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经锁骨下动脉、静脉穿刺插管.ppt

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    经锁骨下动脉、静脉穿刺插管术

    相关

    * 以往：在临床上锁骨下静脉穿刺插管术多用于留置中心静脉管

    * 目前：国外则更多应用于血液透析导管置入。

    * 锁骨下动脉较深在，不易穿刺并担心穿刺导致气胸及提心术后拔管难以压迫目血，以往极少当作插管的入路。

    * 通过临床和解剖学研究，证实：在此穿插管是安全可行的，而且在使用5F导管的情况下，拔管后止血并不困难，因为其周围有较强大的肌肉群和韧带包绕，少量出血后即受限制，加上手压锁骨上下区即可有效目血

    相关解剖

    * 从临床介入实用度考虑：多选择锁骨下动脉穿刺插管。

    * 该动脉多直接起源于主动脉弓远侧端，向上行走，发出左侧椎动脉后，沿左锁骨后向外走行于第1肋环外缘并移行于腋动脉。

    * 为方便穿刺插管术应用，可将其分为3段：起始段，以椎动脉分出为止，锁骨后(下)段，于锁骨中外1/3止；锁骨外段，于第1肋环外1cm止。第3段及第2段的远段为穿刺靶点。

    * 后、外段周围有坚实的肌肉及韧带。

    * 后段上方与臂丛神经相邻，后方为胸膜顶。锁骨下静脉是腋静脉的延续，与同外动脉伴行，位于动脉前下方，起于第1肋骨外缘，向内行至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合

    相关图示

    *双倒锁骨下动脉起始及走行左锁骨下动脉插管后，显示二者的关系

    方法

    * 由于锁骨下动脉位置较深，其搏动大部分难以触及，仅在少数消瘦的人可触及到外段搏动因此，穿刺多为盲穿。

    * 销骨下动脉穿刺的进针点多选在锁骨下窝(锁骨外侧头与肱骨头中的凹陷)顶部下方3.0?a4.5cm(2-3横指)处，溜肩者稍偏高，平肩者稍偏低。

    * 用无芯18G穿刺针穿刺，主要优点为省去退针等待回血的麻烦，且一旦刺入胸膜腔即可见气体吸入或呼出，可立即退针以防气胸。

    方法

    * 穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行。

    * 以锁骨中点外1/3处为体表标志，向其内1cm上1.5cm处穿刺，深度约4-5cm。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不成功时，针尖向下移约0.3cm，依次进行，直至穿刺针与身体横断面角度为0度为止。穿刺过程中如患者感左上肢发麻则为刺中臂丛神经，说明穿刺点靠上；如穿入锁骨下静脉，证明穿刺点偏前下；如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。

    方法

    * 如穿刺入胸膜腔，说明穿刺过深及偏下。

    * 透视下将第1肋环外缘的中点作骨性标志，锁骨下动脉常在该点0.5cm上下范围走行。

    * 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有用。

    * 若上述二方法均不能刺中，可经股动脉插管至锁骨下动脉，透视下直接穿刺可获成功

    左锁骨下动脉的骨性标志

    锁骨下动脉难以穿刺成功的主要原因

    * 术者对局部解剖不熟悉

    * 穿刺深度不够是主要原因，一般人锁骨下动脉穿刺点距皮肤垂直距离3cm，较股动脉明显深在，深度不够时，即便对准了动脉亦不能刺入。

    * 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。

    锁骨下静脉穿刺有两种途径

    * 锁骨下入路

    取仰卧位，穿刺侧肩

    部垫高，头转向对侧

    将锁骨平分为3段，其

    内、中段交界点外下1-2

    Cm为进针点，针尖指向

    胸锁关节后上缘，进针

    角度约10-30度，深度约

    2-3cm

    右锁骨下静脉与骨性标志投影关系

    锁骨下静脉穿刺有两种途径

    * 锁骨上入路

    体位同上，进针点

    选取胸锁乳突肌锁

    骨头外侧缘、锁骨

    上1cm处，空刺针

    与矢状面呈45度角

    与冠状面平行或略

    向前倾15度角，向

    胸锁关节穿刺，进

    针深度约1.5-2cm

    锁骨上入路穿入锁骨下静脉

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