勃起功能障碍的评估和诊疗.ppt
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参见附件(72KB)。
勃起功能障碍的评估和诊疗程序
1、流行病学及发病率
* MMAS(Massachusertts Male Aging Study)进行以社区为基础的研究表明，在年龄为40-70岁之间的患者，52%的接受调查者报告有不同程度的ED，其中10%为完全性的ED，25%为中等程度的ED，17%有轻度的ED。
*在患有某些疾病的男人中ED的发生率较高，据MMAS报告与勃起功能相关的疾病有糖尿病、心脏病、高血压和HDL水平下降。糖尿病和心血管疾病所用药物也是危险因素，此外，ED在前列腺癌手术或进行放疗者，有下段脊髓损伤的男性中发病率也较高，同ED发生相关的社会心理因素为抑郁和易怒，NHSLS发现在贫穷和中等富裕的人口中以及经受失业或其它压力的男性中，ED发生率较高。
ED的危险因素:
* 糖尿病
* 高血压
* 高血脂
* 性腺功能减退
* 吸烟
* 抑郁或压力
* 饮酒和毒品
* 盆腔和脊柱损伤或手术
* 冠状动脉或外周血管病
* Peyyonie's病
阴茎的解剖
* 海绵体阴茎由三个可勃起的圆柱体组成____一对阴茎海绵体和一个尿道海绵体
* 二个阴茎海绵体紧靠在一起，并且有3/4的长度在中间结合在一起，在根部分开，附着在坐骨耻骨支处，他们在耻骨弓处会合，形成阴茎的悬垂部，二阴茎海绵体的中间表面融合在一起形成一个不完全的隔膜，这使得血可自由的从一侧到另一侧。
ED的病因分类
* 心理源性
* 糖尿病
* 动脉粥样病变
* 内分泌性疾病
* 药物相关性ED
* 神经源性
* 盆腔手术
* 损伤/解剖结构异常
* 特异的器质性ED
阴茎的血液供应
* 阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出了阴茎动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉(阴茎深动脉)、阴茎背动脉和尿道-球动脉(bulbo-urethral arteries)
* (收缩期峰值流速即psv低于25cm/s；高于30cm/s；或者介于二者之间。舒张末期流速大于5 cm/s；充分勃起RI<1提示静脉漏)
第一步：ED的确诊
步骤：ED的确诊
措施 ：性生活史、疾病史和社会心理史、体格检查、 实验室检查
勃起功能指数"在过去的6个月中"
1、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？
2、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗 ？
3、当阴茎已经进入阴道后，在性交的过程中，你总可以维持勃起状态吗？
4、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大？
5、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗？
无性交意念(0) 几乎从没有/从没有(1)很少几次(2)
有时(3) 大多数时候(4) 几乎总是/总是 (5)
医生可就下面较为关键的问题提问：
* 1、你的问题严重程度如何？
* 2、什么原因导致这个问题？
* 3、这个问题已经存在多长时间了？
诊断ED时
牢记三个基本原则
* 1、疾病的持续时间和严重程度足以要医疗行为干预吗？
* 2、ED是主诉吗？或与其他性功能障碍关联吗？如早泄或性欲低下。
* 3、ED是继发于用药吗？或继发于激素紊难、神经血管病变(如糖尿病)或人际关系/心理疾患
性生活史
?勃起功能障碍(发生、持续的时间、严重性性生活、夜间/晨间勃起、手淫勃起状况)
? 性欲的改变、射精、高潮的改变
? 阴茎感觉的变化、疼痛
?性伙伴的性功能(唤醒、高潮、性欲、疼痛./阴道痉挛)
性生活史应包括过去和当前患者勃起能力和其他性生活方面的情况，疾病史
? 慢性病(糖尿病、贫血、肾功衰)
? 药物/兴奋剂应用(抗高血压、抗抑郁药以及酒精、可卡因)
? 血管动脉粥样硬化危险因素(高胆固醇血症、高血压、糖尿病、家族史)
? 盆腔/会阴部/阴茎外伤史(如骑跨伤)
? 外科手术史(如：根治性前列腺切除、血管搭桥手术、椎板切除术)
? 神经系疾病(脊髓损伤、多发性硬化、腰骶椎间盘病变)
? 内分泌疾病(如；性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺疾病)
? 精神疾病(抑郁症、焦虑症)
? 性传播疾病
社会心理评估
?目前心理状态
?自尊心和应变能力的改变
?与过去和目前性伴侣的关系
* 社会角色和本质工作的完成
* 性伤害
体格检查
? 一般情况、第二性征
? 心血管系统(包括外周脉搏、血管阻塞、动脉瘤)
? 神经系统(阴茎感觉和球海绵体肌反射)
? 泌尿生殖系统(阴茎；包皮环切、畸形、斑块、包茎、尿道下裂
睾丸：大小、质地
直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查)
实验室检查
? 睾酮(总的、游离的、有活性的)
? 泌乳素
?血清化学物质测定(如血糖)、全血细胞计数(CBC)、血脂检查(过去12个月未检查)
?TSH(选择性病例)
?PSA(遵照AUA或AFP制定规则进行)
第二阶段：病人/性伴侣评估和教育
对病人进行教育的主题和问题：
?男性和女性性反应的解剖和生理
? ED的病因、危险因素和生活方式的影响
? 分析初步的评估和实验室检查结果
? 评估与纠正患者/性伴侣的期望
? 分析治疗的过程和治疗的选择
?在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他们交流
ED的特殊检查
(使用频率和费用-效益评估)
* ICI后海绵体动脉PSV<30cm/s，海绵体动脉直径增加小于60%及其ACC(加速度)<400cm/s2，通常提示动脉性ED；当双侧海绵体动脉PSV存在明显差异(差别大于10cm/s)往往表明单侧性动脉疾病。在阴茎动脉功能正常的情况下，ICI后海绵体动脉EDV持续高于5cm/s，其TAV(时间平均速度)<5cm/s，充分勃起时RI<1及阴茎背深静脉持续存在则提示异常静脉漏存在，ICI后舒张期血流信号翻转通常为阴茎静脉功能正常的有效提示。
第三阶段 纠正可逆性病因
* 纠正可逆性病因
改变、终止用药(处方药或非处方药的使用：抗高血压药、抗抑郁药)
特定的内分泌情况(性腺功能减退、高泌乳素血症)
? 盆腔损伤或解剖异常(钝性损伤)
生活方式和社会心理因素(吸烟、关系紧张)
根据国际通用标准：RigiScan记录阴茎头部和根部硬度大于70%持续时间超过10min应视为NPT正常。
NEVA主要用来测量阴茎长度、阴茎粗细以及相对血流变量，测定阴茎勃起过程中阴茎容积的变化。如果有两个变量同时发生变化即可以判断阴茎勃起，如果变化容积大于201%，持续时间15min以上即可以判定为一次完全阴茎勃起现象。如果容积变化小于130%并持续时间少于3min，则此变化可能与体位有关。
关于补充雄激素注意几点
* 剂量80mg bid口服，与脂类食物同服。
* 注意前列腺情况以及PSA检测
* 随访时注意血脂、血压等。
* 诊断PADAM为根据症状、年龄等进行治疗性诊断。疗程为1~3月。
通常与ED相关的药物
?抗高血压药物(噻嗪类利尿剂、(受体阻滞剂、Ca2+通道阻滞剂、ACE抑制剂)
?抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺吸收抑制剂)
?抗心律失常药(地高辛)
?H2受体阻滞剂(西咪替丁)
?兴奋剂(酒精、大麻、可卡因)
第四阶段：一线治疗
* 口服致勃起药 (万艾可、酚妥拉明)
* 负压吸引
* 夫妇/性治疗(性治疗主要采用认识(行为治疗)
* 口服万艾可注意事项：
1、同房前半小时到1小时服用
2、服用后要有性刺激
3、最好空腹服用，不宜饮酒。
第五步：二线治疗
*海绵体自我注射
* 尿道内使用前列地尔
第六阶段：三线治疗
* 三线治疗包括外科植入可膨胀或质地中等的假体。
勃起功能障碍的评估和诊疗程序
1、流行病学及发病率
* MMAS(Massachusertts Male Aging Study)进行以社区为基础的研究表明，在年龄为40-70岁之间的患者，52%的接受调查者报告有不同程度的ED，其中10%为完全性的ED，25%为中等程度的ED，17%有轻度的ED。
*在患有某些疾病的男人中ED的发生率较高，据MMAS报告与勃起功能相关的疾病有糖尿病、心脏病、高血压和HDL水平下降。糖尿病和心血管疾病所用药物也是危险因素，此外，ED在前列腺癌手术或进行放疗者，有下段脊髓损伤的男性中发病率也较高，同ED发生相关的社会心理因素为抑郁和易怒，NHSLS发现在贫穷和中等富裕的人口中以及经受失业或其它压力的男性中，ED发生率较高。
ED的危险因素:
* 糖尿病
* 高血压
* 高血脂
* 性腺功能减退
* 吸烟
* 抑郁或压力
* 饮酒和毒品
* 盆腔和脊柱损伤或手术
* 冠状动脉或外周血管病
* Peyyonie's病
阴茎的解剖
* 海绵体阴茎由三个可勃起的圆柱体组成____一对阴茎海绵体和一个尿道海绵体
* 二个阴茎海绵体紧靠在一起，并且有3/4的长度在中间结合在一起，在根部分开，附着在坐骨耻骨支处，他们在耻骨弓处会合，形成阴茎的悬垂部，二阴茎海绵体的中间表面融合在一起形成一个不完全的隔膜，这使得血可自由的从一侧到另一侧。
ED的病因分类
* 心理源性
* 糖尿病
* 动脉粥样病变
* 内分泌性疾病
* 药物相关性ED
* 神经源性
* 盆腔手术
* 损伤/解剖结构异常
* 特异的器质性ED
阴茎的血液供应
* 阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出了阴茎动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体动脉(阴茎深动脉)、阴茎背动脉和尿道-球动脉(bulbo-urethral arteries)
* (收缩期峰值流速即psv低于25cm/s；高于30cm/s；或者介于二者之间。舒张末期流速大于5 cm/s；充分勃起RI<1提示静脉漏)
第一步：ED的确诊
步骤：ED的确诊
措施 ：性生活史、疾病史和社会心理史、体格检查、 实验室检查
勃起功能指数"在过去的6个月中"
1、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？
2、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗 ？
3、当阴茎已经进入阴道后，在性交的过程中，你总可以维持勃起状态吗？
4、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大？
5、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗？
无性交意念(0) 几乎从没有/从没有(1)很少几次(2)
有时(3) 大多数时候(4) 几乎总是/总是 (5)
医生可就下面较为关键的问题提问：
* 1、你的问题严重程度如何？
* 2、什么原因导致这个问题？
* 3、这个问题已经存在多长时间了？
诊断ED时
牢记三个基本原则
* 1、疾病的持续时间和严重程度足以要医疗行为干预吗？
* 2、ED是主诉吗？或与其他性功能障碍关联吗？如早泄或性欲低下。
* 3、ED是继发于用药吗？或继发于激素紊难、神经血管病变(如糖尿病)或人际关系/心理疾患
性生活史
?勃起功能障碍(发生、持续的时间、严重性性生活、夜间/晨间勃起、手淫勃起状况)
? 性欲的改变、射精、高潮的改变
? 阴茎感觉的变化、疼痛
?性伙伴的性功能(唤醒、高潮、性欲、疼痛./阴道痉挛)
性生活史应包括过去和当前患者勃起能力和其他性生活方面的情况，疾病史
? 慢性病(糖尿病、贫血、肾功衰)
? 药物/兴奋剂应用(抗高血压、抗抑郁药以及酒精、可卡因)
? 血管动脉粥样硬化危险因素(高胆固醇血症、高血压、糖尿病、家族史)
? 盆腔/会阴部/阴茎外伤史(如骑跨伤)
? 外科手术史(如：根治性前列腺切除、血管搭桥手术、椎板切除术)
? 神经系疾病(脊髓损伤、多发性硬化、腰骶椎间盘病变)
? 内分泌疾病(如；性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺疾病)
? 精神疾病(抑郁症、焦虑症)
? 性传播疾病
社会心理评估
?目前心理状态
?自尊心和应变能力的改变
?与过去和目前性伴侣的关系
* 社会角色和本质工作的完成
* 性伤害
体格检查
? 一般情况、第二性征
? 心血管系统(包括外周脉搏、血管阻塞、动脉瘤)
? 神经系统(阴茎感觉和球海绵体肌反射)
? 泌尿生殖系统(阴茎；包皮环切、畸形、斑块、包茎、尿道下裂
睾丸：大小、质地
直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查)
实验室检查
? 睾酮(总的、游离的、有活性的)
? 泌乳素
?血清化学物质测定(如血糖)、全血细胞计数(CBC)、血脂检查(过去12个月未检查)
?TSH(选择性病例)
?PSA(遵照AUA或AFP制定规则进行)
第二阶段：病人/性伴侣评估和教育
对病人进行教育的主题和问题：
?男性和女性性反应的解剖和生理
? ED的病因、危险因素和生活方式的影响
? 分析初步的评估和实验室检查结果
? 评估与纠正患者/性伴侣的期望
? 分析治疗的过程和治疗的选择
?在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他们交流
ED的特殊检查
(使用频率和费用-效益评估)
* ICI后海绵体动脉PSV<30cm/s，海绵体动脉直径增加小于60%及其ACC(加速度)<400cm/s2，通常提示动脉性ED；当双侧海绵体动脉PSV存在明显差异(差别大于10cm/s)往往表明单侧性动脉疾病。在阴茎动脉功能正常的情况下，ICI后海绵体动脉EDV持续高于5cm/s，其TAV(时间平均速度)<5cm/s，充分勃起时RI<1及阴茎背深静脉持续存在则提示异常静脉漏存在，ICI后舒张期血流信号翻转通常为阴茎静脉功能正常的有效提示。
第三阶段 纠正可逆性病因
* 纠正可逆性病因
改变、终止用药(处方药或非处方药的使用：抗高血压药、抗抑郁药)
特定的内分泌情况(性腺功能减退、高泌乳素血症)
? 盆腔损伤或解剖异常(钝性损伤)
生活方式和社会心理因素(吸烟、关系紧张)
根据国际通用标准：RigiScan记录阴茎头部和根部硬度大于70%持续时间超过10min应视为NPT正常。
NEVA主要用来测量阴茎长度、阴茎粗细以及相对血流变量，测定阴茎勃起过程中阴茎容积的变化。如果有两个变量同时发生变化即可以判断阴茎勃起，如果变化容积大于201%，持续时间15min以上即可以判定为一次完全阴茎勃起现象。如果容积变化小于130%并持续时间少于3min，则此变化可能与体位有关。
关于补充雄激素注意几点
* 剂量80mg bid口服，与脂类食物同服。
* 注意前列腺情况以及PSA检测
* 随访时注意血脂、血压等。
* 诊断PADAM为根据症状、年龄等进行治疗性诊断。疗程为1~3月。
通常与ED相关的药物
?抗高血压药物(噻嗪类利尿剂、(受体阻滞剂、Ca2+通道阻滞剂、ACE抑制剂)
?抗抑郁药(三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺吸收抑制剂)
?抗心律失常药(地高辛)
?H2受体阻滞剂(西咪替丁)
?兴奋剂(酒精、大麻、可卡因)
第四阶段：一线治疗
* 口服致勃起药 (万艾可、酚妥拉明)
* 负压吸引
* 夫妇/性治疗(性治疗主要采用认识(行为治疗)
* 口服万艾可注意事项：
1、同房前半小时到1小时服用
2、服用后要有性刺激
3、最好空腹服用，不宜饮酒。
第五步：二线治疗
*海绵体自我注射
* 尿道内使用前列地尔
第六阶段：三线治疗
* 三线治疗包括外科植入可膨胀或质地中等的假体。
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