周围神经损伤.ppt
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周围神经损伤
* 病因：挤压伤，牵拉伤，切割伤，摩擦伤，弹片伤等
* 神经损伤临床上较难恢复，周围神经再生速度较慢，神经功能恢复取决于神经吻合的时间，神经与效应器之间的距离，神经的性质等。
神经损伤后的病理变化(一)
* 神经断裂后，近端出现近距离的逆行性变性，4～10天后，开始再生；
* 神经远端在伤后12～48小时，出现华勒氏变性(Wallerian degeneration)。髓鞘收缩碎裂，神经细丝和细管排列混乱、断裂；48～72小时整条轴突同时断裂，大量吞噬细胞浸润，清除轴突和髓鞘碎片。约需2周～4周。
* 神经损伤后，受其支配的肌纤维萎缩，感觉末梢如感觉小体等也萎缩。若神经在1～2年内未恢复，肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织代替，功能难以恢复。
神经损伤后的病理变化(二)
1、神经再生过程：轴突和髓鞘被清除的同时，Schwann细胞在伤后24小时开始增生，沿神经内膜管形成中空的Schwann细胞带，以容纳从近端长入的神经轴突枝芽。经3～ 4周形成髓鞘，每段髓鞘由一个Schwann细胞完成。
2、每根轴突可长出3支以上枝芽，只有一条可长入神经内膜管和终末器官，其余均萎缩。
3、若两断端相距较远，或被其他组织隔开，新生轴突在近端无序长入瘢痕中形成外伤性神经纤维瘤，远端形成纤维瘤，而不含神经纤维。
4、神经再生时，近端的运动和感觉神经轴突必须分别长入远端相应Schwann细胞带内。
神经损伤的分类
* 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型)
* 神经传导功能障碍(neurapraxia)
* 神经轴突断裂(axonotmesis)
* 神经断裂(neurotmesis)
神经传导功能障碍与神经失用
* 神经传导功能障碍(neurapraxia):是神经损伤最轻的一种，损伤后神经组织结构无明显改变，亦不发生神经变性，神经暂时失去传导功能。痛觉迟钝而不消失，电反应仍存在。多数在1～6周恢复。
* 神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫
神经断裂(neurotmesis)
* 神经完全断裂后，远段神经出现华勒变性，运动和感觉功能完全起作用失，肌肉出现萎缩，电反应消失。需手术修复。
临床表现与诊断
* 主动运动消失
* 感觉障碍
* 植物神经功能障碍
* 神经干叩击试验(Tinel征)
* 电刺激检查
* 肌电图检查
* 神经传导速度检查
神经干叩击试验(Tinel征)
* 检查神经再生的方法。神经再生尚未形成髓鞘之前，对外界叩击可出现疼痛、放射痛和过电感等过敏现象，沿修复神经干到神一突再生的前缘叩击神经，可有上述感觉。定期检查对比，可了解神经再生速度。
治疗
* 影响神经再生和肌肉功能恢复的因素较复杂，其中外伤的原因和时间是最显著的因素。因此，神经损伤强调早期处理，特别是高位神经损伤更应作早期探查吻合术。
闭合性神经损伤
* 常为传导功能障碍或轴突断裂，多数自行恢复。
*手术指征：
(1)神经损伤后，观察3个月，无神经再生表现，或功能障碍加重，或神经疼痛症状加剧。
(2)神经损伤后或神经功能恢复停止
(3)作神经移植者神经生长停留在第二吻合口时间超过1个月，未长入远端者。
开放性神经损伤
* 应尽量修复神经。创口清洁如切割伤等，受伤时间短，可一期吻合。其他损伤，可待伤口愈合后2～3周二期修复。
* 根据手术时机，分3种手术方式：
(1)一期修复手术
(2)延迟一期手术
(3)二期修复手术
一期修复手术
* 伤后数小时内的切割伤，组织界线清楚，易手术，但有感染可能，特别是有神经缺损需作神经移植者更应谨慎。若能进行一期修复，效果最好。
延迟一期手术
* 指伤后1～3周内的神经修复手术，创伤反应已平缓，伤口已愈合，粘连较轻，健康与损坏的神经束界线较明显，利于彻底切除断端瘢痕， 吻合神经。修复效果较好。
二期修复手术
* 伤后1个月后再手术。有软组织缺损或其他组织并发伤，神经修复手术被迫延迟，效果较前二者差。但神经缺损较长，并发其他深部组织损伤时，宜行二期手术。
臂从神经损伤
* 组成：由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经组成，有时颈4和胸2神经也参与组成臂丛。它穿出椎间孔后，在斜角肌间隙穿出，组成神经干(C5、6组成上干，C7为中干、C8T1组成下干)，每个神经干又分成前股和后股，再形成神经束(3个后股组成后束，上、中干的前股合成外侧束，下干的前股单独成为内侧束，因它们分别位腋动脉的后、外、内方而得名)，最后从各神经束发出5大分支：后束发出腋神经和桡神经，外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束发出正中神经内侧头和尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经，正中神经内侧头和外侧头合成正中神经。
损伤机理
* 常因外力牵拉引起
* 产伤
* 重物打击肩部
临床表现和诊断
* 有明确的牵拉伤、产伤或重物打击肩部的病史；
* 根据臂丛损伤的部位，表现各异。可表现为肩胛上神经、腋神经、桡神经、正中神经、尺神经的不全损伤或完全损伤，以不全损伤多见。
* 检查是应按上肢各肌肉瘫痪和感觉障碍的情况，分析损伤部分和范围，定期检查，观察神经功能恢复情况。
治疗
* 臂丛损伤以牵拉伤为主。早期以保守治疗为主，一般观察3到6个月，肌力若不断恢复，可继续观察，同时可给予神经营养药物，如GM-1、VitB12等。
* 手术指征：
1、臂丛切割伤；
2、臂丛开放伤；
3、肩胛背神经(大小菱形肌和提肩胛肌)和胸长神经(前锯肌)仍有功能时，即损伤部位在根部远侧，宜早探查；
4、观察期间毫无恢复
尺神经损伤
* 在腕部，尺神经易受到割裂伤；在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤
* 尺神经深支为运动支，有时受刺伤或贯穿伤。
* 在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱位的合并伤
* 全麻时手臂悬垂于手术台边，可压迫尺神经而引起瘫痪
* 颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。
临床表现及诊断
* 肘上，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手内肌广泛瘫痪，第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻；肘以下损伤，指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显。由于桡侧2个蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。夹纸试验阳性。 "三O"试验阳性，是由于拇内收肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。
* 手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
治疗
* 根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。为了获得长度，可将尺神经移至肘前。
* 尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支及运动支，效果良好。
* 若神经功能恢复差，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。
正中神经损伤
* 玻璃割伤、刀伤较常见
* 机器伤、火器伤
* 肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。
* 缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。
* 尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。
腕部正中神经损伤
* 运动：拇指不能对掌(鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪)，不能向前与手掌平面形成90°，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为变异尺神经供给。
* 感觉：正中神经伤对手部感觉影响最大。伤后桡侧3个半指掌面失去感觉。
* 营养改变 手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。
肘部正中神经损伤
* 运动：除上述表现外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。
* 感觉与营养改变同前
* 正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。
治疗
* 早期手术缝合，效果一般较好，但手内肌恢复常较差。
* 神经恢复不佳，可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术，也可行其它肌腱转移术改善屈指屈拇功能。
桡神经损伤
* 桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤；
* 骨痂生长过多或桡骨头脱位也可压迫桡神经；
* 手术不慎也可损伤此神经(肱骨中段骨折切开复位内固定术等)
临床表现及诊断
* 上臂桡神经损伤：肱三头肌、肱桡肌、尺侧桡侧腕伸肌、旋后肌、伸指总肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪，腕下垂，各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。拇指不能外展并稳定掌指关节。因腕伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。桡侧3个半指背侧痛触觉消失。
* 前臂背侧桡神经伤：多为骨间背神经损伤，感觉支及肱三头肌、肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
* 检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。
治疗
* 神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。
* 如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。
* 如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。
* 神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。
下肢神经损伤
坐骨神经损伤
* 坐骨神经为腰髓4、5和骶髓1、2、3神经根组成。
* 损伤原因
1、多由股部或臀部火器伤引起
2、髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。
3、药物注射性损伤亦不少见。
临床表现及诊断
* 运动 完全断裂时膝以下肌肉全瘫，但腘绳肌一般影响不大，如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。
* 感觉 膝以下除小腿内侧隐神经供给区外均消失。
* 营养 有严重营养改变，足底常有溃疡。灼性神经痛发生于坐骨神经伤或胫神经伤的较多。
治疗
* 坐骨神经缺损往往较大，常须广泛游离神经并屈膝及过伸髋关节才能缝合。
* 术后固定于上述位置6～8周。修复神经对恢复感觉及营养意义很大，可防治溃疡。......（后略) ......
周围神经损伤
* 病因：挤压伤，牵拉伤，切割伤，摩擦伤，弹片伤等
* 神经损伤临床上较难恢复，周围神经再生速度较慢，神经功能恢复取决于神经吻合的时间，神经与效应器之间的距离，神经的性质等。
神经损伤后的病理变化(一)
* 神经断裂后，近端出现近距离的逆行性变性，4～10天后，开始再生；
* 神经远端在伤后12～48小时，出现华勒氏变性(Wallerian degeneration)。髓鞘收缩碎裂，神经细丝和细管排列混乱、断裂；48～72小时整条轴突同时断裂，大量吞噬细胞浸润，清除轴突和髓鞘碎片。约需2周～4周。
* 神经损伤后，受其支配的肌纤维萎缩，感觉末梢如感觉小体等也萎缩。若神经在1～2年内未恢复，肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织代替，功能难以恢复。
神经损伤后的病理变化(二)
1、神经再生过程：轴突和髓鞘被清除的同时，Schwann细胞在伤后24小时开始增生，沿神经内膜管形成中空的Schwann细胞带，以容纳从近端长入的神经轴突枝芽。经3～ 4周形成髓鞘，每段髓鞘由一个Schwann细胞完成。
2、每根轴突可长出3支以上枝芽，只有一条可长入神经内膜管和终末器官，其余均萎缩。
3、若两断端相距较远，或被其他组织隔开，新生轴突在近端无序长入瘢痕中形成外伤性神经纤维瘤，远端形成纤维瘤，而不含神经纤维。
4、神经再生时，近端的运动和感觉神经轴突必须分别长入远端相应Schwann细胞带内。
神经损伤的分类
* 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型)
* 神经传导功能障碍(neurapraxia)
* 神经轴突断裂(axonotmesis)
* 神经断裂(neurotmesis)
神经传导功能障碍与神经失用
* 神经传导功能障碍(neurapraxia):是神经损伤最轻的一种，损伤后神经组织结构无明显改变，亦不发生神经变性，神经暂时失去传导功能。痛觉迟钝而不消失，电反应仍存在。多数在1～6周恢复。
* 神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫
神经断裂(neurotmesis)
* 神经完全断裂后，远段神经出现华勒变性，运动和感觉功能完全起作用失，肌肉出现萎缩，电反应消失。需手术修复。
临床表现与诊断
* 主动运动消失
* 感觉障碍
* 植物神经功能障碍
* 神经干叩击试验(Tinel征)
* 电刺激检查
* 肌电图检查
* 神经传导速度检查
神经干叩击试验(Tinel征)
* 检查神经再生的方法。神经再生尚未形成髓鞘之前，对外界叩击可出现疼痛、放射痛和过电感等过敏现象，沿修复神经干到神一突再生的前缘叩击神经，可有上述感觉。定期检查对比，可了解神经再生速度。
治疗
* 影响神经再生和肌肉功能恢复的因素较复杂，其中外伤的原因和时间是最显著的因素。因此，神经损伤强调早期处理，特别是高位神经损伤更应作早期探查吻合术。
闭合性神经损伤
* 常为传导功能障碍或轴突断裂，多数自行恢复。
*手术指征：
(1)神经损伤后，观察3个月，无神经再生表现，或功能障碍加重，或神经疼痛症状加剧。
(2)神经损伤后或神经功能恢复停止
(3)作神经移植者神经生长停留在第二吻合口时间超过1个月，未长入远端者。
开放性神经损伤
* 应尽量修复神经。创口清洁如切割伤等，受伤时间短，可一期吻合。其他损伤，可待伤口愈合后2～3周二期修复。
* 根据手术时机，分3种手术方式：
(1)一期修复手术
(2)延迟一期手术
(3)二期修复手术
一期修复手术
* 伤后数小时内的切割伤，组织界线清楚，易手术，但有感染可能，特别是有神经缺损需作神经移植者更应谨慎。若能进行一期修复，效果最好。
延迟一期手术
* 指伤后1～3周内的神经修复手术，创伤反应已平缓，伤口已愈合，粘连较轻，健康与损坏的神经束界线较明显，利于彻底切除断端瘢痕， 吻合神经。修复效果较好。
二期修复手术
* 伤后1个月后再手术。有软组织缺损或其他组织并发伤，神经修复手术被迫延迟，效果较前二者差。但神经缺损较长，并发其他深部组织损伤时，宜行二期手术。
臂从神经损伤
* 组成：由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经组成，有时颈4和胸2神经也参与组成臂丛。它穿出椎间孔后，在斜角肌间隙穿出，组成神经干(C5、6组成上干，C7为中干、C8T1组成下干)，每个神经干又分成前股和后股，再形成神经束(3个后股组成后束，上、中干的前股合成外侧束，下干的前股单独成为内侧束，因它们分别位腋动脉的后、外、内方而得名)，最后从各神经束发出5大分支：后束发出腋神经和桡神经，外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头，内侧束发出正中神经内侧头和尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经，正中神经内侧头和外侧头合成正中神经。
损伤机理
* 常因外力牵拉引起
* 产伤
* 重物打击肩部
临床表现和诊断
* 有明确的牵拉伤、产伤或重物打击肩部的病史；
* 根据臂丛损伤的部位，表现各异。可表现为肩胛上神经、腋神经、桡神经、正中神经、尺神经的不全损伤或完全损伤，以不全损伤多见。
* 检查是应按上肢各肌肉瘫痪和感觉障碍的情况，分析损伤部分和范围，定期检查，观察神经功能恢复情况。
治疗
* 臂丛损伤以牵拉伤为主。早期以保守治疗为主，一般观察3到6个月，肌力若不断恢复，可继续观察，同时可给予神经营养药物，如GM-1、VitB12等。
* 手术指征：
1、臂丛切割伤；
2、臂丛开放伤；
3、肩胛背神经(大小菱形肌和提肩胛肌)和胸长神经(前锯肌)仍有功能时，即损伤部位在根部远侧，宜早探查；
4、观察期间毫无恢复
尺神经损伤
* 在腕部，尺神经易受到割裂伤；在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤
* 尺神经深支为运动支，有时受刺伤或贯穿伤。
* 在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱位的合并伤
* 全麻时手臂悬垂于手术台边，可压迫尺神经而引起瘫痪
* 颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。
临床表现及诊断
* 肘上，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手内肌广泛瘫痪，第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻；肘以下损伤，指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显。由于桡侧2个蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。夹纸试验阳性。 "三O"试验阳性，是由于拇内收肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。
* 手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
治疗
* 根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。为了获得长度，可将尺神经移至肘前。
* 尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支及运动支，效果良好。
* 若神经功能恢复差，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。
正中神经损伤
* 玻璃割伤、刀伤较常见
* 机器伤、火器伤
* 肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。
* 缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。
* 尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。
腕部正中神经损伤
* 运动：拇指不能对掌(鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪)，不能向前与手掌平面形成90°，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为变异尺神经供给。
* 感觉：正中神经伤对手部感觉影响最大。伤后桡侧3个半指掌面失去感觉。
* 营养改变 手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。
肘部正中神经损伤
* 运动：除上述表现外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。
* 感觉与营养改变同前
* 正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。
治疗
* 早期手术缝合，效果一般较好，但手内肌恢复常较差。
* 神经恢复不佳，可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术，也可行其它肌腱转移术改善屈指屈拇功能。
桡神经损伤
* 桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤；
* 骨痂生长过多或桡骨头脱位也可压迫桡神经；
* 手术不慎也可损伤此神经(肱骨中段骨折切开复位内固定术等)
临床表现及诊断
* 上臂桡神经损伤：肱三头肌、肱桡肌、尺侧桡侧腕伸肌、旋后肌、伸指总肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪，腕下垂，各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。拇指不能外展并稳定掌指关节。因腕伸肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。桡侧3个半指背侧痛触觉消失。
* 前臂背侧桡神经伤：多为骨间背神经损伤，感觉支及肱三头肌、肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
* 检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。
治疗
* 神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。
* 如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。
* 如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。
* 神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。
下肢神经损伤
坐骨神经损伤
* 坐骨神经为腰髓4、5和骶髓1、2、3神经根组成。
* 损伤原因
1、多由股部或臀部火器伤引起
2、髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。
3、药物注射性损伤亦不少见。
临床表现及诊断
* 运动 完全断裂时膝以下肌肉全瘫，但腘绳肌一般影响不大，如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。
* 感觉 膝以下除小腿内侧隐神经供给区外均消失。
* 营养 有严重营养改变，足底常有溃疡。灼性神经痛发生于坐骨神经伤或胫神经伤的较多。
治疗
* 坐骨神经缺损往往较大，常须广泛游离神经并屈膝及过伸髋关节才能缝合。
* 术后固定于上述位置6～8周。修复神经对恢复感觉及营养意义很大，可防治溃疡。......（后略) ......
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