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编号:21943
围手术期胰岛素治疗.ppt
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    参见附件(175KB)。

    糖尿病围手术期胰岛素治疗

    糖尿病与手术

    * 50%的糖尿病患者一生要接受1次外科手术

    * 5%的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10%

    * Shumann：急诊和择期手术病人23%合并糖尿病

    * 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高

    手术对糖尿病的影响1

    * 手术创伤→应急状态→升糖激素↑

    下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等

    循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子

    →肝糖产生↑ 、GLU利用↓

    →IR ↑

    →血糖↑

    手术对糖尿病的影响2

    * 正常人每天需100-125g外源性葡萄糖

    * 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解

    * 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解

    →糖尿病酮症倾向

    手术对糖尿病的影响3

    * 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿

    →死亡率增加

    手术对糖尿病的影响4

    * 肠道及中大型手术的围手术期禁食

    * 手术前对血糖的严格控制要求

    * 麻醉导致对低血糖反应性降低

    * 胰岛素剂量未及时调整

    → 低血糖发生增加

    糖尿病对手术的影响1

    糖尿病对手术的影响2

    * 增加术后感染机会：

    糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低

    抗菌能力减弱

    局部血循环差

    血糖高本身是细菌繁殖的培养基

    糖尿病对手术的影响3

    * 增加术后伤口愈合的难度：

    糖代谢异常带来蛋白质分解增加

    胶原合成减少

    糖尿病手术治疗的基本原则

    * 安全性：

    确认患者对手术和麻醉的耐受性

    * 简单性：

    有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱

    * 敏感性：

    低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化

    围手术期危险评估

    * 空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L增加并发症和死亡率

    * 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大

    * 冠心病： 50%术后死亡为心血管疾病所致

    * 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多

    * 手术时间>90min和全麻醉

    糖尿病患者术前的血糖要求

    * 术前血糖浓度强调个体化

    * 择期手术一般在8-10mmol/L范围内为宜

    * 急诊手术宜控制在14mmol/L以下

    * 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L

    * 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术

    糖尿病手术治疗安全性的保障

    * 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关

    * 手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟

    * 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变

    糖尿病手术患者降糖方案1

    -治疗方案不变

    * 对象：

    单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好

    (FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%)

    无明显并发症

    手术时间小于1小时、局麻、不需禁食

    * 方法：

    * 手术日停原有的口服降糖药

    * 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和

    * 进食后再恢复原治疗

    糖尿病手术患者降糖方案2

    -胰岛素应用

    * 对象：

    1型糖尿病

    正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病

    血糖控制不良

    需禁食

    手术超过1小时

    椎管内麻醉或全麻

    中大型手术

    需要进行急诊手术的所有糖尿病患者

    * 方法：

    原使用INS者手术当日停用

    手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充

    静脉INS可持续到恢复饮食

    术中胰岛素使用方法

    * 目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间

    * 方法：

    生理盐水加胰岛素

    葡萄糖液加胰岛素

    葡萄糖-钾-胰岛素溶液

    双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

    胰岛素泵

    生理盐水加胰岛素

    * 血糖较高的急诊手术病人

    * 尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L

    * 按0.5-5U/h静脉给予

    * 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速

    * 优点：单纯血糖控制

    缺点：不能补充葡萄糖

    葡萄糖液加胰岛素

    葡萄糖-钾-胰岛素溶液

    * 外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10-20%；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解

    * GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量

    * 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例

    * 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解

    缺点：血糖调整相对困难

    双通道：

    (生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量)

    胰岛素泵

    * 补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解

    * 血糖控制比较稳定，操作简便

    血糖监测

    * 围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础!

    * 建议1小时监测不少于1次

    糖尿病术后并发症的防治

    * 心血管并发症

    1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差

    术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑

    * 术前给予冠脉扩张药物

    * 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测

    * 感染：

    术后感染率7-11%

    程度重，难以控制

    易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌

    常合并厌氧菌感染

    * 缩短备皮与手术间期

    * 尽量不用导尿管

    * 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤

    * 术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素

    * 发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑

    * 抗炎应足量、时间够长

    * 伤口愈合障碍：

    伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等

    * 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢

    * 适当延长拆线时间

    * 低血糖：

    血糖控制不应强求正常

    * 监测血糖

    * 及时发现低血糖症状

    * 补充葡萄糖

    * 酮症酸中毒或高渗昏迷：

    术前血糖控制差

    术前未发现糖尿病而贸然手术

    给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素

    围手术期未及时补充葡萄糖

    手术应激未及时增加胰岛素用量

    * 术前血糖尽量控制在<13.9mmol/L

    * 手术复杂、时间长应选择GIK方案

    * 及时监测酮体和渗透压

    术后胰岛素使用

    * 禁食：

    BS>13mmol/L，生理盐水加胰岛素

    BS<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵

    BS<4mmol/L，停用胰岛素

    * 进食(包括鼻饲)：

    "三短一中"胰岛素或胰岛素泵

    小结

    * 糖尿病手术风险大

    * 术前评估最重要

    * 血糖控制个体化

    * 勤查血糖很必要

    * 术中术后要补糖

    * 不要忘了胰岛素

    * 感染用药需对症

    * 拆线时间可推后