期负面效应：
● 严重的急性疼痛是发展成慢性疼痛的危险因素〔1〕。
● 术后疼痛的存在使儿童发生行为学改变达很长时期(可达到1年)的风险。
[1]一些对慢性疼痛的研究得出结论：慢性疼痛综合征的病人中有20%到50%是从损伤或手术后的急性疼痛开始的，但有效的疼痛治疗是否可以避免这种风险尚不清楚。
4.疼痛的评估
疼痛评估是有效的术后疼痛管理的重要方面。
表1 成功疼痛评估的原则
● 对静息和运动时的疼痛均进行评估以评价病人的功能状态。
● 评价某种治疗是否有效是通过评估每次治疗前后的疼痛来完成的。
● 在术后恢复室(PACU)或其他疼痛剧烈的场合，要频繁的进行评价、治疗、再评价(例如：最初每15分钟，然后随着疼痛的降低每1～2小时进行一次)
● 在外科病房对疼痛和病人对治疗的反应进行规律的评价、治疗、再评价(例如每4～8小时)
● 定义需要提供疼痛治疗的最高疼痛评分(干预阈值)。例如10分制的口述描绘评分中静息痛3分和运动痛4分。
● 疼痛对治疗的反应，包括不良反应，在易于获取的表格上明确记录，如生命体征表格。这有助于治疗成员之间良好的沟通、检查和质量控制。
● 表达疼痛有困难的病人需要额外重视。包括认知功能受损的病人，感情严重创伤的病人、儿童、不会说本地语言的病人以及教育水平和文化背景与医护人员明显不同的病人。
● 对超乎意料的严重疼痛需立即进行评估，尤其疼痛与生命体征的变化(低血压、心动过速或发热)相关时。要考虑做出新的诊断，如伤口裂开、感染或深静脉血栓。
● 对于疼痛明显以至于不能将注意力集中于疼痛评分的病人，应该马上缓解疼痛而不必进行疼痛评分。
● 适当的时候也要让其家庭成员参与评估。
4.1. 评价疼痛的专用工具
特定的疼痛评分尺是用来对疼痛进行量化的。在一个医院中使用同一种方法可以确保小组中的每一个人"说同一种语言"来描述疼痛强度。
病人本人的报告是有用的工具。只要病人能够交流和描述疼痛，应该尽量由病人来对疼痛强度进行评估。一定要听取并且相信病人所说的话。
4. 2.适当评估工具的选择
4. 3. 记录
规律地记录疼痛情况，采取适当的措施并监测治疗效果和副作用。在病历中适当的位置记录信息，如生命体征表或专门设计的急性疼痛图表。
●护士负责病人的疼痛强度报告并按照当地指南的规定方法处理疼痛。
●如果评价显示病人仍有明显疼痛，医生可能需要改变治疗方案。
●进一步的治疗方案由主管医生与病房护士共同探讨确定。
●医生和护士要关注疼痛的效果和副作用。
5.病人教育
病人不太可能了解术后镇痛的方法，而且疼痛治疗是否成功也受他们的知识和信任影响，所以告诉病人(患儿的家长)关于术后疼痛和疼痛治疗的具体信息是有帮助的。
这些信息包括：
● 治疗术后疼痛的重要性
● 治疗疼痛的现有方法
● 疼痛评价常规
● 目标(最适疼痛评分)
向病人传达信息可以通过不同的方式(相互结合)：
● 语言信息
● 书面或音像信息
-手册
-海报
-录像
-网页
与病人及家属的术前谈话包括如下：
●了解病人既住的疼痛史和对疼痛评估及治疗的要求。
●让病人了解现有的疼痛治疗方法及其应用的原理
●和病人共同拟定一套疼痛评估的治疗方案。
● 选择疼痛评估工具，教会病人使用。确定疼痛超过何水平时调整镇痛药或其它治疗方式。
● 向病人提供控制疼痛的教育和信息。
● 向病人强调真实反映疼痛的重要性，避免忍受和夸大疼痛。
6.治疗选择
有效的术后镇痛包括许多方面，包括良好的护理、非药物方法的应用如分散注意力以及平衡(多模式)镇痛模式，即通过最优化的药物搭配在最低有效剂量内达到充分的疼痛缓解。
6.1. 疼痛治疗的药物方法
术后疼痛管理应该按步骤进行并且均衡考虑。表2列出了用于术后镇痛的四类主要镇痛药，每一类均列出代表药物。
6.1.1 平衡(多模式)镇痛
平衡(多模式)镇痛是将作用机制不同的两种或两种以上药物联合应用来获得较增大某种单一用药剂量更好的镇痛效果而不增加不良反应 ......
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