晕厥的诊断.PPT
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参见附件(135KB)。
晕 厥
(Syncope)
指突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征。大多数由大脑血液灌注不足引起。
脑血流的调节
每博量心率代谢性因素
化学性因素
全身血管阻抗 心排出量
自主调节
动脉压脑血管阻抗
脑血流量
(CBF)
晕厥的分类
I 神经反射性晕厥
II 直立性晕厥(直立性低血压)
III 心源性晕厥
IV 神经病源性晕厥(脑血管疾病、癫痫、偏头痛)
I神经反射性晕厥的分类与病因
心脏抑制
A.血管迷走性血管抑制性
混合性
B.情景性
1.排尿 2.排便 3.吞咽 4.咳嗽 5.喷嚏
6.神经痛(舌咽神经性、三叉神经性)
7.餐后 8.其他(吹号、潜水、举重、屏气)
心脏抑制
C.颈动脉窦晕厥血管抑制
混合性
D.精神性
E.其它
1.运动性 2.高海拔 3.药物性
神经反射性晕厥的发病机理
静脉回流?
血管 缺血加压素? 左室充盈压? 传
洋地黄交感N活动? 心室机械性扩张
儿茶酚胺 ?入
+ 心室收缩增强+
?+途
心室机械感受器 膀胱/胃肠道
? 机械感受器 径
颈A窦压力感受器CNS延髓中心
?
迷走N兴奋 传
交感N活动?出
脑皮质传入神经?途
低血压、心动过缓径
晕厥的发生机制
? 血管舒缩失衡和全身血管张力下降
? 心脏排出受阻
? 血流动力学改变
? 引起脑血流下降的脑血管病
? 脑血管张力增加
II 体位性低血压的病因
药物
血容量减少
? 失血、 脱水(过度透析、过度利尿)
? 肾上腺功能不足、嗜铬细胞瘤
静脉床扩张(回心血量?)
?妊娠、长时间站立或卧床休息
? 静脉曲张
自主神经功能障碍
? 原发性自主神经功能障碍
持发性自主功能障碍(Bradbury-Eggleston Syndrne)
?继发性自主神经功能障碍
糖尿病(DM)、酒精中毒
淀粉样变性、类新生自主神经病变
恶性贫血
炎症性N病变(Gui llain-Barre syndrome,胶原血管病)
传染性N病变(梅毒，带状疱疹，人类免疫缺陷性病毒)
脊髓索病变(脊髓空洞症)
家族性自主N机能异常、压力感受器功能障碍
多巴胺?-羟化酶缺乏、卟啉症
血管扩张过度
? Hyperbradykinism(类Ca综合征)
? 肥大细胞病、高镁血症
其它
? 二尖瓣脱垂
引起晕厥或晕厥先兆的药物
心血管药物
? ?-B lockers
? 血管扩张剂(?-受体阻断剂、钙通道阻断剂、硝酸盐类、ACEI、肼苯达嗪)
? 抗心律失常药物、利尿剂
? 中枢性降压药(可乐定、甲基多巴)
? 其它抗高血压药(胍乙啶)
中枢神经系统药物
? 抗抑郁药(三环类、单胺氧化酶抑制剂)
? 抗精神药物(酚噻嗪类)
? 镇静药(巴比妥类、乙醇类)
? 抗帕金森药物、 抗惊厥药物
? 麻醉类镇痛药、抗焦虑药(bengodiagepines)
? 非镇静性抗阻胺药(terfenadine,aslemizole)
检测体位性低血压的方法
1.患者仰卧(平卧)至少5分钟；
2.测量血压心率；
3.让病人站立(必要时扶住)；
4.在站立即刻、1分钟、2分钟，测量血压、心率；
5.如果病人有症状，立即测量心率并终止试验。
*SBP下降大于20mmHg即为阳性
体位性低血压的治疗措施
1.停服与直立性低血压有关的药物；
2.指导患者逐步采取坐位或站立；
3.使用弹力袜；
4.给予盐皮质激素治疗(氟氢可的松)或高盐
饮食；
5.服midodrine
6.使用其它药物(可乐定?受体激动剂)
7.心脏起搏器(频率反应性起搏器)
III 心源性晕厥的病因
心电紊乱性(心律失常)
快速性心律失常
? VT(包括Q-T间期延长综合征：先天性、获得性)
? SVT(包括预激综合征)
缓慢性心律失常
?3S
?AVB
起搏器相关性 功能障碍
诱发心律失常
起搏器综合征-
非生理性心脏收缩致心排血量?
机械性
左室流出道阻塞
? 主动脉(瓣)狭窄、二尖瓣狭窄
?肥厚性心肌病、左房粘液瘤、人工瓣血栓形成
右室流出道阻塞
? 原发性肺A高压、肺栓塞、 肺动脉(瓣)狭窄
? 艾森曼格综合征(Eisenmengersyndrome)
?右房粘液瘤
心肌病变
?大面积MI、广泛心肌缺血
?严重左室功能不全
其它(心脏填塞、锁骨下A窃血、主A夹层分离)
伴长Q-T间期综合征之病因
先天性(特发性)
Jevell and Lange-Niolsen syndrome (伴耳聋)
Romano-Wand syndrome (不伴耳聋)
Sporadic
获得性
Ia抗心律失常药：(奎尼丁，普鲁卡因酰胺)
III类(胺碘酮、sotalol)
酚噻嗪类、 三环类抗抑郁药
低钾血症或低镁血症
饥饿、蛛网膜下腔出血
严重心动过缓、非镇静性抗组胺药
Syncope Seizure
发作后意识模糊 暂时(<30秒)常见(2～30分钟)
面部紫绀 晕厥常见
咬舌 晕厥常见
阵发性抽搐 常见(短暂、心律失常)很常见
脑电图- 敏感性低，特异性高
CK正常 升高
直立倾斜试验(Head-Up Testing)
又称Tilt Table Testing(3T)
定义：
通过调整倾斜台，使受试者被动倾斜，从而激发和诊断血管迷走性晕厥 的一项技术。
诱发晕厥机制：
?回心血量?(低平位?倾斜位，)
?
左室收缩? 左室机械感受器?
?动脉压力感受器、心肺感受器、脑缺血、血管舒张缩中枢也起作用，对这一点有争议。
表 1 倾斜试验受试指征
分类 指 征 要 点
必要指征 ?再发晕厥或单次晕厥即有危险者
? 无器质性心血管疾病
? 有器质性心血管疾病排除了晕厥的
其它病因
?晕厥有明确的其它病因，如心脏停顿或
房室传导阻滞，评估对神经反射性晕厥
的易感程度，试验的结果可能会改变治
疗策略
?运动诱发或运动有关的晕厥
争议指征?鉴别惊厥性晕厥与癫痫
?反复晕倒，原因不明，尤其是老年人
?反复的眩晕或先兆晕厥
?晕厥伴周围或自主神经病变，原因不明
?随访神经反射性晕厥的防治效果
倾斜试验的技术规则
项 目 规则要领
试验环境 ?环境安静，光线暗淡，温度适宜
?均衡平卧20-45min
病人准备 ?试验前夜或试验前数小时禁食
?非肠道途径补液
?随访性试验的昼夜时刻相同
试验纪录 至少3导联心电图连续记录
倾斜床台 ?有支撑脚板
?升降变位平稳迅速
倾斜试验的技术规则
倾斜角度 最常用70度(60-80度)
倾斜时间基础：30-45min
药物：不定
激发药物异丙肾上腺素
硝酸甘油
腾西龙
监护人员 技师或护士
医生在场或可立刻到场
基础倾斜试验程序
? 平卧20-45min(12导联ECG、建立静脉通道)→倾斜600-800(30-45min)→观察心率和血压的变化→阳性反应 →试验终止
? 阴性→药物倾斜试验
药物倾斜试验
程序：基础倾斜试验阴性→平卧位→静脉滴注1ug/min异丙肾上腺素10分钟→维持静滴并倾斜10分钟→未激发→剂量至3ug/min，甚至5ug/min，重复上述步骤
倾斜试验反应临床分型
? 心脏抑制型(Cardioinhibitory)：最为
常见，主要以心动过缓、心搏停顿为主。
? 血管减压型(Vasodepressor)：以血管
扩张、血压下降为主。
? 混合型：心动过缓与血压下降并存。
阳性判断标准
? 激发低血压和/或心动过缓，再现晕厥症状
? 激发低血压和/或心动过缓，未再现晕厥症状，但确是晕厥发作
? 激发低血压和/或心动过缓，出现晕厥先兆症状，因存在潜在危险而终止试验
应用评价
(1) 实用性：
倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的金标准，具有临床可受的敏感性、特异性和可重复性。设备简单、易于操作、花费少、是一种不可替代的技术。阳性率60～70%，特异性80～90%，重复性65～85%(根据床倾斜角度不同)
(2)局限性：
试验结果与许多因素有关：心理状态，受试时间、倾斜角度及变化速度、倾斜时间，是否应用药物及剂量。
(3)安全性
正常操作，安全性高。
有时会出现血压骤降、心率过缓、心
搏停顿，偶见阿-斯综合征发作。
应准备阿托品、多巴胺等药。
晕 厥
(Syncope)
指突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征。大多数由大脑血液灌注不足引起。
脑血流的调节
每博量心率代谢性因素
化学性因素
全身血管阻抗 心排出量
自主调节
动脉压脑血管阻抗
脑血流量
(CBF)
晕厥的分类
I 神经反射性晕厥
II 直立性晕厥(直立性低血压)
III 心源性晕厥
IV 神经病源性晕厥(脑血管疾病、癫痫、偏头痛)
I神经反射性晕厥的分类与病因
心脏抑制
A.血管迷走性血管抑制性
混合性
B.情景性
1.排尿 2.排便 3.吞咽 4.咳嗽 5.喷嚏
6.神经痛(舌咽神经性、三叉神经性)
7.餐后 8.其他(吹号、潜水、举重、屏气)
心脏抑制
C.颈动脉窦晕厥血管抑制
混合性
D.精神性
E.其它
1.运动性 2.高海拔 3.药物性
神经反射性晕厥的发病机理
静脉回流?
血管 缺血加压素? 左室充盈压? 传
洋地黄交感N活动? 心室机械性扩张
儿茶酚胺 ?入
+ 心室收缩增强+
?+途
心室机械感受器 膀胱/胃肠道
? 机械感受器 径
颈A窦压力感受器CNS延髓中心
?
迷走N兴奋 传
交感N活动?出
脑皮质传入神经?途
低血压、心动过缓径
晕厥的发生机制
? 血管舒缩失衡和全身血管张力下降
? 心脏排出受阻
? 血流动力学改变
? 引起脑血流下降的脑血管病
? 脑血管张力增加
II 体位性低血压的病因
药物
血容量减少
? 失血、 脱水(过度透析、过度利尿)
? 肾上腺功能不足、嗜铬细胞瘤
静脉床扩张(回心血量?)
?妊娠、长时间站立或卧床休息
? 静脉曲张
自主神经功能障碍
? 原发性自主神经功能障碍
持发性自主功能障碍(Bradbury-Eggleston Syndrne)
?继发性自主神经功能障碍
糖尿病(DM)、酒精中毒
淀粉样变性、类新生自主神经病变
恶性贫血
炎症性N病变(Gui llain-Barre syndrome,胶原血管病)
传染性N病变(梅毒，带状疱疹，人类免疫缺陷性病毒)
脊髓索病变(脊髓空洞症)
家族性自主N机能异常、压力感受器功能障碍
多巴胺?-羟化酶缺乏、卟啉症
血管扩张过度
? Hyperbradykinism(类Ca综合征)
? 肥大细胞病、高镁血症
其它
? 二尖瓣脱垂
引起晕厥或晕厥先兆的药物
心血管药物
? ?-B lockers
? 血管扩张剂(?-受体阻断剂、钙通道阻断剂、硝酸盐类、ACEI、肼苯达嗪)
? 抗心律失常药物、利尿剂
? 中枢性降压药(可乐定、甲基多巴)
? 其它抗高血压药(胍乙啶)
中枢神经系统药物
? 抗抑郁药(三环类、单胺氧化酶抑制剂)
? 抗精神药物(酚噻嗪类)
? 镇静药(巴比妥类、乙醇类)
? 抗帕金森药物、 抗惊厥药物
? 麻醉类镇痛药、抗焦虑药(bengodiagepines)
? 非镇静性抗阻胺药(terfenadine,aslemizole)
检测体位性低血压的方法
1.患者仰卧(平卧)至少5分钟；
2.测量血压心率；
3.让病人站立(必要时扶住)；
4.在站立即刻、1分钟、2分钟，测量血压、心率；
5.如果病人有症状，立即测量心率并终止试验。
*SBP下降大于20mmHg即为阳性
体位性低血压的治疗措施
1.停服与直立性低血压有关的药物；
2.指导患者逐步采取坐位或站立；
3.使用弹力袜；
4.给予盐皮质激素治疗(氟氢可的松)或高盐
饮食；
5.服midodrine
6.使用其它药物(可乐定?受体激动剂)
7.心脏起搏器(频率反应性起搏器)
III 心源性晕厥的病因
心电紊乱性(心律失常)
快速性心律失常
? VT(包括Q-T间期延长综合征：先天性、获得性)
? SVT(包括预激综合征)
缓慢性心律失常
?3S
?AVB
起搏器相关性 功能障碍
诱发心律失常
起搏器综合征-
非生理性心脏收缩致心排血量?
机械性
左室流出道阻塞
? 主动脉(瓣)狭窄、二尖瓣狭窄
?肥厚性心肌病、左房粘液瘤、人工瓣血栓形成
右室流出道阻塞
? 原发性肺A高压、肺栓塞、 肺动脉(瓣)狭窄
? 艾森曼格综合征(Eisenmengersyndrome)
?右房粘液瘤
心肌病变
?大面积MI、广泛心肌缺血
?严重左室功能不全
其它(心脏填塞、锁骨下A窃血、主A夹层分离)
伴长Q-T间期综合征之病因
先天性(特发性)
Jevell and Lange-Niolsen syndrome (伴耳聋)
Romano-Wand syndrome (不伴耳聋)
Sporadic
获得性
Ia抗心律失常药：(奎尼丁，普鲁卡因酰胺)
III类(胺碘酮、sotalol)
酚噻嗪类、 三环类抗抑郁药
低钾血症或低镁血症
饥饿、蛛网膜下腔出血
严重心动过缓、非镇静性抗组胺药
Syncope Seizure
发作后意识模糊 暂时(<30秒)常见(2～30分钟)
面部紫绀 晕厥常见
咬舌 晕厥常见
阵发性抽搐 常见(短暂、心律失常)很常见
脑电图- 敏感性低，特异性高
CK正常 升高
直立倾斜试验(Head-Up Testing)
又称Tilt Table Testing(3T)
定义：
通过调整倾斜台，使受试者被动倾斜，从而激发和诊断血管迷走性晕厥 的一项技术。
诱发晕厥机制：
?回心血量?(低平位?倾斜位，)
?
左室收缩? 左室机械感受器?
?动脉压力感受器、心肺感受器、脑缺血、血管舒张缩中枢也起作用，对这一点有争议。
表 1 倾斜试验受试指征
分类 指 征 要 点
必要指征 ?再发晕厥或单次晕厥即有危险者
? 无器质性心血管疾病
? 有器质性心血管疾病排除了晕厥的
其它病因
?晕厥有明确的其它病因，如心脏停顿或
房室传导阻滞，评估对神经反射性晕厥
的易感程度，试验的结果可能会改变治
疗策略
?运动诱发或运动有关的晕厥
争议指征?鉴别惊厥性晕厥与癫痫
?反复晕倒，原因不明，尤其是老年人
?反复的眩晕或先兆晕厥
?晕厥伴周围或自主神经病变，原因不明
?随访神经反射性晕厥的防治效果
倾斜试验的技术规则
项 目 规则要领
试验环境 ?环境安静，光线暗淡，温度适宜
?均衡平卧20-45min
病人准备 ?试验前夜或试验前数小时禁食
?非肠道途径补液
?随访性试验的昼夜时刻相同
试验纪录 至少3导联心电图连续记录
倾斜床台 ?有支撑脚板
?升降变位平稳迅速
倾斜试验的技术规则
倾斜角度 最常用70度(60-80度)
倾斜时间基础：30-45min
药物：不定
激发药物异丙肾上腺素
硝酸甘油
腾西龙
监护人员 技师或护士
医生在场或可立刻到场
基础倾斜试验程序
? 平卧20-45min(12导联ECG、建立静脉通道)→倾斜600-800(30-45min)→观察心率和血压的变化→阳性反应 →试验终止
? 阴性→药物倾斜试验
药物倾斜试验
程序：基础倾斜试验阴性→平卧位→静脉滴注1ug/min异丙肾上腺素10分钟→维持静滴并倾斜10分钟→未激发→剂量至3ug/min，甚至5ug/min，重复上述步骤
倾斜试验反应临床分型
? 心脏抑制型(Cardioinhibitory)：最为
常见，主要以心动过缓、心搏停顿为主。
? 血管减压型(Vasodepressor)：以血管
扩张、血压下降为主。
? 混合型：心动过缓与血压下降并存。
阳性判断标准
? 激发低血压和/或心动过缓，再现晕厥症状
? 激发低血压和/或心动过缓，未再现晕厥症状，但确是晕厥发作
? 激发低血压和/或心动过缓，出现晕厥先兆症状，因存在潜在危险而终止试验
应用评价
(1) 实用性：
倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的金标准，具有临床可受的敏感性、特异性和可重复性。设备简单、易于操作、花费少、是一种不可替代的技术。阳性率60～70%，特异性80～90%，重复性65～85%(根据床倾斜角度不同)
(2)局限性：
试验结果与许多因素有关：心理状态，受试时间、倾斜角度及变化速度、倾斜时间，是否应用药物及剂量。
(3)安全性
正常操作，安全性高。
有时会出现血压骤降、心率过缓、心
搏停顿，偶见阿-斯综合征发作。
应准备阿托品、多巴胺等药。
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