发热诊断思路.ppt
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参见附件(2037KB)。
发热待查的诊断思路和合理治疗
什么是发热待查？
* 较长时间的发热病人？
* 门诊治疗无效的发热病人？
* 常规抗生素治疗无效的发热病人？
* 需住院治疗的不明原因发热病人？
经典发热待查的定义
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。
国外对特殊人群FUO的定义
* HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
* 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
* 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。
* 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
* 儿童FUO的诊断标准仍不统一。
发热机制
* 调定点理论
* 有致热原性发热
* 内源性致热源、外源性致热源
* 无致热原性发热
* 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱
* 对躯体的影响
FUO病因构成
详细采集病史的重要性
体格检查常是诊断的关键
* 应全面而细致-甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏
* 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
实验室检查的作用
* 实验室检查在诊断中具有重要意义
* 必要时应反复送检以提高阳性率
* 新技术、新设备的出现和应用
* 重视创伤性检查的价值
* 既要重视又不盲从，应结合临床分析判断
发热待查常见病因分析
一、感染性疾病
* 结核病
* 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。
* 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。
* 发热可能是最初唯一的临床表现
* 正确评价结核菌素试验
一、感染性疾病
* 伤寒和副伤寒：
* 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。
* 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见
* 肥达反应的诊断价值
* 感染性心内膜炎
* IE的临床特点发生了很大的变化
* 欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。
一、感染性疾病
* 败血症
* 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。
* 腹腔内感染或其他部位脓肿
* 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿
* 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。
一、感染性疾病
* 胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。
* 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。
* 艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。
* 其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等
二、肿瘤
* 淋巴瘤
* 以发热为主要症状或首发症状者占16%～30%
* 周期热最具特征，Pel-Ebstein型热
* 病程较长，最长可达3～4年
* 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。
二、肿瘤
* 恶性组织细胞病
* 白血病
* 肝肿瘤和其他实体性肿瘤
三、结缔组织疾病
* 系统性红斑狼疮--> 90%以上的病例可出现发热--> 部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。--> 80%～95%以上的SLE病例抗核抗体试验阳性--> 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体
三、结缔组织疾病
* 类风湿关节炎：约占FUO病因中6%
* 药物热
* 亚急性甲状腺炎
* 混合性结缔组织病(MCTD)
四、其他
* 肉芽肿性疾病--引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。
* 伪装热
* 家族性地中海热(FMF)及周期热
糖皮质激素的运用
* 发热病人中滥用激素的现象日益严重
* 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现--延误诊断
* 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症--延误必要的治疗
抗菌药物的使用
* 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费
* 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降
* 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见
退热剂的应用
* 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断
* 可高热所致的病理反应和损害
* 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。
* 物理降温也可作为紧急降温措施
关于诊断性治疗
* 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断
* 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物
* 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物
* 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎
发热待查的诊断思路和合理治疗
什么是发热待查？
* 较长时间的发热病人？
* 门诊治疗无效的发热病人？
* 常规抗生素治疗无效的发热病人？
* 需住院治疗的不明原因发热病人？
经典发热待查的定义
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。
国外对特殊人群FUO的定义
* HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
* 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
* 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。
* 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
* 儿童FUO的诊断标准仍不统一。
发热机制
* 调定点理论
* 有致热原性发热
* 内源性致热源、外源性致热源
* 无致热原性发热
* 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱
* 对躯体的影响
FUO病因构成
详细采集病史的重要性
体格检查常是诊断的关键
* 应全面而细致-甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏
* 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
实验室检查的作用
* 实验室检查在诊断中具有重要意义
* 必要时应反复送检以提高阳性率
* 新技术、新设备的出现和应用
* 重视创伤性检查的价值
* 既要重视又不盲从，应结合临床分析判断
发热待查常见病因分析
一、感染性疾病
* 结核病
* 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。
* 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。
* 发热可能是最初唯一的临床表现
* 正确评价结核菌素试验
一、感染性疾病
* 伤寒和副伤寒：
* 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。
* 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见
* 肥达反应的诊断价值
* 感染性心内膜炎
* IE的临床特点发生了很大的变化
* 欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。
一、感染性疾病
* 败血症
* 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。
* 腹腔内感染或其他部位脓肿
* 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿
* 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。
一、感染性疾病
* 胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。
* 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。
* 艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。
* 其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等
二、肿瘤
* 淋巴瘤
* 以发热为主要症状或首发症状者占16%～30%
* 周期热最具特征，Pel-Ebstein型热
* 病程较长，最长可达3～4年
* 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。
二、肿瘤
* 恶性组织细胞病
* 白血病
* 肝肿瘤和其他实体性肿瘤
三、结缔组织疾病
* 系统性红斑狼疮--> 90%以上的病例可出现发热--> 部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。--> 80%～95%以上的SLE病例抗核抗体试验阳性--> 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体
三、结缔组织疾病
* 类风湿关节炎：约占FUO病因中6%
* 药物热
* 亚急性甲状腺炎
* 混合性结缔组织病(MCTD)
四、其他
* 肉芽肿性疾病--引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。
* 伪装热
* 家族性地中海热(FMF)及周期热
糖皮质激素的运用
* 发热病人中滥用激素的现象日益严重
* 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现--延误诊断
* 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症--延误必要的治疗
抗菌药物的使用
* 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费
* 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降
* 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见
退热剂的应用
* 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断
* 可高热所致的病理反应和损害
* 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。
* 物理降温也可作为紧急降温措施
关于诊断性治疗
* 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断
* 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物
* 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物
* 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎
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