血气临床应用.ppt
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参见附件(164KB)。
血 气 分 析 的 临 床 应 用
蔡 映 云
低碳酸血症
一、病因
(一)肺呼吸中枢病变
1.代谢性酸中毒
2.发热
3.肺疾患
4.低氧血症
5.肝昏迷
(二)呼吸中枢受刺激
1.中枢神经系统疾患
2.药物：黄嘌呤、水杨酸盐
4.癔病
(三)其它
机械通气过度
二、血气改变
PaCO2 降低
PaO2 正常或增高
pH 大都增高
三、处理
1.提高PaCO2
癔病者重复呼吸
降低呼吸机通气量
2.纠正诱因
退热、纠正酸中毒
3.病因治疗
中枢神经系统疾病
高碳酸血症
一、病因
(一)通气动力不足
1.代谢性碱中毒
2.呼吸抑制剂
3.脑疾患
4.神经肌肉疾患
5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征
(二)通气阻力太大
1.气道、肺、胸膜、胸廓病变
2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
(三)其它
1.呼吸机通气不足
2.原发性肺泡通气不足综合征
二、血气改变
PaCO2 ?
PaO2 ?
pH大都 ? 或正常下限
三、处理
1.呼吸兴奋剂
2.机械通气
3.增加机械通气量
4.减轻通气负荷
*防止纠正过度
低氧血症
一、病因
(一)由于通气不足引起(伴高碳酸血症)
(二)由于换气功能衰竭
肺炎、肺水肿、ARDS、肺不张
(三)其它
高原
右?左分流的心血管病
二、血气改变
PaO2 ?
PaCO2 降低、正常或增高
pH 增高、正常或降低
A-aDO2 ?
三、处理
1.改善通气(增加通气动力、减轻通气负荷)
2.氧疗
3.改善换气
气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、PEEP
呼吸衰竭
一、诊断和分型
PaO2 < 60mmHg及/或 PaCO2 > 50mmHg
PaO2PaCO2pHA-aDO2
通气衰竭型 ?? ?N
换气衰竭型 ?N? N??
混合型? ?? ? ?
二、处理
(一)氧疗
1.指征：急性发作氧疗PaO2 < 60mmHg
家庭氧疗PaO2 < 55mmHg
2.目标：PaO2 > 60mmHg
3.原则：PaCO2 ? 者控制性氧疗
4.观察氧疗付作用：PaCO2是否?，氧中毒
5.氧流量调节
(二)机械通气
1.指征：PaO2?
PaCO2 ?伴pH ?
2.选择模式和调节参数
PaCO2：VT、RR
PaO2：FiO2、PEEP、IRV
3.撤机
PaO2 > 60mmHg(吸氧)
pH正常(PaCO2可高于正常)
三、计算监测指标
1
PAO2 = PiO2 - R PACO2
PACO2-PECO2
VD/VT =
PACO2-PiCO2
0.0031A-aDO2
Qs/Qt =(吸纯氧)
5 + 0.0031A-aDO2
酸碱失衡的类型
一、单纯性酸碱紊乱
代酸、代碱、呼酸、呼碱
二、混合性酸碱紊乱
呼酸+代酸、呼酸+代碱
呼碱+代酸、呼碱+代碱
三、三重酸碱紊乱
代酸+代碱+呼酸
代酸+代碱+呼碱
单 纯 性 酸 碱 失 衡 的 血 气 指 标
pHPCO2HCO3BBBE
未代偿? ??NN
呼酸 代 偿N ??? 正?
未代偿? ??NN
呼碱 代 偿N ??? 负?
未代偿? N?? 负?
代酸 代 偿N ??? 负?
未代偿? N?? 正?
代碱 代 偿N ?? ?正?
血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱
K+Na+Cl-HCO3-AG
呼酸 ????N
呼碱 ????N
代酸 ???N ?N?
代碱 ????N?
AG 增 高 或 减 低 的 原 因
AG < 8mmol/L> 16mmol/L
*未检测阴离子浓度?如*代酸
严重稀释性低Na和低*严重代碱
蛋白血症*含阴离子抗生素如羧苄青
*血Cl估计过高，如高*含Na强酸盐(不包括盐酸盐)
脂血症或溴化物中毒
*血Na估计过低，如高*血浓缩
Na血症或血粘度?
*其它阳离子?如Ca++、Mg++
*严重高Cl-性代酸
AG = [Na+] - [HCO3-] - [Cl-]
12 ± 4mmol/L
酸碱紊乱代偿预计值、所需时间
原发继发 代偿公式 所需时间
代酸 HCO3- ? PCO2? (PCO2＝1~1.3 X [(HCO3-]12-24hr
代碱 HCO3- ? PCO2? (PCO2＝0.66 X [(HCO3-]24-36hr
急呼酸 PCO2 ? HCO3- ?[(HCO3-]＝0.1 X (PCO25-10min
慢呼酸 PCO2 ? HCO3- ?[(HCO3-]＝0.35 X (PCO272-96hr
急呼碱 PCO2 ? HCO3- ? [(HCO3-]＝0.2 X (PCO2 5-10min
慢呼碱 PCO2 ? HCO3- ?[(HCO3-]＝0.5 X (PCO2 72-96hr
代酸
(一)病因
1.摄入酸过多 NH4Cl、水杨酸盐
2.产生酸过多 脂肪 ? 酮体
碳水化合物 ? 乳酸
3.排出HCO3-过多 肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制剂
腹泻
4.排出酸减少 肾衰
(二)处理
原发病的处理 Na HCO3
代酸与阴离子隙 (AG)
AG 增加的代酸
糖尿病酮症
水杨酸中毒
乳酸血症
肾衰
AG不增加的代酸
腹泻
肾小管酸中毒
碳酸酐酶抑制剂
输尿管结肠瘘
代碱
(一)病因
1.摄入过多NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠
2.失酸过多呕吐
3.低氯利尿剂
4.低钾禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤
(二)处理
治疗原发病
NaCl、KCl、NH4Cl、精氨酸
呼酸(见高碳酸血症)
呼碱(见低碳酸血症)
二重酸碱失衡
一、呼酸合并代酸
(一)原因：通气不足合并以下一项
低氧血症、乳酸?
休克组织缺氧
肾功能不全
饥饿酮症
腹泻丢失HCO3-
(二)治疗
改善通气
补碱
二、呼酸合并代碱
(一)原因：通气不足合并以下一项
高碳酸血症迅速纠正后
利尿剂
糖皮质激素
低血钾
呕吐
(二)治疗
改善通气
纠正诱因
补充KCl和NaCl
三、呼碱合并代碱
(一)病因：过度通气原因+代碱原因
(二)治疗：分别处理呼碱和代碱
四、呼碱合并代酸
(一)病因：糖尿病酮症或肾衰+高热
低碳酸血症
ARDS低氧血症 ? 乳酸?
(二)治疗：分别处理呼碱和代酸
五、代酸合并代碱
(一)病因：糖尿病酮症或肾衰+呕吐或补碱
(二)血气特点：
单纯代酸[HCO3-]＝[HCO3-] 正常值-AG
代酸合并代碱[HCO3-] > [HCO3-] 正常值-AG
三重酸碱失衡
一、呼碱型呼硷+代酸+代碱
pH?PaCO2? 呼碱
AG? 或血Cl-?代酸
[HCO3-]实测值 > [HCO3-]预计值代碱
[HCO3-]预计值＝[HCO3-]正常值-呼碱代偿值-AG增高值或血Cl-
增高值
二、呼酸型呼酸+代酸+代碱
pH? PaCO2?呼酸
AG或血Cl- ? 代酸
HCO3-实测值 > [HCO3-]预计值代碱
HCO3-预计值＝[HCO3-]正常值+呼酸代偿值-AG增高值或血Cl-
增高值
非 呼 衰 病 人 的 血 气 变 化
酸碱失衡 PaO2
肝硬化 呼碱代碱?
颅脑疾患 呼酸呼碱 ? ?
肾衰 代酸
肾小管酸中毒 高Cl-性代酸
心梗 呼碱?
心衰
糖尿病酮症 高AG代酸
甲减 呼酸?
盐皮质激素? 代酸
盐皮质激素? 代碱
消化疾病血气改变
一、消化液丢失
呕吐代碱
腹泻代酸
二、横膈运动障碍
呼酸
PaO2 ?
三、疾患本身
肝硬化：呼碱、PaO2 ?
急性胰腺炎：PaO2 ?呼碱
手术后血气改变
一、药物影响
麻醉药、肌松剂
二、手术本身
部位、年龄、术前肺功能
三、术后并发症
肺感染、气胸、胸水
血 气 分 析 的 临 床 应 用
蔡 映 云
低碳酸血症
一、病因
(一)肺呼吸中枢病变
1.代谢性酸中毒
2.发热
3.肺疾患
4.低氧血症
5.肝昏迷
(二)呼吸中枢受刺激
1.中枢神经系统疾患
2.药物：黄嘌呤、水杨酸盐
4.癔病
(三)其它
机械通气过度
二、血气改变
PaCO2 降低
PaO2 正常或增高
pH 大都增高
三、处理
1.提高PaCO2
癔病者重复呼吸
降低呼吸机通气量
2.纠正诱因
退热、纠正酸中毒
3.病因治疗
中枢神经系统疾病
高碳酸血症
一、病因
(一)通气动力不足
1.代谢性碱中毒
2.呼吸抑制剂
3.脑疾患
4.神经肌肉疾患
5.中枢性睡眠呼吸暂停综合征
(二)通气阻力太大
1.气道、肺、胸膜、胸廓病变
2.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
(三)其它
1.呼吸机通气不足
2.原发性肺泡通气不足综合征
二、血气改变
PaCO2 ?
PaO2 ?
pH大都 ? 或正常下限
三、处理
1.呼吸兴奋剂
2.机械通气
3.增加机械通气量
4.减轻通气负荷
*防止纠正过度
低氧血症
一、病因
(一)由于通气不足引起(伴高碳酸血症)
(二)由于换气功能衰竭
肺炎、肺水肿、ARDS、肺不张
(三)其它
高原
右?左分流的心血管病
二、血气改变
PaO2 ?
PaCO2 降低、正常或增高
pH 增高、正常或降低
A-aDO2 ?
三、处理
1.改善通气(增加通气动力、减轻通气负荷)
2.氧疗
3.改善换气
气道通畅、控制感染、痰液引流、减轻肺水肿、PEEP
呼吸衰竭
一、诊断和分型
PaO2 < 60mmHg及/或 PaCO2 > 50mmHg
PaO2PaCO2pHA-aDO2
通气衰竭型 ?? ?N
换气衰竭型 ?N? N??
混合型? ?? ? ?
二、处理
(一)氧疗
1.指征：急性发作氧疗PaO2 < 60mmHg
家庭氧疗PaO2 < 55mmHg
2.目标：PaO2 > 60mmHg
3.原则：PaCO2 ? 者控制性氧疗
4.观察氧疗付作用：PaCO2是否?，氧中毒
5.氧流量调节
(二)机械通气
1.指征：PaO2?
PaCO2 ?伴pH ?
2.选择模式和调节参数
PaCO2：VT、RR
PaO2：FiO2、PEEP、IRV
3.撤机
PaO2 > 60mmHg(吸氧)
pH正常(PaCO2可高于正常)
三、计算监测指标
1
PAO2 = PiO2 - R PACO2
PACO2-PECO2
VD/VT =
PACO2-PiCO2
0.0031A-aDO2
Qs/Qt =(吸纯氧)
5 + 0.0031A-aDO2
酸碱失衡的类型
一、单纯性酸碱紊乱
代酸、代碱、呼酸、呼碱
二、混合性酸碱紊乱
呼酸+代酸、呼酸+代碱
呼碱+代酸、呼碱+代碱
三、三重酸碱紊乱
代酸+代碱+呼酸
代酸+代碱+呼碱
单 纯 性 酸 碱 失 衡 的 血 气 指 标
pHPCO2HCO3BBBE
未代偿? ??NN
呼酸 代 偿N ??? 正?
未代偿? ??NN
呼碱 代 偿N ??? 负?
未代偿? N?? 负?
代酸 代 偿N ??? 负?
未代偿? N?? 正?
代碱 代 偿N ?? ?正?
血 气 改 变 与 血 电 解 质 紊 乱
K+Na+Cl-HCO3-AG
呼酸 ????N
呼碱 ????N
代酸 ???N ?N?
代碱 ????N?
AG 增 高 或 减 低 的 原 因
AG < 8mmol/L> 16mmol/L
*未检测阴离子浓度?如*代酸
严重稀释性低Na和低*严重代碱
蛋白血症*含阴离子抗生素如羧苄青
*血Cl估计过高，如高*含Na强酸盐(不包括盐酸盐)
脂血症或溴化物中毒
*血Na估计过低，如高*血浓缩
Na血症或血粘度?
*其它阳离子?如Ca++、Mg++
*严重高Cl-性代酸
AG = [Na+] - [HCO3-] - [Cl-]
12 ± 4mmol/L
酸碱紊乱代偿预计值、所需时间
原发继发 代偿公式 所需时间
代酸 HCO3- ? PCO2? (PCO2＝1~1.3 X [(HCO3-]12-24hr
代碱 HCO3- ? PCO2? (PCO2＝0.66 X [(HCO3-]24-36hr
急呼酸 PCO2 ? HCO3- ?[(HCO3-]＝0.1 X (PCO25-10min
慢呼酸 PCO2 ? HCO3- ?[(HCO3-]＝0.35 X (PCO272-96hr
急呼碱 PCO2 ? HCO3- ? [(HCO3-]＝0.2 X (PCO2 5-10min
慢呼碱 PCO2 ? HCO3- ?[(HCO3-]＝0.5 X (PCO2 72-96hr
代酸
(一)病因
1.摄入酸过多 NH4Cl、水杨酸盐
2.产生酸过多 脂肪 ? 酮体
碳水化合物 ? 乳酸
3.排出HCO3-过多 肾小管性酸中毒、高钾、碳酸酐酶抑制剂
腹泻
4.排出酸减少 肾衰
(二)处理
原发病的处理 Na HCO3
代酸与阴离子隙 (AG)
AG 增加的代酸
糖尿病酮症
水杨酸中毒
乳酸血症
肾衰
AG不增加的代酸
腹泻
肾小管酸中毒
碳酸酐酶抑制剂
输尿管结肠瘘
代碱
(一)病因
1.摄入过多NaHCO3、乳酸钠、枸橼酸钠
2.失酸过多呕吐
3.低氯利尿剂
4.低钾禁食、呕吐、腹泻、利尿剂、糖皮质激素、烧伤
(二)处理
治疗原发病
NaCl、KCl、NH4Cl、精氨酸
呼酸(见高碳酸血症)
呼碱(见低碳酸血症)
二重酸碱失衡
一、呼酸合并代酸
(一)原因：通气不足合并以下一项
低氧血症、乳酸?
休克组织缺氧
肾功能不全
饥饿酮症
腹泻丢失HCO3-
(二)治疗
改善通气
补碱
二、呼酸合并代碱
(一)原因：通气不足合并以下一项
高碳酸血症迅速纠正后
利尿剂
糖皮质激素
低血钾
呕吐
(二)治疗
改善通气
纠正诱因
补充KCl和NaCl
三、呼碱合并代碱
(一)病因：过度通气原因+代碱原因
(二)治疗：分别处理呼碱和代碱
四、呼碱合并代酸
(一)病因：糖尿病酮症或肾衰+高热
低碳酸血症
ARDS低氧血症 ? 乳酸?
(二)治疗：分别处理呼碱和代酸
五、代酸合并代碱
(一)病因：糖尿病酮症或肾衰+呕吐或补碱
(二)血气特点：
单纯代酸[HCO3-]＝[HCO3-] 正常值-AG
代酸合并代碱[HCO3-] > [HCO3-] 正常值-AG
三重酸碱失衡
一、呼碱型呼硷+代酸+代碱
pH?PaCO2? 呼碱
AG? 或血Cl-?代酸
[HCO3-]实测值 > [HCO3-]预计值代碱
[HCO3-]预计值＝[HCO3-]正常值-呼碱代偿值-AG增高值或血Cl-
增高值
二、呼酸型呼酸+代酸+代碱
pH? PaCO2?呼酸
AG或血Cl- ? 代酸
HCO3-实测值 > [HCO3-]预计值代碱
HCO3-预计值＝[HCO3-]正常值+呼酸代偿值-AG增高值或血Cl-
增高值
非 呼 衰 病 人 的 血 气 变 化
酸碱失衡 PaO2
肝硬化 呼碱代碱?
颅脑疾患 呼酸呼碱 ? ?
肾衰 代酸
肾小管酸中毒 高Cl-性代酸
心梗 呼碱?
心衰
糖尿病酮症 高AG代酸
甲减 呼酸?
盐皮质激素? 代酸
盐皮质激素? 代碱
消化疾病血气改变
一、消化液丢失
呕吐代碱
腹泻代酸
二、横膈运动障碍
呼酸
PaO2 ?
三、疾患本身
肝硬化：呼碱、PaO2 ?
急性胰腺炎：PaO2 ?呼碱
手术后血气改变
一、药物影响
麻醉药、肌松剂
二、手术本身
部位、年龄、术前肺功能
三、术后并发症
肺感染、气胸、胸水
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