急症护理学17-30.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1866KB)。
心搏骤停与心肺脑复苏
心搏骤停与心肺脑复苏
* 心搏骤停
* 心肺脑复苏
心搏骤停
* 基本概念
* 原因
* 类型
* 临床表现与诊断
基本概念
* 心搏骤停：指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。
* 猝死：指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死。
心搏骤停的原因
* 心源性心搏骤停
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心肌病变
主动脉疾病
* 非心源性心搏骤停
呼吸停止
严重的电解质与酸碱平衡失调
药物中毒或过敏
电击、雷击或溺水
麻醉和手术意外等等
心搏骤停的类型
* 心室颤动
* 心脏停搏
* 心电-机械分离
心搏骤停的类型
* 心室颤动
* 心脏停搏
* 心电-机械分离
心搏骤停的类型
* 心室颤动
* 心脏停搏
* 心电-机械分离
临床表现与诊断
* 临床表现
1.心音消失。
2.脉搏扪不到，血压测不出。
3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。
4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30妙内。
5.瞳孔散大。
6.面色苍白兼有青紫。
* 诊断
意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。
心肺脑复苏
* 基础生命支持
* 进一步生命支持
* 延续生命支持
基础生命支持
* (一)判断心搏、呼吸停骤
患者有无自主呼吸；有无意识；有无头颈部外伤
* (二)患者体位
患者的头、肩、躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位，双臂置于躯干两侧。
基础生命支持
* (三)畅通气道(airway，A)
开放气道的方法：
仰面抬颈法
仰面举颏法
脱下颌法
及时清除口咽部异物
基础生命支持
* (三)畅通气道(airway，A)
开放气道的方法：
仰面抬颈法
仰面举颏法
脱下颌法
及时清除口咽部异物
基础生命支持
* (四)人工呼吸(breathing，B)
指用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出。
口对口人工呼吸：最常用
口对鼻人工呼吸：适用于口周外伤或张口
困难者
口对口人工呼吸方法
* 患者仰卧，松开衣领、裤带。
* 术者用仰面抬颈手法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。
* 术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。
* 松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。
* 按以上步骤反复进行。
人工呼吸的注意事项
* 吹气应有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1200mL。
* 吹气时间宜短，以占1次呼吸周期的1/3为宜；吹气频率，成人14～16次/分，儿童18～20次/分，幼儿30～40次/分。
* 操作前先清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物。
* 有义牙者应取下义牙。遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外，或用通气管吹气。
人工呼吸的注意事项
* 对婴幼儿，则对口鼻同时吹气更易施行。
* 若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行。
* 注意防止交叉感染。
* 通气适当的指针是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。
基础生命支持
* (五)建立有效循环(circulation,C)
1.心前区捶击
2.胸外心脏按压
心前区捶击
机制：在人工胸外心脏按压前，予以迅速心前区捶击，可通过机械-电转换产生一低能电流而中止异位心律的折返通路时，心室颤动转为较稳定的节律。
方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20～25cm高度，垂直向下捶击心前区。
心前区捶击
注意事项
1)捶击不宜反复进行，最多不超过两次。
2)捶击时用力不宜过猛。
3)婴幼儿禁用。
胸外心脏按压
心泵学说：按压胸骨时，对位于胸骨和脊柱之间的心脏产生直接压力，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，这种压力可使血流流向肺动脉和主动脉。
胸外心脏按压
方法：
1)使病人仰卧于硬板床或地上。
2)救护者紧靠患者一侧。
3)取胸骨上2/3与下1/3交界点作为按压点。
4)术者双手平行重叠，以一手掌根部位接触患者胸
骨，两臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，而后迅即放松，解除压
力，让胸廓自行复位。如此有节奏反复进行。
胸外心脏按压
注意事项：
1)按压部位要准确。
2)按压力要均匀适度。
3)按压姿势要正确。
4)患者的头部应适当放低。
5)心脏按压必须同时配合人工呼吸。
6)复苏抢救过程中断时间不得超过5～7秒。
7)按压期间应密切观察病情，评价按压效果。
胸外心脏按压
有效的标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于等于60mmHg。
无效的标志：按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大。
进一步生命支持
* (一)明确诊断
* (二)控制气道
1.口咽通气管和鼻咽通气管
2.气管插管
3.环甲膜穿刺
4.气管造口术
进一步生命支持
* (三)氧疗和人工呼吸
1.简易呼吸器法
2.机械人工呼吸
* (四)开胸心脏挤压
适应证：胸部创伤引起心搏骤停者；经常规胸外心
脏按压10～15分钟无效者；动脉内测压条件下，胸外心脏按压时的舒张压小于5.33kPa。
方法：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸挤
压或两手挤压。
* (五)药物治疗
药物治疗
1.用药目的
(1)增加心肌血液灌注量、脑血流量。
(2)减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应。
(3)提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。
2.给药途径
(1)静脉给药
(2)气管给药
(3)心内注射法
药物治疗
(3)心内注射给药
方法：心前区注射法；剑突下注射法；直接心内注射法。
注意事项： 选择合适的心内注射针头
穿刺最好选择右心室
注射部位要准确
确定在心腔内后再注药
动作迅速
3.常用药物
(1)碳酸氢钠：宁少勿多、合理使用，不宜过碱、宁稍偏酸。
(2)肾上腺素
进一步生命支持
* (六)电除颤
它是室颤最有效的治疗方法。
它用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬时内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。
电除颤
* 方法
1.在准备电击除颤同时，作好心电监护以确诊室颤。
2.准备好电源
3.充电
4.选择合适的电功率。
5.将电极板涂好导电膏，一个放于胸骨右缘第二肋间，另一个放于背部左肩胛下。
6.操作者身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮，进行除颤。
7.放电后立即观察心电示波，了解除颤效果。
电除颤
* 注意事项
1.除颤前应详细检查器械和设备，做好一切抢救准备。
2.电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好。
3.电击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电。
4.对于细颤型室颤者，应先进行心脏按压、氧疗及药物等处理后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高成功率。
5.注意观察并处理局部皮肤情况。
6.开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁。除颤能量一般为5～10Ws。
进一步生命支持
* (七)体外心脏电起搏
它是利用电子装置，节律性地发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激心肌，使其发生节律性收缩。
延续生命支持
* 脑复苏
* 复苏后疾病的防治
脑复苏措施
* (一)维持血压：正常或稍高于正常水平
* (二)呼吸管理：尽早加压给氧
* (三)降温：防治脑水肿
降温
* 降温开始时间：越早越好，争取在最初5分钟
* 降温深度：体温亚冬眠或冬眠水平，脑温28°C
* 降温持续时间：根据病情决定
* 降温方法：物理降温、药物降温
脑复苏措施
* (四)脑复苏药物的应用
1.冬眠药物：冬眠Ⅰ号或Ⅳ号
2.脱水剂：呋塞米或甘露醇
3.激素的应用：首选地塞米松
4.促进脑细胞代谢药物的应用
5.巴比妥酸盐的应用
* (五)高压氧的应用
延续生命支持
* 脑复苏
* 复苏后疾病的防治
复苏后疾病的防治
* 维持循环功能
* 维持呼吸功能
* 纠正酸中毒
* 防治肾功能衰竭
* 积极治疗原发病
心搏骤停与心肺脑复苏
* 掌握：心搏骤停和猝死的定义；心搏骤停的类型；心搏骤停的临床表现；基础生命支持的抢救流程。
* 熟悉：进一步生命支持的内容
* 了解：心搏骤停的原因；人工呼吸的注意事项；心前区捶击及胸外心脏按压的注意事项。
心搏骤停与心肺脑复苏
* 1.心搏骤停和猝死的概念
* 2.心搏骤停的类型有哪几种，临床表现又有哪些？
* 3.基础生命支持中的A、B、C环节是什么？如何操作？
* 4.进一步生命支持中药物治疗的目的是什么？常用药物有哪些？
* 5.脑复苏中降温的要求是什么？
创伤
创伤
* 掌握：创伤按严重程度的分类；多发伤、复合伤的定义；多发伤的现场救护。
* 熟悉：放射、烧伤、化学性复合伤的急救护理。
* 了解：创伤的评分；多发伤转运途中及急诊室的救护。
创伤
* 创伤的概述
* 多发伤、复合伤
创伤的概述
* 创伤的定义
* 创伤的分类
* 创伤评分
创伤的定义
* 广义的创伤：指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后引起的组织结构的破坏。
* 狭义的创伤：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。
创伤的分类
* 按伤口是否开放：开放性损伤、闭合性损伤
* 按致伤部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤等
* 按致伤因子：冷武器伤、火器伤、化学伤等
* 按受伤组织与器官的多寡：单发伤、多发伤
创伤的分类
* 按创伤的严重程度及处理的轻重缓急：
(一)危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。
(二)重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12h内急救处理者。
(三)轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12h处理。
创伤评分
* 院前评分
* 院内评分
院前评分
* 院前指数(PHI) 用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数。每项又分为3或4个级别，4个参数得分之和即为PHI。
参数 级别 分值 参数级别分值
正常 0收 >13.3kPa0
呼吸 费力或浅3缩 11.3~13.3kPa1
<10次/分或需插 5 压10.0~11.3 2
管 0~9.865
正常 0 ≥ 120 3
神志 混乱或好动3 脉率51~119 0
无可理解言语5 (次/分) 505
院前评分
* 创伤记分(TS)
TS=A+B+C+D+E
A.呼吸 B.呼吸状态 C.收缩压 D.毛细血管充盈 E.哥拉斯哥昏迷指数......（后略) ......
心搏骤停与心肺脑复苏
心搏骤停与心肺脑复苏
* 心搏骤停
* 心肺脑复苏
心搏骤停
* 基本概念
* 原因
* 类型
* 临床表现与诊断
基本概念
* 心搏骤停：指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。
* 猝死：指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死。
心搏骤停的原因
* 心源性心搏骤停
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心肌病变
主动脉疾病
* 非心源性心搏骤停
呼吸停止
严重的电解质与酸碱平衡失调
药物中毒或过敏
电击、雷击或溺水
麻醉和手术意外等等
心搏骤停的类型
* 心室颤动
* 心脏停搏
* 心电-机械分离
心搏骤停的类型
* 心室颤动
* 心脏停搏
* 心电-机械分离
心搏骤停的类型
* 心室颤动
* 心脏停搏
* 心电-机械分离
临床表现与诊断
* 临床表现
1.心音消失。
2.脉搏扪不到，血压测不出。
3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。
4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30妙内。
5.瞳孔散大。
6.面色苍白兼有青紫。
* 诊断
意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。
心肺脑复苏
* 基础生命支持
* 进一步生命支持
* 延续生命支持
基础生命支持
* (一)判断心搏、呼吸停骤
患者有无自主呼吸；有无意识；有无头颈部外伤
* (二)患者体位
患者的头、肩、躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位，双臂置于躯干两侧。
基础生命支持
* (三)畅通气道(airway，A)
开放气道的方法：
仰面抬颈法
仰面举颏法
脱下颌法
及时清除口咽部异物
基础生命支持
* (三)畅通气道(airway，A)
开放气道的方法：
仰面抬颈法
仰面举颏法
脱下颌法
及时清除口咽部异物
基础生命支持
* (四)人工呼吸(breathing，B)
指用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二氧化碳排出。
口对口人工呼吸：最常用
口对鼻人工呼吸：适用于口周外伤或张口
困难者
口对口人工呼吸方法
* 患者仰卧，松开衣领、裤带。
* 术者用仰面抬颈手法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。
* 术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。
* 松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。
* 按以上步骤反复进行。
人工呼吸的注意事项
* 吹气应有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1200mL。
* 吹气时间宜短，以占1次呼吸周期的1/3为宜；吹气频率，成人14～16次/分，儿童18～20次/分，幼儿30～40次/分。
* 操作前先清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物。
* 有义牙者应取下义牙。遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外，或用通气管吹气。
人工呼吸的注意事项
* 对婴幼儿，则对口鼻同时吹气更易施行。
* 若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行。
* 注意防止交叉感染。
* 通气适当的指针是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。
基础生命支持
* (五)建立有效循环(circulation,C)
1.心前区捶击
2.胸外心脏按压
心前区捶击
机制：在人工胸外心脏按压前，予以迅速心前区捶击，可通过机械-电转换产生一低能电流而中止异位心律的折返通路时，心室颤动转为较稳定的节律。
方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20～25cm高度，垂直向下捶击心前区。
心前区捶击
注意事项
1)捶击不宜反复进行，最多不超过两次。
2)捶击时用力不宜过猛。
3)婴幼儿禁用。
胸外心脏按压
心泵学说：按压胸骨时，对位于胸骨和脊柱之间的心脏产生直接压力，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，这种压力可使血流流向肺动脉和主动脉。
胸外心脏按压
方法：
1)使病人仰卧于硬板床或地上。
2)救护者紧靠患者一侧。
3)取胸骨上2/3与下1/3交界点作为按压点。
4)术者双手平行重叠，以一手掌根部位接触患者胸
骨，两臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，而后迅即放松，解除压
力，让胸廓自行复位。如此有节奏反复进行。
胸外心脏按压
注意事项：
1)按压部位要准确。
2)按压力要均匀适度。
3)按压姿势要正确。
4)患者的头部应适当放低。
5)心脏按压必须同时配合人工呼吸。
6)复苏抢救过程中断时间不得超过5～7秒。
7)按压期间应密切观察病情，评价按压效果。
胸外心脏按压
有效的标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于等于60mmHg。
无效的标志：按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大。
进一步生命支持
* (一)明确诊断
* (二)控制气道
1.口咽通气管和鼻咽通气管
2.气管插管
3.环甲膜穿刺
4.气管造口术
进一步生命支持
* (三)氧疗和人工呼吸
1.简易呼吸器法
2.机械人工呼吸
* (四)开胸心脏挤压
适应证：胸部创伤引起心搏骤停者；经常规胸外心
脏按压10～15分钟无效者；动脉内测压条件下，胸外心脏按压时的舒张压小于5.33kPa。
方法：采用左前外侧第四肋间切口，以右手进胸挤
压或两手挤压。
* (五)药物治疗
药物治疗
1.用药目的
(1)增加心肌血液灌注量、脑血流量。
(2)减轻酸血症，使其他血管活性药物更能发挥效应。
(3)提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。
2.给药途径
(1)静脉给药
(2)气管给药
(3)心内注射法
药物治疗
(3)心内注射给药
方法：心前区注射法；剑突下注射法；直接心内注射法。
注意事项： 选择合适的心内注射针头
穿刺最好选择右心室
注射部位要准确
确定在心腔内后再注药
动作迅速
3.常用药物
(1)碳酸氢钠：宁少勿多、合理使用，不宜过碱、宁稍偏酸。
(2)肾上腺素
进一步生命支持
* (六)电除颤
它是室颤最有效的治疗方法。
它用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬时内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。
电除颤
* 方法
1.在准备电击除颤同时，作好心电监护以确诊室颤。
2.准备好电源
3.充电
4.选择合适的电功率。
5.将电极板涂好导电膏，一个放于胸骨右缘第二肋间，另一个放于背部左肩胛下。
6.操作者身体离开床缘，然后双手同时按下放电按钮，进行除颤。
7.放电后立即观察心电示波，了解除颤效果。
电除颤
* 注意事项
1.除颤前应详细检查器械和设备，做好一切抢救准备。
2.电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好。
3.电击时，任何人不得接触患者及病床，以免触电。
4.对于细颤型室颤者，应先进行心脏按压、氧疗及药物等处理后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高成功率。
5.注意观察并处理局部皮肤情况。
6.开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁。除颤能量一般为5～10Ws。
进一步生命支持
* (七)体外心脏电起搏
它是利用电子装置，节律性地发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激心肌，使其发生节律性收缩。
延续生命支持
* 脑复苏
* 复苏后疾病的防治
脑复苏措施
* (一)维持血压：正常或稍高于正常水平
* (二)呼吸管理：尽早加压给氧
* (三)降温：防治脑水肿
降温
* 降温开始时间：越早越好，争取在最初5分钟
* 降温深度：体温亚冬眠或冬眠水平，脑温28°C
* 降温持续时间：根据病情决定
* 降温方法：物理降温、药物降温
脑复苏措施
* (四)脑复苏药物的应用
1.冬眠药物：冬眠Ⅰ号或Ⅳ号
2.脱水剂：呋塞米或甘露醇
3.激素的应用：首选地塞米松
4.促进脑细胞代谢药物的应用
5.巴比妥酸盐的应用
* (五)高压氧的应用
延续生命支持
* 脑复苏
* 复苏后疾病的防治
复苏后疾病的防治
* 维持循环功能
* 维持呼吸功能
* 纠正酸中毒
* 防治肾功能衰竭
* 积极治疗原发病
心搏骤停与心肺脑复苏
* 掌握：心搏骤停和猝死的定义；心搏骤停的类型；心搏骤停的临床表现；基础生命支持的抢救流程。
* 熟悉：进一步生命支持的内容
* 了解：心搏骤停的原因；人工呼吸的注意事项；心前区捶击及胸外心脏按压的注意事项。
心搏骤停与心肺脑复苏
* 1.心搏骤停和猝死的概念
* 2.心搏骤停的类型有哪几种，临床表现又有哪些？
* 3.基础生命支持中的A、B、C环节是什么？如何操作？
* 4.进一步生命支持中药物治疗的目的是什么？常用药物有哪些？
* 5.脑复苏中降温的要求是什么？
创伤
创伤
* 掌握：创伤按严重程度的分类；多发伤、复合伤的定义；多发伤的现场救护。
* 熟悉：放射、烧伤、化学性复合伤的急救护理。
* 了解：创伤的评分；多发伤转运途中及急诊室的救护。
创伤
* 创伤的概述
* 多发伤、复合伤
创伤的概述
* 创伤的定义
* 创伤的分类
* 创伤评分
创伤的定义
* 广义的创伤：指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后引起的组织结构的破坏。
* 狭义的创伤：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。
创伤的分类
* 按伤口是否开放：开放性损伤、闭合性损伤
* 按致伤部位：颅脑伤、胸部伤、腹部伤等
* 按致伤因子：冷武器伤、火器伤、化学伤等
* 按受伤组织与器官的多寡：单发伤、多发伤
创伤的分类
* 按创伤的严重程度及处理的轻重缓急：
(一)危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。
(二)重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12h内急救处理者。
(三)轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12h处理。
创伤评分
* 院前评分
* 院内评分
院前评分
* 院前指数(PHI) 用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数。每项又分为3或4个级别，4个参数得分之和即为PHI。
参数 级别 分值 参数级别分值
正常 0收 >13.3kPa0
呼吸 费力或浅3缩 11.3~13.3kPa1
<10次/分或需插 5 压10.0~11.3 2
管 0~9.865
正常 0 ≥ 120 3
神志 混乱或好动3 脉率51~119 0
无可理解言语5 (次/分) 505
院前评分
* 创伤记分(TS)
TS=A+B+C+D+E
A.呼吸 B.呼吸状态 C.收缩压 D.毛细血管充盈 E.哥拉斯哥昏迷指数......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：