宫颈癌诊断治疗新概念.ppt
http://www.100md.com
参见附件(307KB)。
辛晓燕
宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，在我国为妇癌第一位，2000年WHO报道。世界新发病50万，其中40万在发展中国家(80%)，中国新发病例占世界30%。
宫颈癌发病与防治是我国研究最广泛疾病之一，发生率以明显下降，发病区域在世界各国，地区差别很大，其中3/4在发展中国家。
拉丁美洲，非洲，印度高发，以色列犹太人发病率最低。
我国新发病例13万/年，高于美国10倍
中国高发区：山西，江西，陕西
发病呈年轻化趋势：60S53岁90S 42岁
放射加手术治疗广泛应用效果好
治疗与预防已取得巨大进展
湖北五峰1073/10万
陕西略阳1036/10万
江西靖安1021/10万
北京地区25/10万
上海地区38/10万
过早性行为，多性伴侣，性紊乱
HPV感染>90%协同HPV
精液物质刺激(精胺、亚精胺)
阴道厌氧菌代谢产物(正丁酸)
出现爱滋病高峰
HPV16，18 为重要诱导因素
癌前病变：CIN Ⅰ-Ⅲ
原 位 癌：上皮内瘤变Ⅲ
早期浸润癌：临床前癌、微癌
浸 润 癌：临床癌
60S 鳞Ca 90%腺Ca 5-8% 混合癌2%
90S 鳞Ca 75%腺Ca 20%混合癌5%
沿韧带，组织间隙至盆壁
淋巴转移不作为分期标准
但与预后有关
长期局限于盆腔，膀胱，直肠极少受到深层侵害，盆
腔外远处转移甚少。
CIN消退持续存在癌变
CIN Ⅰ60%退化，10%进展 30%持续 1%浸润
CIN Ⅱ40%退化，20%进展 40%持续 5%浸润
CIN Ⅲ 33%退化，进展为浸润癌 >12%
原位癌发展为浸润癌，较缓慢
巴氏五级分类法(1954)历史功勋不可磨灭
TBS分级法现已取代巴氏分类法，描述性分类
LG-SIL低度鳞状上皮内瘤变CIN I HPV感染相关病
HG-SIL高度鳞状皮内瘤变，包括CINⅡ和Ⅲ
使CIN分级更接近临床，对治疗有指导意义
假阴性率高达20%，细胞数量较少，染色与读片经验
液基细胞学(TBS)
计算机读片(CCT TCT)
荧光法
光谱法
染色法
HG-SIL均应接受阴道镜检查
观察图象颜色，表面构形及血管结构，碘试验
初步诊断宫颈病变并确定活检部位
白色上皮
宫颈原位癌三联症点状血管
镶嵌
不规则镶嵌
宫颈癌乳突状点状血管
异形血管
镜下多点活检与锥切的符合率为80%
O期原位癌,CIN Ⅲ
I期局限于宫颈
Ia 早期浸润
Ib1直经<4cm
Ib2 直径>4cm
Ⅱ期宫旁浸润
Ⅱb1未超过宫颈至盆壁之中线
Ⅱb2>中线未达盆壁
一定是在治疗前，不能改变
根据盆腔检查确定
主骶韧带-Ⅱb
穹窿-Ⅱa
淋巴不影响分期
与卵巢癌，内膜癌有区别
术后病理不能改变分期
分期应由2位有经验医生检查确定
分期之前，病理确诊
分期指原发部位，非继发
一旦分期，不能因化，放疗改变
Ia1,3mm,Ia2 5mm,宽7mm，问题是为什么不采用手术分期？
宫颈癌属局部病变
Ia 镜下病理分期，简单
Ib 盆腔检查：局限宫颈
病灶大小
阴道情况
宫颈旁韧带
临床分期不准确
阴道检查可确定盆腔内扩散
宫颈癌淋巴转移不纳入分期
I 12-17%
Ⅱ12-27%
Ⅲ 25-27%
手术合并症
肺、血管损伤、肠损伤、手术死亡仅用于适合手术病人，受局限，术后病率高。
主韧带、闭孔、髂内
能确定的前哨淋巴结 76%
淋巴不同检查的比阳性率
C T 25-67%
MRI 86%
淋巴造影22-79%
B 超80%
PET 82-91%
简单
低 危 险
广泛应用
分期与生存有关
选放、化疗，影像诊断
炎症宫旁增厚有弹性 光滑 无结节感
浸润宫旁增厚无弹性 质硬 结节感
生活水平上升，性观念变化
鳞癌下降，腺癌上升
对放疗敏感，放射不敏感
不一定手术，手术更佳
治疗后生活质量
保留卵巢和阴道功能尤为突出
<35岁中年患者内分泌功能，性生活，家庭生活，社会生活
手术 早期宫颈癌
放射 适于所有期别
化疗 晚期复发癌主要手段
Ia1 局部治疗，全切或次广泛切除
Ia2次广泛切除
Ib1病灶<4cm 广泛A，盆淋巴清扫
子宫广泛切除：Ib2病灶>4cm放化疗联合
新辅助化疗
化疗后作广泛A，清扫淋巴Ⅱa，年轻，化疗后广泛B，淋巴清扫
年轻患者术前首选化疗，如需术后放疗，则需行卵巢移位
临床分期
病变范围
制定个体化疗方案 年龄
合 并 症
对生育要求
局部晚期宫颈癌广义(Ⅱb-Ⅳa)
狭义 肿瘤>4cm
宫颈癌术前或放疗前进行化疗
是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案
术前辅助治疗意义
缩小瘤体，创造手术机会
降低癌细胞活力
消除亚临床病灶，减少复发
提高对放疗疗效
增加手术切除机会/条件
局限于中晚期
Ⅱb 联合治疗后广泛子宫切除术
Ⅲ-Ⅳ联合治疗后，少数可化疗后手术
术前、术中、术后
腔内、体外、后装、三维立体
计算机设计定位、定量放疗、高强度
男性直肠癌，前列腺
女性阴道因素，高强度照射
周围组织低剂量
放射源：铯，钴，中子，质子，深部X线，直线加建器
缩小放射野，减少合并症
镭，半衰期长达300年，防护困难，同位素，易防护
小肠 45GY
乙状 65GY
膀胱 70GY
三维定位
适形放疗
破坏卵巢功能
阴道纤维化，狭窄，影响功能
设备昂贵，需特技人员
放疗后手术时间：4-6周
手术最大优点是保留卵巢和阴道
对年青、中年，首选手术治疗
选用术前新辅助化疗
传统适应症 Ⅰb-Ⅱa,个别Ⅱb
新辅助化疗后，可对Ⅱb-Ⅲb手术
全身情况，年龄，肥胖
术前放化疗考虑
经阴道广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
腹腔镜广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
经腹广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
切除子宫，宫颈，骶主韧带，阴道部分，彻底清除病灶
系统淋巴结清扫
不同期别，按切除宽度分为A、B、C三级
保留卵巢，阴道功能
时间缩短，损伤降低，出血少
放疗为主，早期病例手术
中青年--手术首选，术前化疗，保留功能
<60岁，现可到>70岁
肥胖指数>0.5，按麻醉，技术条件定
早期主张缩小范围筋膜外子宫全切
Ib行A类广泛切除术宫颈广泛切除
Ia，Ib1宫颈广泛切除术，淋巴清扫术
术后一年内1/3怀孕
保留双卵巢或移位，至双髂凹外侧，延长阴道，腹膜，膀胱腹膜，直肠浆膜
Wertfhiem经典手术，1898年(维也那)广泛切除
现发展为经阴道，经腹，腔镜广泛切除术
宫颈广泛切除术即宫颈内口以下切除，阴道与宫体吻合
次广泛：全子宫，骶主韧带，阴道1cm
包括卵巢，淋巴清扫(内膜癌)
不包括卵巢，淋巴清扫(宫颈早期癌)
A级骶主韧带，阴道2cm
不包括输卵管，卵巢。
B级骶主韧带，阴道3cm
C级骶主韧带 3cm，阴道3-5cm
不论经腹，阴道，腔镜手术，范围相同
前哨淋巴结，闭孔，主韧带，检测后，确定是否淋巴清扫
如淋巴(髂总)，冰冻阳性，再探查腹主动脉旁，如阳性则停止手术
范围：盆腔淋巴、髂内、外、闭孔、腹股沟深
淋巴清扫
过去从髂总向下依次结扎
现在仅对髂总淋巴群上端电切
髂外内闭孔(深，浅) 腹股深沟烧灼
切除足够的韧带和阴道
钝性分离子宫，阴道直肠窝
分离直肠侧窝 输尿管内侧，骶外侧
分离膀胱侧窝输尿管外侧，钳夹主韧带
锐性加钝性寻找疏松结缔组织间隙，避免损伤静脉
输尿管隧道分离输尿管周围薄层疏松组织，顶部剪开
牵引主韧带断端于输尿管外侧膀胱角交界处剪开膀胱宫颈韧带
延长阴道，膀胱腹膜，直肠粘膜缝在阴道壁上闭合
卵巢移位至结肠旁沟
阴道断端电灼止血，放引流，盆底腹膜可不缝
盆腔腹膜后，髂动脉分叉处，备管淋巴化疗
全身新辅助化疗，局部灌注(介入)
优点：各期适用
手术时间：停化疗后2-3周
鳞癌化疗
BLPDDP50mg/m2iV d1
BLM15mg iV d13周后重复X2
IFO 1mg/m2iV d1-5
PVBDDP 50mg/m2 iV d1
BLM 20mgiV d1-3 3周重复
VCR 1mg/m2iV d1
PAMDDP 60mgiV d1
MTX 30mgiV d23周重复
ADM 50mgiV d3
腺癌化疗
PMDDP 50mg/m2 iV d1,22
6周重复
MMC 10mg/m2 iV d1
5-FU1500mgiVd1
FIP IFO 38mg/m2iVd2 6周重复
DDP 90mgiVd3
药物：5-FU，MTX噻替派
5-FU500mg/每侧管推注/隔日
3-5次/疗程
总疗程：3个
CR癌肿完全消失
PR癌肿缩小<50% 宫旁明显变软
SD癌肿缩小<50%，宫旁无明显变化
体重增加50%
缩小体积，减少复发
Ib以上首选化疗后手术
Ia期缩小范围，次广泛，筋膜内子宫切除
IbA类广泛或宫颈广泛切除
卵巢移位，冷冻取卵
移位难以避免受损，术后主张化疗，不作放疗
损伤，难以避免，肠管
出血，分离主骶韧带，淋巴清扫损伤神经
术后需注意问题
尿管保留，2周，付交感N损伤麻痹
良好的引流
预防感染
营养支持
切除阴道>3cm应作延长术
关于骶神经损伤，适度切除
持续开放尿管管理，10-14d
鼓励早期治疗
术后淋巴阳性主张化疗
新辅助化疗扩大了手术范围Ⅱ-Ⅲ期，不增加手术危险性，生存率上升。
提高手术操作技巧，规范治疗方案
放疗只能外照射
变异和粘连，避免术中损伤
关于子宫大部切除，要确定宫颈是正常的
预后差，充血，内分泌上升，肿瘤易浸润，转移
妊娠期出血阴道检查必要性
终止妊娠采用药流或剖宫产，再根据期别进行手术及化、放疗
Ia 随诊严密
Ib2再次手术，盆腔淋清扫
化疗或放疗
腺癌放射不敏感，大剂量化疗后--手术
术后复发，化放疗
放疗后复发，化疗
中心性复发
年轻，健康良好
盲肠--膀胱，兰尾--尿道
腹膜，大网膜，覆盖创面
乙状结肠--假肛门
盆腔淋巴是全力免疫系统组成部分
建立淋巴化疗，不清扫
早期癌80%无转移，保护免疫力功能淋巴化疗可考虑，年青，中青年，放射后病情稳定HRT......（后略) ......
辛晓燕
宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤，在我国为妇癌第一位，2000年WHO报道。世界新发病50万，其中40万在发展中国家(80%)，中国新发病例占世界30%。
宫颈癌发病与防治是我国研究最广泛疾病之一，发生率以明显下降，发病区域在世界各国，地区差别很大，其中3/4在发展中国家。
拉丁美洲，非洲，印度高发，以色列犹太人发病率最低。
我国新发病例13万/年，高于美国10倍
中国高发区：山西，江西，陕西
发病呈年轻化趋势：60S53岁90S 42岁
放射加手术治疗广泛应用效果好
治疗与预防已取得巨大进展
湖北五峰1073/10万
陕西略阳1036/10万
江西靖安1021/10万
北京地区25/10万
上海地区38/10万
过早性行为，多性伴侣，性紊乱
HPV感染>90%协同HPV
精液物质刺激(精胺、亚精胺)
阴道厌氧菌代谢产物(正丁酸)
出现爱滋病高峰
HPV16，18 为重要诱导因素
癌前病变：CIN Ⅰ-Ⅲ
原 位 癌：上皮内瘤变Ⅲ
早期浸润癌：临床前癌、微癌
浸 润 癌：临床癌
60S 鳞Ca 90%腺Ca 5-8% 混合癌2%
90S 鳞Ca 75%腺Ca 20%混合癌5%
沿韧带，组织间隙至盆壁
淋巴转移不作为分期标准
但与预后有关
长期局限于盆腔，膀胱，直肠极少受到深层侵害，盆
腔外远处转移甚少。
CIN消退持续存在癌变
CIN Ⅰ60%退化，10%进展 30%持续 1%浸润
CIN Ⅱ40%退化，20%进展 40%持续 5%浸润
CIN Ⅲ 33%退化，进展为浸润癌 >12%
原位癌发展为浸润癌，较缓慢
巴氏五级分类法(1954)历史功勋不可磨灭
TBS分级法现已取代巴氏分类法，描述性分类
LG-SIL低度鳞状上皮内瘤变CIN I HPV感染相关病
HG-SIL高度鳞状皮内瘤变，包括CINⅡ和Ⅲ
使CIN分级更接近临床，对治疗有指导意义
假阴性率高达20%，细胞数量较少，染色与读片经验
液基细胞学(TBS)
计算机读片(CCT TCT)
荧光法
光谱法
染色法
HG-SIL均应接受阴道镜检查
观察图象颜色，表面构形及血管结构，碘试验
初步诊断宫颈病变并确定活检部位
白色上皮
宫颈原位癌三联症点状血管
镶嵌
不规则镶嵌
宫颈癌乳突状点状血管
异形血管
镜下多点活检与锥切的符合率为80%
O期原位癌,CIN Ⅲ
I期局限于宫颈
Ia 早期浸润
Ib1直经<4cm
Ib2 直径>4cm
Ⅱ期宫旁浸润
Ⅱb1未超过宫颈至盆壁之中线
Ⅱb2>中线未达盆壁
一定是在治疗前，不能改变
根据盆腔检查确定
主骶韧带-Ⅱb
穹窿-Ⅱa
淋巴不影响分期
与卵巢癌，内膜癌有区别
术后病理不能改变分期
分期应由2位有经验医生检查确定
分期之前，病理确诊
分期指原发部位，非继发
一旦分期，不能因化，放疗改变
Ia1,3mm,Ia2 5mm,宽7mm，问题是为什么不采用手术分期？
宫颈癌属局部病变
Ia 镜下病理分期，简单
Ib 盆腔检查：局限宫颈
病灶大小
阴道情况
宫颈旁韧带
临床分期不准确
阴道检查可确定盆腔内扩散
宫颈癌淋巴转移不纳入分期
I 12-17%
Ⅱ12-27%
Ⅲ 25-27%
手术合并症
肺、血管损伤、肠损伤、手术死亡仅用于适合手术病人，受局限，术后病率高。
主韧带、闭孔、髂内
能确定的前哨淋巴结 76%
淋巴不同检查的比阳性率
C T 25-67%
MRI 86%
淋巴造影22-79%
B 超80%
PET 82-91%
简单
低 危 险
广泛应用
分期与生存有关
选放、化疗，影像诊断
炎症宫旁增厚有弹性 光滑 无结节感
浸润宫旁增厚无弹性 质硬 结节感
生活水平上升，性观念变化
鳞癌下降，腺癌上升
对放疗敏感，放射不敏感
不一定手术，手术更佳
治疗后生活质量
保留卵巢和阴道功能尤为突出
<35岁中年患者内分泌功能，性生活，家庭生活，社会生活
手术 早期宫颈癌
放射 适于所有期别
化疗 晚期复发癌主要手段
Ia1 局部治疗，全切或次广泛切除
Ia2次广泛切除
Ib1病灶<4cm 广泛A，盆淋巴清扫
子宫广泛切除：Ib2病灶>4cm放化疗联合
新辅助化疗
化疗后作广泛A，清扫淋巴Ⅱa，年轻，化疗后广泛B，淋巴清扫
年轻患者术前首选化疗，如需术后放疗，则需行卵巢移位
临床分期
病变范围
制定个体化疗方案 年龄
合 并 症
对生育要求
局部晚期宫颈癌广义(Ⅱb-Ⅳa)
狭义 肿瘤>4cm
宫颈癌术前或放疗前进行化疗
是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案
术前辅助治疗意义
缩小瘤体，创造手术机会
降低癌细胞活力
消除亚临床病灶，减少复发
提高对放疗疗效
增加手术切除机会/条件
局限于中晚期
Ⅱb 联合治疗后广泛子宫切除术
Ⅲ-Ⅳ联合治疗后，少数可化疗后手术
术前、术中、术后
腔内、体外、后装、三维立体
计算机设计定位、定量放疗、高强度
男性直肠癌，前列腺
女性阴道因素，高强度照射
周围组织低剂量
放射源：铯，钴，中子，质子，深部X线，直线加建器
缩小放射野，减少合并症
镭，半衰期长达300年，防护困难，同位素，易防护
小肠 45GY
乙状 65GY
膀胱 70GY
三维定位
适形放疗
破坏卵巢功能
阴道纤维化，狭窄，影响功能
设备昂贵，需特技人员
放疗后手术时间：4-6周
手术最大优点是保留卵巢和阴道
对年青、中年，首选手术治疗
选用术前新辅助化疗
传统适应症 Ⅰb-Ⅱa,个别Ⅱb
新辅助化疗后，可对Ⅱb-Ⅲb手术
全身情况，年龄，肥胖
术前放化疗考虑
经阴道广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
腹腔镜广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
经腹广泛子宫切除术盆腹腔淋巴清扫
切除子宫，宫颈，骶主韧带，阴道部分，彻底清除病灶
系统淋巴结清扫
不同期别，按切除宽度分为A、B、C三级
保留卵巢，阴道功能
时间缩短，损伤降低，出血少
放疗为主，早期病例手术
中青年--手术首选，术前化疗，保留功能
<60岁，现可到>70岁
肥胖指数>0.5，按麻醉，技术条件定
早期主张缩小范围筋膜外子宫全切
Ib行A类广泛切除术宫颈广泛切除
Ia，Ib1宫颈广泛切除术，淋巴清扫术
术后一年内1/3怀孕
保留双卵巢或移位，至双髂凹外侧，延长阴道，腹膜，膀胱腹膜，直肠浆膜
Wertfhiem经典手术，1898年(维也那)广泛切除
现发展为经阴道，经腹，腔镜广泛切除术
宫颈广泛切除术即宫颈内口以下切除，阴道与宫体吻合
次广泛：全子宫，骶主韧带，阴道1cm
包括卵巢，淋巴清扫(内膜癌)
不包括卵巢，淋巴清扫(宫颈早期癌)
A级骶主韧带，阴道2cm
不包括输卵管，卵巢。
B级骶主韧带，阴道3cm
C级骶主韧带 3cm，阴道3-5cm
不论经腹，阴道，腔镜手术，范围相同
前哨淋巴结，闭孔，主韧带，检测后，确定是否淋巴清扫
如淋巴(髂总)，冰冻阳性，再探查腹主动脉旁，如阳性则停止手术
范围：盆腔淋巴、髂内、外、闭孔、腹股沟深
淋巴清扫
过去从髂总向下依次结扎
现在仅对髂总淋巴群上端电切
髂外内闭孔(深，浅) 腹股深沟烧灼
切除足够的韧带和阴道
钝性分离子宫，阴道直肠窝
分离直肠侧窝 输尿管内侧，骶外侧
分离膀胱侧窝输尿管外侧，钳夹主韧带
锐性加钝性寻找疏松结缔组织间隙，避免损伤静脉
输尿管隧道分离输尿管周围薄层疏松组织，顶部剪开
牵引主韧带断端于输尿管外侧膀胱角交界处剪开膀胱宫颈韧带
延长阴道，膀胱腹膜，直肠粘膜缝在阴道壁上闭合
卵巢移位至结肠旁沟
阴道断端电灼止血，放引流，盆底腹膜可不缝
盆腔腹膜后，髂动脉分叉处，备管淋巴化疗
全身新辅助化疗，局部灌注(介入)
优点：各期适用
手术时间：停化疗后2-3周
鳞癌化疗
BLPDDP50mg/m2iV d1
BLM15mg iV d13周后重复X2
IFO 1mg/m2iV d1-5
PVBDDP 50mg/m2 iV d1
BLM 20mgiV d1-3 3周重复
VCR 1mg/m2iV d1
PAMDDP 60mgiV d1
MTX 30mgiV d23周重复
ADM 50mgiV d3
腺癌化疗
PMDDP 50mg/m2 iV d1,22
6周重复
MMC 10mg/m2 iV d1
5-FU1500mgiVd1
FIP IFO 38mg/m2iVd2 6周重复
DDP 90mgiVd3
药物：5-FU，MTX噻替派
5-FU500mg/每侧管推注/隔日
3-5次/疗程
总疗程：3个
CR癌肿完全消失
PR癌肿缩小<50% 宫旁明显变软
SD癌肿缩小<50%，宫旁无明显变化
体重增加50%
缩小体积，减少复发
Ib以上首选化疗后手术
Ia期缩小范围，次广泛，筋膜内子宫切除
IbA类广泛或宫颈广泛切除
卵巢移位，冷冻取卵
移位难以避免受损，术后主张化疗，不作放疗
损伤，难以避免，肠管
出血，分离主骶韧带，淋巴清扫损伤神经
术后需注意问题
尿管保留，2周，付交感N损伤麻痹
良好的引流
预防感染
营养支持
切除阴道>3cm应作延长术
关于骶神经损伤，适度切除
持续开放尿管管理，10-14d
鼓励早期治疗
术后淋巴阳性主张化疗
新辅助化疗扩大了手术范围Ⅱ-Ⅲ期，不增加手术危险性，生存率上升。
提高手术操作技巧，规范治疗方案
放疗只能外照射
变异和粘连，避免术中损伤
关于子宫大部切除，要确定宫颈是正常的
预后差，充血，内分泌上升，肿瘤易浸润，转移
妊娠期出血阴道检查必要性
终止妊娠采用药流或剖宫产，再根据期别进行手术及化、放疗
Ia 随诊严密
Ib2再次手术，盆腔淋清扫
化疗或放疗
腺癌放射不敏感，大剂量化疗后--手术
术后复发，化放疗
放疗后复发，化疗
中心性复发
年轻，健康良好
盲肠--膀胱，兰尾--尿道
腹膜，大网膜，覆盖创面
乙状结肠--假肛门
盆腔淋巴是全力免疫系统组成部分
建立淋巴化疗，不清扫
早期癌80%无转移，保护免疫力功能淋巴化疗可考虑，年青，中青年，放射后病情稳定HRT......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
相关资料2：
- 2008年主管护师相关知识模拟试卷(二).exe
- 利尿药物在静脉肾盂造影检查中的应用探讨.pdf
- 心肌梗塞.ppt
- 血气分析的临床应用.ppt
- 中西医结合治疗卵巢早衰40例观察.CAJ
- 7-8_第八十七章_手术室用电安全.pdf
- 血尿的诊断与鉴别诊断.ppt
- 临床执业医师考试内科学题库(泌尿系统)----泌尿系感染.exe
- 尿路梗阻磁共振水成像技术与IVU及CT检查对照研究.pdf
- 血脂异常的危害和防治.ppt
- 充血性心力衰竭的急诊治疗.ppt
- 尿路结石化学成份定性分析英文.pdf
- 明明白白心电图.pdf
- Comparative results of kidney transplantations from living donors.pdf
- 《疮疡经验录》.pdf